聶岸柳 蘇湘芬 關文潔

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，廣東廣州 510120

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種以24 h 或接近24 h 連續(xù)體外血液凈化治療來替代受損腎功能的治療方法[1]。CRRT可以有效清除患者體內的細胞毒素、代謝廢物、炎癥因子，改善患者體內組織氧代謝，維持機體酸堿平衡和電解質平衡，具有血液動力學穩(wěn)定、溶質清除率高等優(yōu)點，被廣泛應用于重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）患者的救治[2]。ICU 患者病情危重，常伴有凝血功能異常、免疫力下降、并發(fā)癥多、多器官功能障礙等問題，這些因素導致患者血流動力學及內環(huán)境不穩(wěn)定，增加了CRRT 治療過程中止的風險[3]。CRRT 中止導致患者血液丟失，加重貧血和凝血功能障礙，延長治療周期；同時也增加了患者的治療費用，造成醫(yī)護人員工作量的增加及重癥醫(yī)療資源的浪費[4]。本研究擬對目前CRRT 非計劃下機相關的研究進行綜述，總結其相關風險因素，為臨床治療和護理工作提供參考。

1 CRRT 非計劃下機的研究現(xiàn)狀

CRRT 非計劃下機是指在進行CRRT 時未完成透析治療目標或未達到透析計劃時間而終止治療并下機[5]。臨床上常將CRRT 治療過程中發(fā)生濾器凝血Ⅱ級或以上、跨膜壓＞250 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）及無法排除原因的機器報警等作為計劃外下機的指征[6]。臨床研究報告CRRT 非計劃下機發(fā)生率較高，介于17.14%～74.51%[4,7-9]。研究報告指出，不同醫(yī)院間非計劃下機發(fā)生率差異大，大部分CRRT 非計劃下機率均有較大的改善空間。有研究將規(guī)范化、程序化和標準化的精細化管理方案應用于CRRT 的臨床管理中，非計劃下機率從47.6%下降至管理后的36.2%，且濾器的使用時間延長，血液凈化治療費用下降[10]。在眾多的CRRT 非計劃下機的案例中，僅有少部分是具有明確原因的（主要為股靜脈留置導管位置不佳、血流量不足、患者不配合，導致機器多次報警、操作不當），無明確誘因的比例高達85.10%～90.79%[4-5]。對于無明確誘因發(fā)生的非計劃下機，目前尚無有效的方式進行早期風險識別，這也是行CRRT 患者非計劃下機率難以改善的重要原因。據(jù)報告，目前進行CRRT治療的單次平均時長約為21.92 h[7]，非計劃下機多發(fā)生在治療的第4 小時（占51.1%），發(fā)生在4～8 h 的占34.4%，發(fā)生在8 h 以上的僅占10%[8]。因此，為減少非計劃下機的發(fā)生率，應加強對8 h 內，尤其是第4 小時壓力參數(shù)變化的觀察。

2 非計劃下機的相關因素

為了探討行CRRT 的患者非計劃下機的相關因素，目前國內外學者均已開展了相關研究。根據(jù)已發(fā)表的研究報告，非計劃下機的發(fā)生是多方面因素共同作用的結果，包括患者自身、血管通路、治療方案、操作人員等方面的因素。

2.1 患者自身因素

作為治療的主體，患者自身的因素是影響CRRT治療的最重要因素。一項meta 分析顯示，男性患者較女性患者發(fā)生非計劃下機率的風險更大，進行機械通氣是非計劃下機的風險因素，但未有證據(jù)表明患者年齡、血壓、體溫與非計劃下機存在關聯(lián)[7]?；颊叩募膊≡\斷也與CRRT 非計劃下機的發(fā)生相關，膿毒血癥患者被認為是風險最高的人群[11]。一項針對肝衰竭患者進行CRRT 的研究指出，患者的肝病評分、膽紅素水平、機械通氣、血小板計數(shù)、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）和國際標準化比值等指標均與血液凈化濾器的壽命相關[12]?；颊叩难樗崴揭才c非計劃下機的發(fā)生有關，血乳酸水平每升高1 mmol/L，非計劃下機的發(fā)生風險上升14%。有研究發(fā)現(xiàn)，患者的血鈣水平升高，與濾器壽命降低和CRRT 非計劃下機相關，但也有研究得出了相反的結論[13]。血液參數(shù)和凝血指標，如血小板計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、APTT、凝血酶原時間、纖維蛋白原等均與濾器的壽命相關[14]，從而影響非計劃下機的發(fā)生。從疾病嚴重程度看，患者的急性生理與慢性健康評價Ⅱ評分與CRRT 濾器壽命無關，但患者的序貫器官衰竭評分和器官功能障礙評分越高，濾器壽命越短，非計劃下機率發(fā)生率越高[7]。

