梁 翠，任佳悅，邢 軍

（中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

心臟病患者病情危重，手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)多需在體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下進(jìn)行，易發(fā)生止血困難，異體血制品需求量大，原因包括血管破壞、外科操作、缺血再灌注損傷、 大量液體復(fù)蘇導(dǎo)致的凝血因子稀釋、肝素的使用以及體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)時間長等[1]。 由于我國人口密度增長，外科手術(shù)量增加，血制品需求量的增加與血制品短缺是當(dāng)今社會需要解決的重要矛盾。 除了倡導(dǎo)積極獻(xiàn)血，也應(yīng)當(dāng)盡量減少不合理的血制品應(yīng)用。因此，有效的血液保護(hù)，嚴(yán)格合理地輸注血液制品及應(yīng)用止血藥物至關(guān)重要。本文綜述了近幾年來國內(nèi)外心臟手術(shù)中改善輸血研究的進(jìn)展，旨在為預(yù)防和處理心臟手術(shù)中的失血、優(yōu)化血液保護(hù)提供參考。

1 減少異體輸血的技術(shù)

1.1 術(shù)前自體血儲備

術(shù)前自體血儲備 （preoperative autologous donation，PAD），術(shù)前采集患者自身血液并保存，在手術(shù)中及術(shù)后合適時機(jī)輸注給患者。 PAD 能減少心臟手術(shù)中異體輸血量，減少輸血不良反應(yīng)，改善血液動力學(xué)異常。 術(shù)前反復(fù)采血可促進(jìn)骨髓細(xì)胞增殖和紅細(xì)胞再生，增強(qiáng)造血功能，加快造血速度，有利于傷口恢復(fù)，減少感染[2]。 術(shù)前采血的時機(jī)和采血量尚沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)患者實際情況進(jìn)行。

心臟病患者因患者術(shù)前病情特點及血紅蛋白濃度低等使PAD 的應(yīng)用受到限制， 且PAD 有加重術(shù)前貧血、增加術(shù)前準(zhǔn)備時間及醫(yī)療費用的風(fēng)險，還可能因儲血時間過長導(dǎo)致儲存血液成為陳舊血而增加患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。 有研究證實PAD 可以減少心臟手術(shù)的輸血量，但對死亡率沒有明顯改善[3]。

1.2 術(shù)中急性等容血液稀釋

急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilution，ANH），即在手術(shù)大量出血前，收集一定量的自體血，同時輸注等效的晶體液或膠體液，使血液稀釋，酌情在術(shù)中或術(shù)后將自體血回輸。該技術(shù)可以減少心臟手術(shù)異體血制品的輸入量， 可顯著改善活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原的值[4]。 此外，自體血不與體外循環(huán)泵管的直接接觸，血液中的血小板、白細(xì)胞以及炎癥介質(zhì)未被激活，避免了炎癥反應(yīng)，輸后起到止血作用，同時ANH 可以稀釋自身血細(xì)胞，減輕CPB對紅細(xì)胞的破壞[5]，根據(jù)患者術(shù)前血紅蛋白水平和預(yù)期術(shù)中出血情況，合理計劃分離出血容量，且應(yīng)考慮大量補(bǔ)液的風(fēng)險，包括心衰及凝血功能障礙等[6～9]。 ANH 也存在一些局限性，例如貧血、菌血癥、膿毒血癥、 心臟低射血分?jǐn)?shù)等不宜行ANH。

1.3 術(shù)中自體血小板分離

CPB 術(shù)后經(jīng)常發(fā)生凝血功能紊亂， 其因素是多方面的，主要原因是血小板數(shù)量減少和功能不全，同時伴有凝血因子的消耗和纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)。 因此，在CPB 前進(jìn)行自體血小板分離（autologous plateletpheresis，APP），將麻醉后患者的部分自體血放出， 分離成貧血小板血漿 （plateletpoor plasma，PPP）、 富血小板血漿 （platelet-rich plasma，PRP）和濃縮紅細(xì)胞3 部分，其中濃縮紅細(xì)胞和貧血小板血漿在分離血小板的同時酌情回輸患者，保證患者的攜氧能力，而富血小板血漿保存待用，在CPB 結(jié)束、魚精蛋白中和肝素后回輸給患者，可使未受損的血小板及多種凝血因子迅速參與止血過程， 使術(shù)后凝血功能得以迅速恢復(fù)，及時發(fā)揮止血作用，防止或減少術(shù)后出血，達(dá)到血液保護(hù)目的[10]。 分離出來的血液成分保存簡單，血小板的保存需要室溫（22±2） ℃下的輕微振蕩保存，時限6h，其他血液成分可以常溫保存6h。 自體血分離量尚無定論，應(yīng)視患者情況和手術(shù)情況而定，有研究表明，15～20 ml/kg 的自體血分離量在急性主動脈夾層手術(shù)中可起到血液保護(hù)作用[11]。

