朱 琳李 能來(lái) 堅(jiān)

1 杭州市丁橋醫(yī)院 浙江 杭州 310002

2 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）屬于“消渴內(nèi)障”或“視瞻昏渺”等范疇。消渴病引發(fā)眼病的記載最早見(jiàn)于金元時(shí)期，糖尿病性黃斑水腫（DME）的病因病機(jī)雖然眾說(shuō)紛紜，但總體認(rèn)為以氣陰兩虛為本，血瘀水停為標(biāo)，多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜?！把焕麆t為水”理論被廣泛應(yīng)用于臨床各科治療水腫，活血利水法也應(yīng)用于眼科多年，但活血利水法治療DME的理論依據(jù)及治療方法鮮有人論述，本文就基于“血不利則為水”理論，對(duì)其治療糖尿病性黃斑水腫的運(yùn)用進(jìn)行深入探討。

1 血不利則為水的理論基礎(chǔ)

“血不利則為水”這一理論來(lái)源于張仲景的《金匱要略》婦科篇中：“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！睌⑹鲅c水相互轉(zhuǎn)化的規(guī)律，即血行不暢，則壞水內(nèi)生，壞水聚集而發(fā)水腫，為后世瘀血導(dǎo)致水腫提供了有力的理論基礎(chǔ)。清代唐宗海亦云：“血積既久，其水乃成”，闡述了血瘀可以引起水腫的發(fā)生。原因主要包括：①血行不暢：各種原因?qū)е碌难诿}道行走不順暢。如瘀血阻滯，氣機(jī)阻滯或痰飲阻滯使血液壅塞，不能在脈道內(nèi)順暢通行；或營(yíng)血虧虛，血行緩慢；或感受寒邪，寒邪凝固致血行不暢；或氣虛無(wú)力行血而致血行不暢等。②血溢脈外：即離經(jīng)之血，各種原因?qū)е卵河坞x于脈道之外。如上述各種原因?qū)е卵胁粫?，血流阻滯，而繼發(fā)離經(jīng)之血；或熱迫血行于脈外；或脾虛、氣虛不能攝血而致血溢脈外；或跌撲損傷等?！皠t為水”，即各種血行不暢或血溢脈外后的病理狀態(tài)，是體內(nèi)津液輸布異常后，正常臟腑組織中津液或痰飲積聚的病理狀態(tài)，即壞水。

2 血不利則為水在DME中的指導(dǎo)意義

2.1 DME的中醫(yī)病機(jī)：DME屬中醫(yī)眼科中的“消渴內(nèi)障”范疇。糖尿病患者多發(fā)病日久或年老體虛，肝腎陰虛，虛熱上擾，目脈處于血脈末端，結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，以纖細(xì)、壁薄為特點(diǎn)[1]，脆弱的目脈感受邪氣，柔韌失常，極易破裂出血，即血溢脈外，衃血阻絡(luò)，則血不利；或消渴患者陰虛日久，傷津耗氣，致氣陰兩虛，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，陰虧則血行不暢，日久陰血滯澀脈中，則血不利。瘀血閉阻目絡(luò)，目脈失養(yǎng)，水濕上犯，則目不能見(jiàn)，水濕凝聚，則發(fā)為黃斑水腫。糖尿病性黃斑水腫多被認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，肝腎陰虛、氣陰兩虛為本，血瘀水停、目絡(luò)阻滯為標(biāo)[2]。

2.2 中醫(yī)微觀辨證：糖尿病患者長(zhǎng)期的高糖狀態(tài)，使眼底血管通透性增加，失去血漿蛋白和脂質(zhì)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫和硬性滲出物。視網(wǎng)膜血管微梗死產(chǎn)生棉絨斑，等同于缺氧和缺血。在缺氧的情況下，視網(wǎng)膜血管中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)增加了30倍，VEGF不僅會(huì)刺激新血管的形成，還會(huì)增加血管通透性和水腫，特別是在黃斑區(qū)域[3]。通過(guò)3底鏡、眼底照相和血管造影等檢查可見(jiàn)眼底微血管瘤，片狀出血，黃斑區(qū)星芒樣滲出或圓形水腫，光學(xué)相干斷層掃描（OCT）示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層隆起，其下可見(jiàn)高低反射信號(hào)或囊樣低反射信號(hào)等。光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）提示黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)變大，視網(wǎng)膜血流密度降低，視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤數(shù)量增多等[4]。這些均與中醫(yī)的“血不利則為水”理論非常契合，既為糖尿病視網(wǎng)膜病運(yùn)用活血利水法提供了依據(jù)，也是中醫(yī)微觀辨證的指標(biāo)。

