董斐斐 王忠凱 林 歡 徐茂錦

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室，上海 200433

癥狀是臨床醫(yī)生接診時獲得的最直接的臨床資料，是反映病情的重要指標(biāo)，是確立診斷的重要依據(jù)[1]。癥狀學(xué)是研究癥狀的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其在診斷中的作用的一門學(xué)科，是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論走向臨床實踐的重要橋梁[2,3]。傳統(tǒng)癥狀學(xué)教學(xué)以課堂理論灌輸為主，學(xué)生對如何從癥狀出發(fā)進(jìn)行診斷和鑒別缺乏感性認(rèn)識，難以將散落的知識點梳理、概括、融會貫通，構(gòu)建出完整的知識體系，導(dǎo)致在分析病例或接診真實患者時仍困難重重。小規(guī)模限制性在線課程（small private online course，SPOC）是信息技術(shù)與傳統(tǒng)教育相融合的產(chǎn)物，將線上視頻教學(xué)和互動反饋等與線下課堂相結(jié)合，充分利用課余時間，體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，加強(qiáng)授課教師和學(xué)生的交流，提升課堂教學(xué)的質(zhì)量和效率[4-6]。筆者在2018 級臨床醫(yī)學(xué)五年制本科的癥狀學(xué)教學(xué)中引入SPOC 教學(xué)法，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步結(jié)合病例分析，旨在訓(xùn)練學(xué)生如何將癥狀學(xué)理論結(jié)合前期其他基礎(chǔ)和臨床課程進(jìn)行病史采集和診斷，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，并通過觀察和評估SPOC 教學(xué)法結(jié)合病例分析在癥狀學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果，探索其在臨床前教育中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海軍軍醫(yī)大學(xué)2018 級臨床醫(yī)學(xué)五年制本科學(xué)生156 名作為研究對象，將其按1∶1 隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各78 名，其中對照組男71 名，女7 名，研究組男70 名，女8 名。

1.2 研究方法

兩組學(xué)生均使用人民衛(wèi)生出版社出版的《診斷學(xué)》作為教材，教學(xué)大綱、授課學(xué)時與教學(xué)進(jìn)度均一致，由同等資質(zhì)的授課教師進(jìn)行授課，同一授課內(nèi)容由同一教師進(jìn)行講授，所有授課教師授課前均接受統(tǒng)一培訓(xùn)和集體備課，熟練掌握傳統(tǒng)授課方法和SPOC 教學(xué)法，明確教學(xué)目標(biāo)和評價方案。

1.2.1 研究組 采用SPOC 教學(xué)法，將每次課程教學(xué)分為3 個階段：①課前線上自學(xué)：授課教師根據(jù)教學(xué)大綱制作微課視頻，時長控制在10min 以內(nèi)，并根據(jù)本堂課要求掌握的癥狀設(shè)計病例，供線下課堂討論。授課前1 周，授課教師將學(xué)習(xí)目標(biāo)、教學(xué)視頻、病例摘要、課后作業(yè)及必要的拓展材料等上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺，供學(xué)生下載或在線學(xué)習(xí)；學(xué)生根據(jù)授課教師提供的線上資料提前預(yù)習(xí)課程內(nèi)容，準(zhǔn)備病歷討論材料，并標(biāo)記出自學(xué)過程中未能解決、需要線下進(jìn)一步答疑的知識點。②線下大班課教學(xué)：采用翻轉(zhuǎn)課堂的模式，學(xué)生以小組為單位，在授課教師的引導(dǎo)下模擬臨床病例分析，從某一癥狀出發(fā)，有條理地進(jìn)行臨床資料的采集、歸納和分析，做出合理的診斷和鑒別。授課教師及時糾正學(xué)生討論過程中出現(xiàn)的錯誤并給出正確指導(dǎo)，收集并解答學(xué)生自主學(xué)習(xí)中存在的問題，總結(jié)課程重點和難點。③課后鞏固學(xué)習(xí)：由授課教師在微信群內(nèi)布置與授課內(nèi)容相關(guān)的練習(xí)題及小測驗，學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)答題，授課教師可通過微信群組織討論或答疑，學(xué)生可隨時進(jìn)行教學(xué)反饋或提出授課建議。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法，以幻燈片結(jié)合板書進(jìn)行課堂講授為主，學(xué)生提前預(yù)習(xí)，課堂設(shè)計提問互動環(huán)節(jié)，課后布置思考題。

1.3 評價指標(biāo)

