宮銘 張成普

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，預(yù)計全球老年人口將在2050年增加到世界人口的22%[1]。我國老年人口(≥60歲)的絕對數(shù)量和占比均不斷升高，第7次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上人口達(dá)19 064萬人，占總?cè)丝诒戎氐?3.50%。預(yù)計在2050年，中國老年人口占總?cè)丝诒壤龑⑦_(dá)到四分之一[2]。隨著年齡的增長，老年人身體機(jī)能下降，進(jìn)而導(dǎo)致其對損傷的反應(yīng)能力下降，同時老年人群中的常見藥物可減弱或掩蓋損傷反應(yīng)，因此，老年病人創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及復(fù)雜性較青年病人顯著增高，老年人創(chuàng)傷的問題愈發(fā)不容忽視[3]。了解老年人常見創(chuàng)傷的傷情特征及診療流程，在臨床工作中采取及時有效的治療措施，有利于改善病人預(yù)后，提高病人生存質(zhì)量。

1 老年人常見創(chuàng)傷及流行病學(xué)

老年人常見創(chuàng)傷包括骨折、挫傷、瘀傷、開放性傷、內(nèi)臟損傷、顱腦損傷、跌倒后綜合征等，其中死亡率最高的為顱腦損傷(TBI)[4]。老年創(chuàng)傷病人的受傷位置以下肢和頭部為主[5]。嚴(yán)重創(chuàng)傷是全球性的重要死亡原因[6]，其對功能性殘疾和生產(chǎn)力損失的長期影響將導(dǎo)致嚴(yán)重的個人和社會負(fù)擔(dān)[7]。在我國臺灣地區(qū)，老年人重大創(chuàng)傷占國民健康保險(National Health Insurance ，NHI)賠付的重要部分。文章指出，2003～2015年共發(fā)現(xiàn)71 731例成人重大創(chuàng)傷，男性的發(fā)病率明顯高于女性。不論男女，65歲及以上人士的發(fā)病率均較其他所有年齡組高約2～3倍，老年人的1年病死率約為31%～61%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他所有年齡段[8]。在英國，創(chuàng)傷審計與研究網(wǎng)絡(luò)(Trauma Audit and Research Network，TARN)的一項(xiàng)研究表明，75歲以上的創(chuàng)傷病人比例從1990年的8.1%增長到2013年的26.9%[9]。歐盟預(yù)測65歲及以上的人口將從2018年的1.01億增加到2050年的1.49億。因此，預(yù)計老年創(chuàng)傷的負(fù)擔(dān)也會隨之增加[10]，如何讓老年創(chuàng)傷病人恢復(fù)至病前狀態(tài)，減少家庭和社會的負(fù)擔(dān)是未來面臨的重大挑戰(zhàn)。

2 老年人常見創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)

2.1 老年創(chuàng)傷病人的生理特征 衰老導(dǎo)致老年人生理機(jī)能下降，從而導(dǎo)致其對損傷做出反應(yīng)的能力較青壯年明顯減低[11]。部分老年病人存在神經(jīng)系統(tǒng)功能的減退和異常[12]，可表現(xiàn)為癡呆、腦卒中、視力及聽力下降及對疼痛敏感度降低。這些原因可以導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)，從而導(dǎo)致發(fā)生低能量跌倒[11]。大多數(shù)老年病人可能合并高血壓和冠心病等心腦血管疾病，這些基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致病人對兒茶酚胺的敏感度下降。此外，他們還可能服用一種或多種影響心率及血壓的藥物，從而減弱血流動力學(xué)受損病人對損傷的反應(yīng)[13]。研究表明，血壓和心率不能作為老年病人損傷嚴(yán)重程度的良好預(yù)測指標(biāo)[14]，因?yàn)榛加卸喾N合并癥的老年病人服用β受體阻滯劑等藥物會導(dǎo)致血壓和心率下降，在對老年病人進(jìn)行復(fù)蘇的時候必須保持警惕，避免因?qū)Σ∪藝?yán)重程度評估不準(zhǔn)確而導(dǎo)致治療效果不佳。一項(xiàng)老年創(chuàng)傷病人回顧性研究表明，靜脈乳酸比傳統(tǒng)生命體征更能預(yù)測病人的死亡率[15]。根據(jù)年齡調(diào)整的休克指數(shù)(心率/收縮壓×年齡)對評估老年創(chuàng)傷病人的休克具有良好的敏感性和特異性[16]。

老年病人的呼吸功能由于不同的機(jī)制受到損害，如功能殘氣量降低、黏液纖毛清除細(xì)菌功能下降、咳嗽減少和肺順應(yīng)性降低[17]。這些因素導(dǎo)致呼吸做功增加，呼吸衰竭風(fēng)險升高，需要機(jī)械通氣比例升高、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患病率上升和重癥監(jiān)護(hù)室住院時間延長。類固醇激素通常用于慢性阻塞性肺疾病病人，其可能影響傷口愈合及誘發(fā)腎上腺損傷[18]。

隨著年齡的增長，老年人腎小球?yàn)V過率及腎小管功能下降，限制休克的老年病人實(shí)施大劑量液體復(fù)蘇的治療方案，且對造影劑清除功能的下降也限制了部分影像學(xué)和介入學(xué)的檢查和治療手段[19]。一項(xiàng)針對中國大陸成年人群的橫斷面研究顯示，40歲及以上男性人群骨質(zhì)疏松癥患病率為5.0%，女性為20.6%。老年病人通常會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)疏松和跌倒傾向增加了髖部骨折的發(fā)生率，這是導(dǎo)致老年病人(主要是女性)外傷的最常見原因，老化的骨骼更容易因輕微創(chuàng)傷而骨折[19]。部分老年病人服用抗血小板藥物或抗凝藥，這類藥物的使用會顯著影響創(chuàng)傷病人，尤其是顱腦損傷病人的預(yù)后，而新型抗凝劑的廣泛使用可能會使這種情況下的管理和治療更加復(fù)雜[20]。

