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        加速康復(fù)外科在創(chuàng)傷骨科的推廣及展望

        2022-11-28 06:06:40吳新寶孫志堅(jiān)
        骨科臨床與研究雜志 2022年1期
        關(guān)鍵詞:理念康復(fù)優(yōu)化

        吳新寶 孫志堅(jiān)

        作者單位: 100035 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

        加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念近年來(lái)在我國(guó)發(fā)展迅猛。該理念最早由丹麥醫(yī)生Henrik Kehlet于1997年提出,目前已廣泛應(yīng)用于胃腸外科、乳腺外科、心胸外科、頭頸外科、肝膽外科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、泌尿外科以及骨科領(lǐng)域。眾多研究表明,ERAS的實(shí)施有助于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[1]。在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域,ERAS研究的起步較晚,但近幾年來(lái)在老年髖部骨折領(lǐng)域國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)了較多報(bào)道,初步效果顯著;在其他部位骨折的治療中也逐步開(kāi)展起來(lái)。

        一、ERAS的內(nèi)涵

        ERAS是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施,降低患者生理和心理的應(yīng)激反應(yīng),以達(dá)到使患者盡快康復(fù)的目的。由此可見(jiàn),ERAS絕不僅僅指術(shù)后的康復(fù),而是涉及到圍手術(shù)期眾多治療措施的優(yōu)化。ERAS的核心是降低患者應(yīng)激反應(yīng),實(shí)現(xiàn)手段概括來(lái)講就是:慎于術(shù)前,嚴(yán)于術(shù)中,善于術(shù)后。其目的是使患者更好更快的康復(fù)。這需要由一個(gè)配合默契、溝通流暢,包括了外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)士等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同配合完成。需要指出的是,ERAS理念并非單純追求更快;而首先追求的是更好(first better,then faster)[2]。因此,ERAS追求的指標(biāo)應(yīng)該首先是更好的臨床效果,包括改善患者功能評(píng)分,降低并發(fā)癥發(fā)生率,降低病死率等;然后才是縮短康復(fù)進(jìn)程,包括縮短術(shù)前等待時(shí)間、縮短住院時(shí)間、縮短恢復(fù)傷前工作及運(yùn)動(dòng)時(shí)間等。

        二、ERAS在創(chuàng)傷骨科的推廣

        雖然ERAS理念提出已有20余年時(shí)間,引入我國(guó)也已10余年,但真正在創(chuàng)傷骨科發(fā)展起來(lái)只有數(shù)年時(shí)間。2012年,邱貴興院士首先將此理念引入骨科領(lǐng)域,并最早應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科。我國(guó)創(chuàng)傷骨科ERAS的發(fā)展,得益于國(guó)家政策的引導(dǎo)。2015年,全國(guó)政協(xié)正式授理了《實(shí)施加速康復(fù)外科提升醫(yī)療質(zhì)量》的提案,2016年初國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織召 開(kāi)了ERAS在部分專(zhuān)業(yè)試點(diǎn)的論證會(huì),骨科由四川大學(xué)華西醫(yī)院的關(guān)節(jié)外科和北京積水潭醫(yī)院的創(chuàng)傷骨科作為試點(diǎn),開(kāi)始了ERAS理念在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用和相關(guān)研究,并逐步和全國(guó)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生一起進(jìn)行了全國(guó)多中心研究和總結(jié)推廣[3]。

        即便是在國(guó)際領(lǐng)域,ERAS在創(chuàng)傷骨科的研究也處于起步階段。目前研究主要集中在髖部骨折中。近期發(fā)表的針對(duì)臨床隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析結(jié)果表明,實(shí)施ERAS可以顯著縮短住院時(shí)間,緩解患者疼痛,縮短臥床時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用,提高髖關(guān)節(jié)功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。北京積水潭醫(yī)院在優(yōu)化老年髖部骨折圍手術(shù)期處理流程方面也取得長(zhǎng)足進(jìn)步。通過(guò)分析實(shí)施優(yōu)化流程前后的3 540例患者發(fā)現(xiàn),流程優(yōu)化后患者入院48 h手術(shù)率由原來(lái)的6.4%提高到70%,患者褥瘡的發(fā)生率及圍手術(shù)期和1年內(nèi)病死率明顯降低[5]。此外,針對(duì)擇期手術(shù)患者禁食水時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題,突破傳統(tǒng)束縛,縮短患者術(shù)前、術(shù)后禁食水時(shí)間,并在術(shù)前給予患者糖負(fù)荷,顯著改善了患者體驗(yàn)[6];術(shù)后無(wú)需去枕平臥,改善了患者舒適度,對(duì)于簡(jiǎn)單骨折,減少傷口引流管的留置[7];更加注重圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛;強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù),讓康復(fù)科醫(yī)生主動(dòng)參與患者康復(fù)鍛煉;強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期下地活動(dòng),促進(jìn)功能恢復(fù)[8];建立術(shù)后隨訪智慧云系統(tǒng),指導(dǎo)患者出院后治療。在此基礎(chǔ)上選擇簡(jiǎn)單且常見(jiàn)的骨折發(fā)起ERAS理念下踝關(guān)節(jié)骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折的多中心研究,取得了滿意效果,ERAS組患者滿意度明顯提高。踝關(guān)節(jié)骨折的研究顯示,ERAS組下地活動(dòng)時(shí)間縮短,住院時(shí)間縮短;橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究顯示,ERAS組患者術(shù)前等待時(shí)間縮短。2019年,白求恩公益基金會(huì)在全國(guó)發(fā)起創(chuàng)建創(chuàng)傷骨科ERAS示范病房評(píng)選活動(dòng),通過(guò)評(píng)選的方式,促進(jìn)創(chuàng)傷骨科ERAS的推廣和持續(xù)改進(jìn),提升醫(yī)療質(zhì)量和安全,發(fā)揮ERAS理念的優(yōu)勢(shì),持續(xù)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。目前,該項(xiàng)目仍在進(jìn)行中,已收到全國(guó)200余家單位的書(shū)面申請(qǐng)。

