姜佩瑜 李恒 孫寧 武勇 賴良鵬

拇外翻一直是令人困擾的問題，會給患者帶來穿鞋、行走困難，美觀問題以及疼痛和其他腳趾病理改變等。Nix 等[1]通過對496 957 例的Meta分析后認為拇外翻在18～65歲的成人中的發(fā)病率為23%，在>65歲成人中的發(fā)病率為35.7%，女性發(fā)病率約為男性發(fā)病率的2.3倍。González-Martín等[2]報道在西班牙拇外翻的發(fā)病為39%，拇外翻與生活質量下降、足部疼痛及功能障礙相關。對于重度拇外翻的治療Scarf截骨是很流行的治療方案。但是Scraf截骨切口較大，軟組織損傷更嚴重，操作難度相對較大，技術要求較高，需要較長學習曲線等[3]。而Chevron截骨是另外一種常用的截骨術，具有創(chuàng)傷小，操作簡單方便，學習曲線短的優(yōu)勢，被認為其是糾正輕中度拇外翻的有效方法[4]。最近的幾項研究報道，遠端Chevron截骨結合遠端軟組織松解可能會增加其糾正畸形的能力，該組合可用于矯正嚴重的拇外翻[5-8]。但Chevron截骨糾正IMA能力確有其極限。如果結合外側軟組織松解后，對于以HVA增大為主的重度拇外翻畸形患者可以有效糾正畸形，同時手術創(chuàng)傷以及操作難度較之Scarf截骨明顯減小。本研究旨在驗證部分特定的重度拇外翻患者應用改良Chevron截骨聯合外側軟組織松解手術治療可以獲得預期的影像學及臨床結果。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標準：(1)納入標準：①拇外翻角大于20°(正常拇外翻角小于15°,輕度畸形小于20°,中度畸形為20°～40°,而重度大于40°)且第1、2骨間角11°～17°之間(此角度正常小于9°,輕度畸形小于或等于11°,中度畸形大于11°但在16°以內，而重度大于16°)[9]；②手術年齡在18～80歲之間；③保守治療失敗后的原發(fā)性拇外翻患者(包括藥物治療、矯形器、調整鞋子等)；④術后隨訪時間超過6個月，至少完成了1次臨床隨訪；⑤能夠理解并填寫所有調查問卷的患者；⑥進行改良的Chevron截骨術聯合遠端軟組織松解手術。⑦影像學資料完整。(2)排除標準：①明確的第1跖趾關節(jié)炎；②既往拇外翻矯形手術失敗患者；③第1跖楔關節(jié)不穩(wěn)定或拇僵硬患者；④周圍神經、血管病變患者；⑤合并精神類疾病患者。該研究已獲得醫(yī)院倫理審查委員會的批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

2.病例來源：2018年3月至2019年4月北京積水潭醫(yī)院足踝外科收住的拇外翻患者116例。根據納入標準及排除標準，共納入拇外翻患者64例(77足)，男9例，女55例。按照拇外翻分度標準，將重度組患者22例(27足)作為實驗組；而其余的患者42例(50足)作為對照組。兩組患者的基本情況見表1，兩組患者的年齡、性別及隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義。

表1 重度組與對照組患者基本情況對比

二、方法

1.手術：腰麻或腰硬聯合麻醉后患者仰臥位，患肢上止血帶。先行外側軟組織松解。經第1、2跖骨間入路，切斷籽骨懸韌帶及聯合腱在拇趾近節(jié)趾骨止點。手法輕柔復位至可以被動拇內翻20°位表示外側軟組織松解滿意，再行改良的Chevron截骨術。在第1跖骨頭內側行縱行切口，注意保護背內側皮神經。倒“L”形切開內側關節(jié)囊后，用擺鋸切除跖骨頭關節(jié)溝外側1 mm的增生骨贅。應用導針定位截骨頂點及截骨方向，截骨方向按照術前計劃調整。一般截骨頂點位于跖骨頭關節(jié)面中心水平，指向第四跖骨頭中心方向，與地面成角15°左右。應用擺鋸沿導針方向實現跖骨遠端長跖側臂和與之成角60°～80°短背側臂“V”形截骨術。推移跖骨頭骨塊4～8 mm后用臨時固定。C臂透視模擬負重位時IMA角糾正至9°以內認為推移位置滿意后，應用1～2枚2.4 mm的Herbert螺釘固定截骨部位。重疊縫合內側關節(jié)囊，若拇趾趾間角增大，則加做Akin手術。閉合傷口后用紗布和繃帶加壓包扎以保持軟組織張力。術后第2或3天傷口換藥后即允許患者著前足免負重鞋行走，并開始第1跖趾關節(jié)被動背伸鍛煉。術后6～8周患者更換軟底鞋行部分負重，術后12周患者完全負重。

2.影像學評價：患者術前及術后3個月、1年門診復查行影像學檢查，包括負重位足正位及側位像檢查。通過術前、術后測量HVA角(第1跖骨軸線與近節(jié)拇趾趾骨軸線夾角)、IMA角(第1、2跖骨軸線夾角)、DMAA角(第1跖骨軸線的垂線與第1跖骨頭遠端關節(jié)面的夾角)[9]、脛側籽骨位置(脛側籽骨相對第1跖骨軸線的位置分為1～7級)[10]的進行影像學評價。