2.2 血管通路因素

目前，臨床上多數(shù)選擇股靜脈作為血管通路置管部位，也有部分臨床醫(yī)師選擇頸內靜脈作為置管部位。du Cheyron 等[15]認為，使用頸內靜脈作為通路可以延長濾器的使用壽命。但有meta 分析發(fā)現(xiàn)，與頸內靜脈置管比較，股靜脈置管可以延長27%的濾器使用壽命[7]。而且，置管的左右位置同樣也可能會影響導管的功能。有研究認為，與右側頸靜脈比較，左側頸靜脈更容易發(fā)生導管功能障礙（調整HR=1.89）[16]。

導管的選擇也與濾器的使用壽命相關，一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)[17]，長導管在延長CRRT 時長上具有一定的優(yōu)越性，且不會額外引起心房相關的心律失常，但也有研究認為這種優(yōu)越性很微弱[18]。導管的管徑大小同樣對導管的功能有影響，14.5～15.5Fr 大小內徑的導管與較長的濾器使用壽命相關[19]，這也是目前臨床上成人行CRRT 最常選用的導管型號。

在進行CRRT 的過程中，血液流經體外循環(huán)管路時在濾器和靜脈壺處最易發(fā)生凝血反應，形成血栓，導致非計劃下機的發(fā)生。目前，臨床使用的主流濾器主要成分為纖維素或聚砜類高分子，呈網狀結構，易吸附纖維蛋白，并在黏附血細胞后進一步結合鈣離子，激活凝血因子，放大凝血反應。蘇勇等[20]在對比三醋酸纖維素膜和聚砜類膜對血小板的影響時發(fā)現(xiàn)，纖維膜對血小板的影響更小。但Fu 等[13]的研究卻得出了相反的結論，即聚砜類膜濾器的使用壽命較纖維膜更長。盡管目前關于濾器半透膜在凝血系統(tǒng)啟動和放大兩個環(huán)節(jié)中所起的作用尚不明確，但學者們普遍認為，外源性物質的半透膜在接觸血液后可充分激活凝血系統(tǒng)。雖然研究已證實了濾器、管路與CRRT 過程中凝血的發(fā)生息息相關[21]，但何種濾器的使用壽命更長尚沒有一致的結論。

血管通路充足的血流量和血流速度是進行CRRT的必要條件，置管位置選擇不當或置入導管貼壁會導致血流量不足，治療血流速無法上調，機器抽吸產生的大量血性泡沫在濾器內堆積，造成凝血甚至引起血泵停止。目前，臨床中常使用100～250 ml/min的血流速度進行血液凈化，當血流速度＜180 ml/min時，血管通路、濾器及靜脈壺發(fā)生凝血的可能性將大大增加，非計劃下機的風險也更高[22]；但血流速度過快不僅不能降低非計劃下機的發(fā)生率，反而可能會破壞血細胞。因此，臨床應用時應根據(jù)患者的基本情況和治療需要合理設置和調節(jié)血流速度。

2.3 治療方案因素

臨床上進行CRRT 治療的常用模式有連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）和連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式。研究表明[23]，與使用CVVH 模式比較，使用CVVHD 模式的濾器壽命要下降44%。這可能與不同治療模式選擇的抗凝方式、血流速度和血管通路等因素有關。血液濾過治療的置換液補充方式與治療模式有關，分為前稀釋法和后稀釋法。但使用何種稀釋法更有利于降低CRRT 非計劃下機風險尚沒有確切的結論[7]。此外，置換液配方對CRRT 凝血也有一定的影響[24]。CRRT 治療劑量對濾器壽命的影響尚未見直接報告，但研究[25]均傾向于高治療劑量可能會降低濾器的使用壽命，增加非計劃下機的風險（OR=1.11）。