3 活血利水在DME的應(yīng)用

《金匱要略》“血不利則為水”理論為糖尿病性黃斑水腫中活血利水法提供了理論來(lái)源與基礎(chǔ)，為治療DME提供了新的臨床思路與方法。DR有自身的病理變化和疾病演變規(guī)律，糖尿病患者日久五臟虛損，氣血耗傷，久病入絡(luò)，目脈虛損，津血廣泛外滲形成壞水，敗絡(luò)叢生，從而反復(fù)、多發(fā)出血。DME本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為肝腎陰虛或氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻、玄府閉塞、日久水液滯留而成黃斑水腫。治療上，若利水則傷其陰液，若滋陰則更助其水停。《血證論》：“先調(diào)血，必先治水，治水則以治血，治血即以治水?！毖危寡偃?，水去瘀速除。若瘀血得除，則無(wú)以化水。從活血與利水的關(guān)系看，活血可以幫助利水，利水又能促進(jìn)活血。在出血尚少，DR初期，“活血”“利水”治其標(biāo)，使道路通利，同時(shí)兼益氣養(yǎng)血養(yǎng)陰來(lái)扶正治本，促進(jìn)脈絡(luò)修復(fù)；當(dāng)“敗絡(luò)”叢生，壞水積聚，反復(fù)出血時(shí)，只能涼血止血兼以活血利水以治標(biāo)，不可過(guò)用破血之品加重出血趨勢(shì)，這也是DR黃斑區(qū)水腫更難消除的原因之一。

4 活血利水代表方：當(dāng)歸芍藥散

當(dāng)歸芍藥散首見(jiàn)于《金匱要略》，是活血利水的代表方劑，基于“血不利則為水”理論理解DME的發(fā)病機(jī)制，則當(dāng)歸芍藥散也可應(yīng)用于DME的治療，其藥物組成：“當(dāng)歸三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白術(shù)四兩，澤瀉半斤，川芎半斤?！狈街挟?dāng)歸活血養(yǎng)血，白芍入肝經(jīng)，補(bǔ)肝陰柔肝血，川芎辛溫升散，行血活血，能上行頭目，可作眼部血證的引經(jīng)藥，三藥合用不僅活血又兼養(yǎng)血。沈志新等[5]認(rèn)為，黃斑居中，色黃屬脾，脾不運(yùn)則生濕，上犯于目則成黃斑水腫，治當(dāng)健脾化濕利水。方中茯苓淡滲利濕、健脾寧心，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，澤瀉利水滲濕，泄熱，三藥合用共奏健脾祛濕，利水消腫之功。諸藥合用，不但可調(diào)和肝脾、養(yǎng)血活血行血，又可利水滲濕，消水腫。方中雖只有六味藥，但有升有降，有補(bǔ)有瀉，有動(dòng)有靜，補(bǔ)而不滯，瀉而不傷正。