3.臨床評價：患者入院時及門診復查(或者電話隨訪)中患者都完成足功能指數 (foot function index,FFI) 調查表、疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)調查表、醫(yī)生協(xié)助患者完成美國足踝外科協(xié)會前足評分(Ankle Hindfoot Scale，AOFAS-Forefoot)調查表?；颊邼M意度采用5分制，5分為非常滿意，1分為非常不滿意。本研究還根據拇外翻復發(fā)(末次隨訪HVA>20°)[11]，跖骨頭下疼痛(籽骨下疼痛或轉移性跖骨痛)，拇內翻和跖骨頭缺血性壞死等評估術后并發(fā)癥情況。

結 果

兩組患者術前的AOFAS、IMA差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術前VAS評分、HVA、DMAA、術前籽骨位置差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。對照組患者的VAS評分更高，而重度組的HVA、DMAA、術前籽骨位置評分更高(表2，3)。

表2 重度組與對照組患者術前臨床及影像學資料對比

表3 重度組與對照組患者術前籽骨位置對比[足(%)]

兩組患者隨訪(15.63±1.49)個月，兩組患者術后3月隨訪截骨端均骨性愈合。術后末次隨訪兩組患者的AOFAS、FFI、VAS、HVA、IMA、DMAA、籽骨位置較術前均有明顯改善，差異差異有統(tǒng)計學意義(表4，5)。術后兩組患者AOFAS、FFI、VAS、HVA、IMA、DMAA對比差異無統(tǒng)計學意義(表6)。兩組患者的術后籽骨位置組間對比差異無統(tǒng)計學意義(表7)。以大于或等于4分為滿意標準，兩組患者的術后滿意度均較高(對照組87.7%，重度組95.9%)，差異無統(tǒng)計學意義(表8)。兩組患者的術后并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計學意義(表9)。典型病例見圖1。

表4 重度組患者術前、術后臨床及影像學資料對比

表5 對照組患者術前、術后臨床及影像學資料對比

表6 重度組與對照組患者術后臨床及影像學資料對比

表7 重度組與對照組患者術后籽骨位置對比[足(%)]

表8 重度組與對照組患患者術后滿意度對比[足(%)]

表9 重度組與對照組患患者并發(fā)癥情況[足(%)]

圖1 典型病例?；颊吲?，24歲，左足拇外翻入院 A 入院大體像(左側重度拇外翻表現) B 術前X線片(術前HVA左側48.19°術前IMA左側12.38°) C 術中外側軟組織松解后大體像(第1跖趾關節(jié)可被動內翻內翻20°左右) D 術中應用導針定位截骨方向(正位導針指向第4跖骨頭中心，側位導針方向相對于跖底平面適當向下) E 術中沿截骨導針行截骨大體像(行長跖側臂Cheveron截骨) F 術后復查大體像(左側踇外翻已糾正) G 術后復查X線片(術后HVA左側7.89°，術后IMA左側3.17°)

討 論

盡管本研究的重度組組患者的拇外翻畸形程度(術前HVA，DMAA，術前籽骨位置)較對照組更重，但經過本研究改良的截骨方式、良好外側軟組織松解及適宜的固定方式后，取得與對照組相比無統(tǒng)計學差異的影像學及臨床結果。兩組患者的術后HVA、IMA、DMAA及籽骨位置均改善至正常范圍內，兩組患者的術后AOFAS、FFI的增加均有統(tǒng)計學意義。以大于等于4分為滿意標準，兩組患者的術后滿意度均較高(對照組88.23%，重度組91.31%)。這一結果與傳統(tǒng)觀點建議的Chevron截骨僅在HVA角度小于30°，IMA角度小于15°且第1跖趾關節(jié)無退行性改變的50歲以下的患者中進行并不一致[12]。相反，本研究結果也支持遠端Chevron截骨聯合外側軟組織松解用于治療以HVA增大為主的部分重度拇外翻患者重度拇外翻患者[5-8]。