1.4 術(shù)中術(shù)后血液回收

自體血回收是通過回收術(shù)中出血，經(jīng)過洗滌，制成紅細(xì)胞壓積為55%～80%的濃縮紅細(xì)胞， 酌情回輸至患者體內(nèi)，它具有很好的攜氧能力，但因丟失血漿及凝血因子可能導(dǎo)致患者凝血功能紊亂增加出血風(fēng)險。 研究表明，自體血回收技術(shù)可以減少心臟手術(shù)患者異體血制品的用量，且對凝血功能影響較小，不會激發(fā)炎癥反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[12，13]。然而有研究顯示，自體血丟失血漿蛋白和凝血因子、回輸自體血后的血液稀釋及自體血中的殘余肝素會導(dǎo)致凝血功能障礙，增加出血風(fēng)險，因此，大量回輸自體血后，應(yīng)注意監(jiān)測患者凝血功能，并依據(jù)活化凝血時間（activated clotting time，ACT）、血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）等指標(biāo)使用魚精蛋白拮抗殘余肝素，酌情補(bǔ)充凝血因子、血漿等[14]。

有研究發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜置換術(shù)后，患者心包縱膈引流量和血紅蛋白丟失量在術(shù)后6～8h 內(nèi)下降趨勢最明顯，而術(shù)后8h 后下降程度減緩，因此，該研究提示，對于心臟瓣膜置換術(shù)的患者而言，自體血回輸?shù)淖罴褧r段可能為術(shù)后6h前后。 這也為管理心臟手術(shù)中血流動力學(xué)較穩(wěn)定，出血量可控的患者，優(yōu)化自體血回輸時間提供了參考[15]。

2 心臟手術(shù)血液保護(hù)的藥物

2.1 氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）

TXA 是一種價格低廉、 相對安全的抗纖溶止血藥，在創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)置換、產(chǎn)科、心臟等手術(shù)中應(yīng)用能明顯減少出血量、降低總死亡率和出血死亡率[16]。 最近，一項包括了28個臨床實驗單位的試驗結(jié)果分析指出，TXA 可以顯著減少冠狀動脈旁路移植術(shù) （coronary artery bypass grafting，CABG）后異體血制品的輸注量，減少24h 內(nèi)胸腔引流量和再次開胸止血的可能， 同時，TXA 的輸注沒有增加血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險，但可能與術(shù)后癲癇的發(fā)生有相關(guān)性[17]。

一項研究比較了不同負(fù)荷量（10mg、20mg、30mg/kg）、維持量（10mg、15mg、20mg/kg/min）的TXA 對體外循 環(huán)下施行CABG 術(shù)與瓣膜置換手術(shù)，術(shù)后引流量及異體血輸注情況的影響， 其結(jié)果提示了不同劑量的TXA 對患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥無明顯差異，但高劑量組可明顯減少術(shù)后引流量[18]。 有趣的是，浙江大學(xué)的一項回顧性研究結(jié)果顯示TXA 常規(guī)治療劑量 （胸骨劈開前注入1g， 隨后以400mg/h 持續(xù)輸注，體外循環(huán)中加入500mg）與心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后腦卒中的發(fā)生有相關(guān)性，但與心臟搭橋術(shù)患者術(shù)后腦卒中的風(fēng)險無關(guān)[19]。使用合理劑量的TXA 可以減少CABG 術(shù)患者出血，需要權(quán)衡利弊，合理應(yīng)用。

2.2 纖維蛋白原

體內(nèi)的纖維蛋白原水平是影響和預(yù)測出血的重要指標(biāo)，合理補(bǔ)充纖維蛋白原對治療出血，減少輸血尤為重要。大量出血及體外循環(huán)后患者體內(nèi)的纖維蛋白原水平會明顯降低，然而一項研究表明心臟手術(shù)體外循環(huán)后，當(dāng)沒有進(jìn)行性出血時， 體內(nèi)的纖維蛋白原會以每小時0.08g/L 的速度增加，所以也不能僅僅依據(jù)體外循環(huán)停機(jī)即刻的纖維蛋白水平補(bǔ)充纖維蛋白原、 冷沉淀和新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）[20]。 當(dāng)遇到此種情況，麻醉醫(yī)生需要與外科醫(yī)生進(jìn)行判斷和預(yù)期出血程度，根據(jù)具體情況合理補(bǔ)充纖維蛋白原。