5 病案舉隅

患者徐某，女，51歲。2020年8月24日首診。發(fā)現(xiàn)糖尿病10年，左眼視物模糊1年。曾至當(dāng)?shù)匮劭漆t(yī)院就診，診斷為“雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變，左眼黃斑水腫”，已連續(xù)玻璃體腔注藥3次，術(shù)后黃斑水腫消失，1個(gè)月復(fù)發(fā)，現(xiàn)已注藥后40天，視力下降，患者要求中醫(yī)中藥治療。查體：矯正視力：右眼0.9,左眼0.4，雙眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，淚膜破裂時(shí)間（BUT）6s，瞳孔對(duì)光反射靈敏，晶體密度增高，眼底：雙眼眼底血管稍迂曲，后極部及周邊網(wǎng)膜散在點(diǎn)片狀出血，條帶狀出血，及黃白色滲出，左眼較重，左眼黃斑區(qū)隆起，右眼黃斑反光未見(jiàn)。黃斑OCT示：黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層高度隆起，其下方可見(jiàn)囊樣低反射信號(hào)，平均高度456μm。刻下癥：患者自覺(jué)視物模糊，伴眼干口干口渴，睡眠不佳，煩躁易怒，飲食一般，大便干，小便少。舌邊尖紅、有瘀點(diǎn)、苔薄，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變，左眼黃斑水腫。中醫(yī)診斷：消渴目?。ǜ文I陰虛，血瘀水停證），治以滋補(bǔ)肝腎，活血利水。處方：當(dāng)歸芍藥散加減（當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、梔子、女貞子、決明子各10g，白芍、茯苓、澤瀉、茺蔚子各15g）。14劑。每日1劑，早晚分服。囑患者控制血壓血糖，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，2周后復(fù)診。

二診：患者自述眼干口干情況好轉(zhuǎn)，大便每日1次，睡眠仍欠佳，自覺(jué)視物較前稍清晰，查體：矯正視力：右眼0.9，左眼0.5，雙眼前節(jié)陰性，雙眼后極部及周邊網(wǎng)膜點(diǎn)片狀出血及條帶狀出血范圍較前減少，左眼黃斑區(qū)隆起。黃斑OCT示：左眼黃斑區(qū)隆起高度減輕，平均高度412μm。前方加赤芍、酸棗仁各10g，共14劑，每日1劑早晚分服。囑患者控制血壓血糖，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減少用眼時(shí)間，2周后復(fù)診。

三診：患者自述視力較前明顯提高，睡眠好轉(zhuǎn)，查體：矯正視力：右眼0.9，左眼0.8，雙眼前節(jié)陰性，雙眼后極部及周邊網(wǎng)膜散在少量點(diǎn)片狀出血，左眼黃斑區(qū)隆起較前減輕。黃斑OCT示：黃斑中心凹形態(tài)已現(xiàn)，神經(jīng)上皮層下可見(jiàn)小囊腔，平均高度342μm?；颊咭蛞丶姨接H，1月不能復(fù)診故給予丸劑，當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茺蔚子、女貞子各150g，白芍、澤瀉各220g，梔子、決明子、赤芍各100g。打粉制成水丸，每次10丸約5g，每日3次。1月后復(fù)診，眼底情況穩(wěn)定僅見(jiàn)少量點(diǎn)片狀出血，黃斑OCT示：黃斑區(qū)僅有個(gè)別層面見(jiàn)小囊腔。

按：患者年過(guò)五旬，肝腎陰虛，故出現(xiàn)眼干口干，便干，尿少等，給予白芍、當(dāng)歸、女貞子滋肝陰補(bǔ)肝血以治本，陰虛日久化熱，大便干，睡眠不佳，煩躁易怒，舌邊尖紅，選用梔子、決明子、酸棗仁清熱明目，潤(rùn)腸通便，安神。眼底出血滲出，黃斑水腫，舌有瘀點(diǎn)，故用當(dāng)歸、川芎、赤芍、茺蔚子活血化瘀明目，茯苓、白術(shù)、澤瀉、決明子健脾滲濕，利水消腫以治標(biāo)。

6 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥在糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療中具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，尤其在糖尿病黃斑水腫中，因眼內(nèi)注射需要反復(fù)多次給藥，且部分患者對(duì)治療無(wú)應(yīng)答，而中藥可減少玻璃體腔注藥的次數(shù)，穩(wěn)固療效，保護(hù)視功能。筆者認(rèn)為“血不利”是DME的關(guān)鍵致病因素，將《金匱要略》“血不利則為水”的理論靈活應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病的黃斑水腫的治療，為中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變提供了新思路。