包括考試評分和問卷調(diào)查兩部分。課程結(jié)束后，由內(nèi)科學(xué)教研室根據(jù)教學(xué)大綱和授課內(nèi)容統(tǒng)一命題，兩組學(xué)生使用同一份試卷進(jìn)行閉卷考試，考試時間120min，考試內(nèi)容包括癥狀學(xué)基礎(chǔ)理論知識和病例分析，總分100 分，其中基礎(chǔ)理論占70%，包括選擇題、填空題、簡答題，病例分析占30%，得分≥85 分評定為優(yōu)秀，70 分≤良好＜85 分，60 分≤及格＜70 分，＜60 分為不及格，由參與課程的教師集體閱卷，主觀題統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)。課程結(jié)束后研究組學(xué)生填寫調(diào)查問卷，從學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、對重點難點的掌握程度和教學(xué)滿意度等6 個方面對教學(xué)效果進(jìn)行綜合評價，并提出改進(jìn)建議。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的基線資料比較

兩組學(xué)生的性別、年齡、各基礎(chǔ)課成績比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生的基線資料比較

2.2 兩組學(xué)生的考核成績比較

課程結(jié)束后，所有學(xué)生完成考核，無缺考、緩考。研究組學(xué)生的基礎(chǔ)理論、病例分析成績和總成績均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），研究組學(xué)生的優(yōu)秀率顯著高于對照組（P＜0.05），兩組學(xué)生的及格率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.21），見表2。

表2 兩組學(xué)生的考試成績比較

2.3 研究組學(xué)生問卷調(diào)查情況

授課結(jié)束后，研究組學(xué)生填寫調(diào)查問卷，共發(fā)放問卷78 份，收回有效問卷78 份，問卷全部有效。學(xué)生對SPOC 教學(xué)法評價較好，認(rèn)為SPOC 教學(xué)法能夠提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率和自主學(xué)習(xí)能力，有助于更好地掌握重點難點，提升臨床思維能力，見表3。

表3 研究組學(xué)生對教學(xué)的滿意度調(diào)查[n（%）]

3 討論

癥狀學(xué)是連接醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐的橋梁，是醫(yī)學(xué)生走上臨床崗位必須掌握的基本功，要求對內(nèi)外科、物理診斷、實驗室診斷、病理生理等學(xué)科有一定的認(rèn)識基礎(chǔ)，并需要運用正確的臨床思維，把某一癥狀產(chǎn)生的原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)進(jìn)行串聯(lián)分析，做出初步診斷和鑒別診斷，為下一步的輔助檢查及治療找到方向[7]。傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師課堂面授為主，受到時間和空間的制約，教師必須在有限的課堂時間內(nèi)盡可能多地傳遞教學(xué)資源[8]。但是癥狀學(xué)本身的內(nèi)容較為抽象和空洞，學(xué)生在課堂上對疾病的認(rèn)識有限，單純灌輸理論知識會顯得泛泛而談，難以調(diào)動學(xué)生的積極性，容易導(dǎo)致死記硬背，不能靈活運用[9]。學(xué)生被動接受大量碎片化信息，卻沒有學(xué)會用一定的思維方法來分析和綜合疾病的各個方面，難以將課堂知識融會貫通，導(dǎo)致在分析病例或接診真實患者時出現(xiàn)困難。

2012 年后，大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程（massive open online course，MOOC）興起，突破了時間和空間的限制，提供了一種更為便捷和生動的教學(xué)方式[10]。但MOOC 對學(xué)生自覺性和自主學(xué)習(xí)能力的要求較高，且缺乏教學(xué)交互，尤其對臨床前醫(yī)學(xué)課程來講，大部分學(xué)生單純靠網(wǎng)絡(luò)自學(xué)難以形成科學(xué)的臨床思維并用于指導(dǎo)實踐[11,12]。SPOC 教學(xué)法最早于2013年由美國加州大學(xué)伯克利分校的Armando Fox 教授提出并實施，由MOOC 演化而來，是將在線教育和線下課堂相結(jié)合，將MOOC 資源用于小規(guī)模、符合統(tǒng)一準(zhǔn)入條件學(xué)生的混合式教育模式[13]。SPOC 教學(xué)法具備MOOC 信息化教學(xué)的優(yōu)勢，重新分配課堂和課外時間，充分利用課前和課后的時間接收和回顧知識點，同時實現(xiàn)線下翻轉(zhuǎn)課堂，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)活動的主體，整個教學(xué)過程中師生可對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行探討交流和反饋，可彌補(bǔ)MOOC 教學(xué)交互不足的缺點[14-17]。

基于SPOC 的優(yōu)勢和可行性，本研究將其運用于癥狀學(xué)教學(xué)中，并在課堂討論中增加病例分析環(huán)節(jié)，根據(jù)大綱要求掌握的癥狀設(shè)計病例，提供患者一般情況及主要癥狀，引導(dǎo)學(xué)生從癥狀出發(fā)，進(jìn)行臨床資料的采集、歸納和分析，做出診斷和鑒別診斷，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