        為了規(guī)范ERAS理念下創(chuàng)傷疾病的診治并使ERAS在創(chuàng)傷骨科真正落地。我國(guó)創(chuàng)傷骨科專(zhuān)家與相關(guān)領(lǐng)域?qū)<乙坏劳瞥隽硕嗖縀RAS理念下創(chuàng)傷骨科專(zhuān)家共識(shí)和指南,包括《創(chuàng)傷骨科圍術(shù)期禁食水管理專(zhuān)家共識(shí)》、《ERAS理念下踝關(guān)節(jié)骨折診療方案優(yōu)化的專(zhuān)家共識(shí)》、《加速康復(fù)外科理念下橈骨遠(yuǎn)端骨折診療方案優(yōu)化的專(zhuān)家共識(shí)》、《加速康復(fù)外科理念下肱骨髁間骨折診療規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)》、《ERAS原則下骨盆骨折的診療原則專(zhuān)家共識(shí)》、《加速康復(fù)外科理念下髖臼骨折診療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)》、《骨科手術(shù)圍手術(shù)期禁食禁飲管理指南》、《老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療指南》、《ERAS理念下開(kāi)放性骨折診療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)》、《ERAS理念下跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)》、《加速康復(fù)外科理念下肱骨近端骨折診療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)》、《加速康復(fù)外科理念下橈骨遠(yuǎn)端骨折規(guī)范化無(wú)痛閉合整復(fù)與石膏固定方案優(yōu)化的專(zhuān)家共識(shí)》以及《加速康復(fù)外科理念下脛骨平臺(tái)骨折診療方案優(yōu)化的專(zhuān)家共識(shí)》等。專(zhuān)家共識(shí)和指南的推出為ERAS標(biāo)準(zhǔn)化流程的制訂提供了依據(jù),對(duì)ERAS的推廣起到了重要作用。

        三、創(chuàng)傷骨科ERAS的展望

        ERAS在創(chuàng)傷骨科無(wú)論是在國(guó)內(nèi)還是在國(guó)際仍處于起步階段。ERAS在其他領(lǐng)域的研究成果可以為創(chuàng)傷骨科的后續(xù)研究提供借鑒。但是創(chuàng)傷骨科有著不同于其他外科的鮮明特點(diǎn)。因其發(fā)病突然,患者需經(jīng)受創(chuàng)傷本身和手術(shù)兩次大的應(yīng)激,心理應(yīng)激通常也更嚴(yán)重;創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜,骨折類(lèi)型多樣,與此對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式更為多樣;患者治療個(gè)體化強(qiáng),不利于開(kāi)展流程化研究;創(chuàng)傷患者的康復(fù)周期較長(zhǎng),通常需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)的時(shí)間;患者出院后的隨訪與康復(fù)對(duì)于治療結(jié)果的影響較大。所以,創(chuàng)傷骨科ERAS的研究應(yīng)該在借鑒其他學(xué)科研究成果和思路的基礎(chǔ)上,根據(jù)自身特點(diǎn),進(jìn)行研究和推廣。