2.3 凝血酶原復(fù)合物

補(bǔ)液及紅細(xì)胞輸注等會導(dǎo)致凝血因子稀釋，當(dāng)心臟手術(shù)圍術(shù)期出血量和輸血量較大時應(yīng)注意補(bǔ)充凝血因子。FFP 內(nèi)含有豐富的凝血因子，明顯改善凝血功能，合理的紅細(xì)胞/FFP 的輸注配比尤為重要， 目前針對紅細(xì)胞/FFP的最佳配比率尚未達(dá)到共識。 凝血酶原復(fù)合物（prothrombin complex concentrate，PCC）是從血漿中分離提取的4 種維生素K 依賴的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的復(fù)合物，可以直接補(bǔ)充不需要進(jìn)行交叉配血試驗。 PCC 可以明顯減少心臟手術(shù)后的出血，降低異體輸血量[21]。PCC 與FFP不同，PCC 是凍干產(chǎn)品， 無需解凍， 節(jié)省了使用前準(zhǔn)備時間， 應(yīng)用PCC 補(bǔ)充凝血因子可以避免輸注FFP 所帶來的潛在高血容量風(fēng)險，PCC 中不含纖維蛋白原， 給藥前需要補(bǔ)充纖維蛋白原[22]。 PCC 中凝血因子濃度大約是血漿中的25 倍，過量補(bǔ)充纖維蛋白原和PCC 會加重術(shù)后栓塞、腦卒中等風(fēng)險。 PCC 的劑量及用藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)具體病情決定。

3 凝血功能監(jiān)測的應(yīng)用

目前ACT 是最常用于判斷心臟手術(shù)中肝素殘余量的方式。 雖然其快速、有效，但也存在一定的局限。 導(dǎo)致ACT的延長除肝素殘余外，還可能包括凝血因子缺乏、血小板功能障礙、纖溶亢進(jìn)、低溫等[23]。 而魚精蛋白補(bǔ)充過量可能會進(jìn)一步導(dǎo)致血小板功能減退和凝血功能障礙。

血栓彈力圖主要用于監(jiān)測血凝塊的黏彈性變化，也是監(jiān)測血凝過程動力學(xué)的重要方法。 記錄血凝塊形成的描記圖，可以實時提供血小板聚集，纖維蛋白絲形成以及血塊溶解的信息。血栓彈力圖可以即時檢測出患者血液中具體的凝血缺陷（缺乏凝血因子、肝素殘余、纖維蛋白原、缺少血小板以及纖溶亢進(jìn)）， 可以為麻醉醫(yī)師指導(dǎo)治療提供有力的證據(jù)[24]。 血栓彈力圖指導(dǎo)的輸血方案，可明顯降低心臟手術(shù)后的出血，降低異體血制品的輸注量，可以為麻醉醫(yī)生處理術(shù)中出血，合理選擇止血藥物提供幫助[25]。

4 其他

近幾年來，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)鐵劑的應(yīng)用可以預(yù)防和改善擇期心臟手術(shù)患者術(shù)后4 周后的貧血狀況。右美托咪定可以通過減少應(yīng)激反應(yīng)，間接地改善凝血功能。 與乳酸林格氏液相比，羥乙基淀粉更容易影響凝血功能，在補(bǔ)液時應(yīng)注意合理選擇晶體液和膠體液。 此外。 低溫也會對凝血功能產(chǎn)生不良的影響，因此，術(shù)中應(yīng)注意保溫[26]。

每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)制定并實時更新適合自己的輸血方案，合理化用血。 應(yīng)熟悉心臟外科手術(shù)患者的輸血指征，熟練掌握血液稀釋、自體血回收等技術(shù)，了解止血藥物的使用方法，并依據(jù)血栓彈力圖及其他實驗室檢測結(jié)果實時來了解患者的凝血功能，優(yōu)化血液保護(hù)，合理用血。改善輸血的研究和發(fā)展為減少心臟病患者術(shù)中出血，拓寬醫(yī)生治療思路提供了重要的保證。