拇外翻遠端平移類截骨術依靠遠截骨端的向外側移位以糾正第1、2跖骨間角。截骨端可移位的范圍決定截骨術糾正畸形能力。文獻報道每1 mm的截骨端的外側位移，大約糾正1°的IMA角[13]，因此，對于IMA角度較大重度的拇外翻必然需要更大的截骨端移位。而截骨端移位的大小通常需要考慮截骨術后的穩(wěn)定性以及對跖骨頭血運的影響。Badwey等[14]的尸體研究顯示，Chevron截骨如果需要獲得穩(wěn)定只需要50%的截骨端接觸。因此， Chevren截骨對于IMA的糾正能力確實有其極限。但是傳統(tǒng)Chevron手術由于遠端骨塊推移不足、內固定強度差、跖骨頭缺血壞死風險等原因未能達到及糾正IMA的極限。Myerson等[15]認為改良Chevron對于術前IMA在14°～17°之間的患者也可以獲得良好的矯正。并且對于HVA增大的重度拇外翻患者，經過良好的外側軟組織松解及第1跖趾關節(jié)周圍軟組織平衡，可以將HVA角糾正至正常范圍之內。本研究結合臨床經驗，對部分重度拇外翻患者(HVA>40°，IMA<17°)治療，術后能獲得與傳統(tǒng)手術適應組相同的臨床及影像學結果。這一結果有以下幾方面原因：首先本研究采用的Chevron截骨將跖側臂加長，這樣可以增加截骨端的接觸面積，以增加截骨端的穩(wěn)定性。術中行模擬負重試驗測試截骨端的穩(wěn)定性，如果對穩(wěn)定性存疑，加長的跖側臂為本研究增加第二枚螺釘提供機會。Vienne等[16]的生物力學實驗就表明加長的跖側臂不僅增加截骨端的穩(wěn)定性，而且能避免類似Scarf截骨導致的繼發(fā)骨折的風險。尸體研究顯示，跖骨頸的跖外側角為血管進入跖骨頭的主要部位，而加長的跖側臂可以使截骨線遠離跖骨頭跖側血運，以減少跖骨頭壞死風險[17]。為了避免加長跖側臂引起類似Scarf截骨的溝槽效應，本研究的跖側臂盡量貼近第1跖骨跖側皮質并且平行于足負重平面。這樣能在推移過程中，可避免不可控的第一跖骨短縮、旋轉、跖骨頭上抬的問題[18]。

本研究組的病例中，均采用斜行截骨，截骨線方向從內側骨突指向第4跖骨頭水平。這樣可以將遠端截骨塊向外側、近端、跖側推移，進行可控的第1跖骨短縮、跖骨頭下移；既能較少第1跖趾關節(jié)周圍的軟組織張力，增加第1跖趾關節(jié)的活動度，又能保證跖骨頭負重平衡，減少轉移性跖骨痛的發(fā)生。本研究的背側截骨線相對于第1跖骨軸線是前內后外方向，進一步保護了跖骨頭背外側血運。

在本研究中共出現6類并發(fā)癥：拇外翻復發(fā)3例；其中對照組2例，重度組1例(復發(fā)率3.8%)，均無明顯臨床癥狀，均未進行翻修手術。文獻報道拇外翻術后復發(fā)發(fā)生率在4% to 25%之間，[11]S Lee,K.B認為術后未完全復位的籽骨可能會增加拇外翻畸形復發(fā)的風險[19]。而本研究中，重度組患者及對照組患者的復發(fā)率均非常低，并且兩組差異無統(tǒng)計學意義。這可能與本研究的外側軟組織松解后籽骨位置恢復良好相關。2例對照組患者、1例重度組患者出現拇內翻，其中只有1例對照組患者合并拇趾下疼痛，原因可能是由于術后DMAA糾正不足有關?；颊呓洷Ｊ刂委熀笮g后17個月疼痛癥狀緩解。3例患者均未行翻修手術。1例重度組患者術后出現傷口淺層感染，予以清創(chuàng)縫合后傷口愈合良好，未對拇趾功能產生影響。重度組及中度組各2例患者因內固定刺激行二次手術取出內固定物，術后拇趾無疼痛癥狀。盡管Chevron截骨術后跖骨頭的缺血壞死已在文獻中廣泛報道[20]，但是本研究的兩組患者術后均無跖骨頭壞死表現。這可能與之前提到的在截骨線的方向以及外側軟組織松解過程中注意保護跖骨頭血運相關。

本研究是對于改良Chevron截骨聯合外側軟組織松解治療重度拇外翻的影像學及臨床結果觀察的單中心大樣本研究。Song等[21]的研究是唯一能找到的與本研究類似研究，但是其與本研究有很大的不同。首先是患者的選擇問題。本研究認為遠端Chevron截骨對IMA的糾正還是有一定局限的。本研究參考同類研究，選擇HVA增大為主(HVA>40°而IMA<17°)的患者；其能獲得與對照組患者相同的術后影像學及臨床結果。其次，本研究選擇的截骨方向可以獲得可控的第1跖骨短縮及輕度下移。與已有報道類似，其可以用于治療部分拇外翻合并轉移性跖骨痛的患者[22]。

當然，本研究也存在一定的不足之處。首先，因為研究對象的局限，本研究只能采用回顧性分析研究。其次，本研究隨訪時間相對較短。本組患者患者術后的長期隨訪本研究也在進一步完善中。

綜上所述，對于以HVA增大為主的重度拇外翻患者(HVA大于40°，IMA小于17°)通過改良Chevron截骨聯合外側軟組織松解可以獲得優(yōu)異影像學及臨床結果。改良Chevron截骨聯合外側軟組織松解可以作為以HVA增大為主重度拇外翻患者糾正畸形的有效且可靠的手術選擇，為國內足踝外科醫(yī)生決定以HVA增大為主的重度拇外翻患者的手術方式提供有意義的參考。