        1.繼續(xù)開(kāi)展臨床研究為優(yōu)化圍手術(shù)期操作提供證據(jù):ERAS圍手術(shù)期治療的優(yōu)化需要建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,因此,提供高等級(jí)的研究證據(jù)始終應(yīng)該是ERAS發(fā)展的重點(diǎn)。在創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期的治療中,仍有很多具體的治療措施缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)支持。例如骨折患者腫脹與水皰的處理是創(chuàng)傷骨科患者不同于其他外科以及脊柱、關(guān)節(jié)等其他骨科疾病患者的圍手術(shù)期處理之一。嚴(yán)重的腫脹或水泡會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的推遲,甚至迫使醫(yī)生改變手術(shù)方案,嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)。尋找更佳的處理方案十分必要。再如髖部骨折或股骨干骨折患者術(shù)前的臨時(shí)制動(dòng)。骨牽引與皮牽引在緩解患者疼痛和對(duì)手術(shù)復(fù)位難度的影響有待研究。從減少患者應(yīng)激反應(yīng)的角度講,皮牽引對(duì)患者的應(yīng)激更小。如兩種制動(dòng)方式對(duì)患者疼痛和手術(shù)復(fù)位的作用相同,那骨牽引的做法則值得商榷。還有像多發(fā)骨折、開(kāi)放骨折等更急更嚴(yán)重的創(chuàng)傷,在初期處理時(shí)更需要以ERAS理念來(lái)優(yōu)化治療。類(lèi)似需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題還有很多,仍有很多圍手術(shù)期治療需要進(jìn)一步完善和優(yōu)化。

        2.開(kāi)展依從性研究以提高ERAS理念下圍手術(shù)期操作的執(zhí)行率:ERAS每一項(xiàng)圍手術(shù)期操作的切實(shí)實(shí)施,是保證ERAS治療效果的關(guān)鍵。ERAS依從性與治療效果的關(guān)系,已經(jīng)在其他領(lǐng)域反復(fù)得到證實(shí)。為了提高依從性,ERAS協(xié)會(huì)針對(duì)直結(jié)腸癌的治療建立了線上數(shù)據(jù)庫(kù),并設(shè)置了ERAS交互式審計(jì)體系(ERAS interactive audit system)。對(duì)來(lái)自13個(gè)不同中心2 352例患者的分析發(fā)現(xiàn),提高ERAS依從性可以降低并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間[9]。尤其是對(duì)于一些目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較明確而臨床執(zhí)行又很落后的圍手術(shù)期處理措施,更應(yīng)該摒棄過(guò)時(shí)的做法。目前,在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域,還鮮有關(guān)于ERAS依從性的研究。只有開(kāi)展相關(guān)研究,才可以了解目前ERAS執(zhí)行的現(xiàn)狀,進(jìn)而發(fā)現(xiàn)哪些地方需要進(jìn)一步提高。以北京積水潭醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于患者術(shù)后下地活動(dòng)依從性的研究為例,單部位骨折患者能夠做到手術(shù)當(dāng)天或者第2天下地活動(dòng)的比例僅為49.3%。這就需要進(jìn)一步去分析原因,進(jìn)而提高依從性[8]。

        3.繼續(xù)開(kāi)展ERAS的推廣活動(dòng)促進(jìn)ERAS理念真正運(yùn)用到各級(jí)創(chuàng)傷中心:ERAS理念涉及很多圍手術(shù)期治療方式的改變;而臨床治療方式的轉(zhuǎn)變是一個(gè)緩慢的過(guò)程。有證據(jù)表明,一項(xiàng)有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的臨床操作真正廣泛運(yùn)用到臨床需要15年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間[1]。為了縮短這一進(jìn)程,就需要不斷對(duì)新的治療理念進(jìn)行推廣,包括制訂相關(guān)的專(zhuān)家共識(shí)或指南、開(kāi)展各種形式的學(xué)術(shù)沙龍活動(dòng)、開(kāi)展多中心研究等。目前,正在組織開(kāi)展的創(chuàng)建創(chuàng)傷骨科ERAS示范病房活動(dòng),就是在創(chuàng)傷骨科推廣ERAS的活動(dòng)之一;其根本目的是為了讓各級(jí)創(chuàng)傷中心都能夠根據(jù)自身特點(diǎn),優(yōu)化圍手術(shù)期治療,最終提高患者治療效果。

        總之,ERAS在創(chuàng)傷骨科的發(fā)展仍處于起步階段。近年來(lái)發(fā)展迅速,創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的研究也取得了一些成果。未來(lái)還有很大的提升空間和研究前景。ERAS在其他學(xué)科的研究和發(fā)展可以為創(chuàng)傷骨科提供參考。同時(shí),更應(yīng)該注意到創(chuàng)傷骨科自身特點(diǎn),根據(jù)骨折患者的圍手術(shù)期處理流程,以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),進(jìn)行優(yōu)化,不斷提高患者治療效果,縮短康復(fù)進(jìn)程,真正讓ERAS理念惠及每一位創(chuàng)傷患者,迎來(lái)創(chuàng)傷骨科的ERAS時(shí)代。

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