目前，臨床CRRT 使用的抗凝方案主要有枸櫞酸局部抗凝、低分子肝素抗凝及無肝素方案[26]。張仲華等[27]在研究中發(fā)現(xiàn)，與使用無肝素抗凝比較，全身肝素抗凝可明顯延長CRRT 治療管路壽命。但在臨床實踐過程中，對于存在出血傾向的患者，往往選擇局部枸櫞酸抗凝或者無肝素抗凝方案。治療前醫(yī)護團隊應充分評估患者的病情和凝血狀況，根據(jù)評估結果制訂抗凝方案，方案應包含準確的數(shù)據(jù)指導實踐，包括使用的抗凝藥物、濃度、給藥劑量、給藥時間等，在治療過程中還需密切監(jiān)測患者的凝血指標，及時調整抗凝藥物劑量，保證抗凝的充分性，減少出血的風險[28-29]。對于使用無肝素抗凝方案的CRRT，為了防止凝血堵塞管路，臨床常使用生理鹽水定時沖管的方式來保持血管通路的通暢。也有研究認為[30]，使用生理鹽水沖管并不能有效降低濾器凝血發(fā)生的風險，但該研究同時探討了血流速度的影響，沒有單獨分析生理鹽水沖管的作用效果。

血液凈化濾器內積氣的增加是導致濾器或管路發(fā)生凝血的重要原因[31]。因此，治療前需要充分預沖管道，排出通路中的殘留氣體，減小氣血的接觸面積，避免或減少血液流經濾器時血細胞黏附在濾過膜上發(fā)生凝血。目前，臨床上使用肝素鹽水或生理鹽水進行管路預沖。研究認為[32]，使用肝素鹽水進行管路預沖除了可以排出管路氣體，還可以使部分肝素分子黏附于通路管壁，降低發(fā)生凝血的風險。彭文芳等[33]認為單純使用生理鹽水預沖血透管路也能保證血液透析的充分性，還能降低發(fā)生交叉感染的風險。但該研究的血液凈化方式是血液透析，其主要目的是清除血液中的小分子物質，在CRRT 中僅使用生理鹽水預沖管路能否達到相同的效果尚待進一步研究論證。

2.4 操作人員因素

有研究發(fā)現(xiàn)，CRRT 治療過程中機器報警次數(shù)和機械故障次數(shù)與非計劃下機發(fā)生的風險密切相關[7，34]。護理人員能否及時識別報警和故障原因并進行有效處理是CRRT 能否順利進行的重要因素。Mottes 等[35]對護理人員開展CRRT 管理相關的培訓、教育及結構化的模擬訓練后，護理人員的專業(yè)知識得到了提高，且對提高濾器壽命和保證CRRT 的順利進行有所益處。CRRT 的管理和護理對護理人員的技術要求較高，醫(yī)療單位必須定時對護理人員開展CRRT 管理和護理相關的培訓和考核，才能更好地提高治療效率，降低非計劃下機的風險。

2.5 其他因素

除了上述原因以外，仍有其他多種原因可能導致CRRT 過程中斷，如血液透析器的反復使用、操作不當或機器故障等因素導致血泵暫停時間過長、患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)、治療過程中輸血或補充脂肪乳劑、血液凈化前或過程中使用止血藥物等引起的管路和濾器阻塞，治療過程中患者病情快速變化（如心率快速變化、低血壓）都可能導致CRRT 中斷。

3 小結

CRRT 在急危重癥領域的應用越來越廣泛，但非計劃下機的發(fā)生率仍然較高，這在一定程度上影響了CRRT 的治療效果。本文從多方面綜述了導致非計劃下機的相關因素，但是大部分非計劃下機的發(fā)生不能找到直接原因。因此，未來需要全面分析CRRT 非計劃下機的相關風險因素，制訂合理的風險預警模型，早期識別不明原因的非計劃下機高風險患者，及早采取干預措施。