本研究將SPOC 教學(xué)法結(jié)合病例分析應(yīng)用于癥狀學(xué)的教學(xué)，明顯提高臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生癥狀學(xué)的理論知識和病例分析能力。結(jié)合問卷調(diào)查結(jié)果，認(rèn)為該教學(xué)方法取得成功的原因有以下幾點：①改變了原本單一的授課模式，將線上教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂和臨床病例分析進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。②傳統(tǒng)課堂教學(xué)時間有限，學(xué)生疲于接受大量零散的知識點，缺少將知識點系統(tǒng)整合和靈活運用的機(jī)會，授課教師也沒有多余的時間逐一答疑解惑，導(dǎo)致學(xué)生一知半解，課堂知識吸收不全。SPOC 引入線上教學(xué)，充分利用課余時間，將理論學(xué)習(xí)時間前移至課前，將線下課堂的時間留給對重點、難點的討論，可提高課堂效率。③翻轉(zhuǎn)課堂和病例討論使原本單向的知識灌輸變成課堂互動，課后授課教師還可根據(jù)學(xué)生作業(yè)的完成情況組織答疑，學(xué)生也可通過問卷對教學(xué)效果進(jìn)行反饋，提高學(xué)生的參與度和積極性，增加師生交流，有助于授課教師關(guān)注到更多學(xué)生，體現(xiàn)出比MOOC 和傳統(tǒng)課堂明顯的優(yōu)勢。④傳統(tǒng)授課方法中，授課教師無法及時得到學(xué)生對教學(xué)的反饋，不利于推動教學(xué)方法和教學(xué)模式的進(jìn)步，SPOC 教學(xué)法更為靈活，可通過反饋及時調(diào)整教學(xué)策略，提高教學(xué)質(zhì)量。

SPOC 作為一種新型的教學(xué)模式，也存在制約其自身發(fā)展的因素。一方面，SPOC 對授課教師提出更高的要求，授課教師必須轉(zhuǎn)變教學(xué)思維和理念，重新設(shè)計教學(xué)環(huán)節(jié)，制作新的教案，錄制教學(xué)視頻，課后還要及時和學(xué)生進(jìn)行交流和答疑，這需要投入大量的時間和精力，導(dǎo)致部分授課教師積極性下降，這也是SPOC 沒有得到廣泛運用的主要原因。另一方面，SPOC 教學(xué)模式對學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力提出挑戰(zhàn)，由于長期習(xí)慣于課堂面授教學(xué)，部分學(xué)生可能難以通過課外自主學(xué)習(xí)充分掌握課程的重點和難點，厘清各類橫向和縱向知識點之間的邏輯關(guān)系，導(dǎo)致新的教學(xué)模式流于形式，而實際教學(xué)效果不盡人意；且對自覺性偏低的學(xué)生來說，過長時間的自主學(xué)習(xí)反而容易降低學(xué)習(xí)興趣，影響教學(xué)質(zhì)量。

面對這些問題，授課教師應(yīng)積極總結(jié)和應(yīng)對，累積教學(xué)經(jīng)驗：①課前應(yīng)明確提出課程的教學(xué)目標(biāo)，讓學(xué)生有目的地進(jìn)行自學(xué)；②制作的授課視頻應(yīng)盡可能生動、精煉，可運用多媒體課件、思維導(dǎo)圖、案例及動畫等豐富教學(xué)素材，每個視頻的時間控制在5～10min 為宜，以講解重點、難點為主，盡可能調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性；③精心設(shè)計線下課堂的每個討論環(huán)節(jié)，鼓勵學(xué)生主動提出問題、參與討論，引導(dǎo)學(xué)生逐步深入掌握課程的重點和難點，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生自學(xué)中存在的不足，及時解答學(xué)生的疑問；④對學(xué)有余力的同學(xué)可補(bǔ)充拓展材料，學(xué)生根據(jù)自己的學(xué)習(xí)進(jìn)度完成學(xué)習(xí)任務(wù)，實現(xiàn)分層教學(xué)；⑤期間增加過程考核，以減少部分學(xué)生自覺性差、執(zhí)行力低的問題。

綜上所述，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，SPOC 教學(xué)法結(jié)合病例分析具有教學(xué)模式新穎、學(xué)習(xí)時間靈活、教學(xué)交互好等優(yōu)點。在癥狀學(xué)教學(xué)中使用該種混合式教學(xué)法，一方面可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，幫助學(xué)生建立良好的臨床思維，另一方面可使授課教師及時獲得教學(xué)效果反饋，優(yōu)化教學(xué)方法，提高教學(xué)效能。但目前SPOC 教學(xué)模式在推廣的道路上仍面臨一些挑戰(zhàn)，還值得進(jìn)一步探索。