2.2 疫情下老年創(chuàng)傷病人特征的變化 在全球性新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)爆發(fā)后，中國政府實(shí)施了多方面的預(yù)防措施，限制人們的行動，避免與疑似病例接觸，這些措施已被證明非常有效。與非疫情期相比，我國創(chuàng)傷性骨折的損傷機(jī)制和流行病學(xué)特征發(fā)生了巨大變化。一項(xiàng)來自中國的多中心回顧性研究比較了中國11家醫(yī)院在疫情爆發(fā)最嚴(yán)重的1個月內(nèi)與去年同期的骨折數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示疫情爆發(fā)期年齡、骨折部位、骨質(zhì)疏松性骨折、骨折類型、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、損傷機(jī)制、發(fā)生地點(diǎn)、發(fā)生骨折的部位和治療方式與非疫情期間有很大不同[21]。疫情期間的老年人創(chuàng)傷中股骨骨折占32.7%，其次是脛腓骨骨折(15.1%)、手足骨折(14.3%)，而非疫情時期，股骨骨折占25.8%，其次為手足骨折(18.1%)、脛腓骨骨折(17.2%)；疫情時期骨質(zhì)疏松性骨折比例(32.5%)明顯高于對照組(26.9%)[21]。同時，研究發(fā)現(xiàn)新冠疫情導(dǎo)致老年創(chuàng)傷病人中骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯升高[22]。老年女性跌倒和受傷比男性更常見。在典型的老年人合并癥中，骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致女性的骨折患病率增高[23]。全球范圍內(nèi)因戶外發(fā)生的道路交通碰撞、運(yùn)動傷害等原因造成的創(chuàng)傷均呈下降趨勢[24]。我們還發(fā)現(xiàn)，低能量損傷的比例，尤其是在家中滑倒、絆倒或跌倒的比例，明顯高于非疫情時期[25]。

跌倒是老年人損傷最常見的機(jī)制，是創(chuàng)傷性死亡的主要原因[26]。在老年人中，低能量跌倒更常見，大多數(shù)創(chuàng)傷是由間接暴力引起的[27]。在骨質(zhì)疏松癥、肌肉萎縮和其他并發(fā)癥的存在下，低能量的跌落將可能導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷[28]。2020年一項(xiàng)中國的回顧性研究顯示，在新冠疫情期間，老年病人的創(chuàng)傷性骨折中高達(dá)61.1%是由站立高度或低高度(<1 m)跌落所致，而非新冠疫情期間，老年人創(chuàng)傷性骨折多由機(jī)動車事故導(dǎo)致，占比為51.2%[21]。跌倒的發(fā)病率和死亡率與老年病人的虛弱狀態(tài)密切相關(guān)。Joseph等[29]計算了地面水平跌倒后所有老年人的虛弱指數(shù)，發(fā)現(xiàn)其中38%的人存在虛弱狀態(tài)且這部分老年人更容易發(fā)生骨折。對低能量跌倒后的老年病人進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，超過三分之一以上病人再次入院或在1年內(nèi)死亡[30]。關(guān)于跌倒風(fēng)險的綜述歸納了可用于預(yù)測跌倒的六個危險因素，分別是跌倒史、獨(dú)自生活、輔助步行、抑郁狀態(tài)、認(rèn)知缺陷和同步服用大于6種藥物[31]。

3 老年人常見創(chuàng)傷的治療

院前急救和分診是影響老年創(chuàng)傷病人預(yù)后的重要影響因素，若未能識別出重傷病人，可能會導(dǎo)致病人被轉(zhuǎn)運(yùn)到非創(chuàng)傷中心進(jìn)行治療，從而導(dǎo)致治療效果降低和遠(yuǎn)期預(yù)后不良。盡管創(chuàng)傷發(fā)病率不斷增加，但目前的院前分診系統(tǒng)可能無法識別大部分患有嚴(yán)重創(chuàng)傷的老年人，這些老年人表現(xiàn)為分流不足、死亡率增加和恢復(fù)較差等[32]。老年創(chuàng)傷病人的分診和評估面臨許多挑戰(zhàn)[26]，包括如何理解低能量跌倒對老年病人的巨大傷害，及一些可能存在的不容易被察覺的虐待老人引發(fā)的創(chuàng)傷[33]；老年病人生命體征具有偽穩(wěn)定性，老年病人的休克閾值低于年輕病人[34]；一些額外因素導(dǎo)致送醫(yī)延遲[12]；一些常見的老年合并癥成為評估中的混雜因素，包括抑郁狀態(tài)[35]、充血性心力衰竭[36]及抗凝劑等藥物的使用[35]；合適的分診方法及對病人預(yù)后的預(yù)測[37]。

目前對于急性創(chuàng)傷的評估多基于創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(Injury Severity Score，ISS)和格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)。常見的院前分診標(biāo)準(zhǔn)主要用于評估損傷的嚴(yán)重程度或高能量機(jī)制，但不適用于伴有多種疾病和虛弱狀態(tài)的老年創(chuàng)傷病人，這導(dǎo)致該人群的分流不足率很高。研究者認(rèn)為，院前創(chuàng)傷分類中應(yīng)整合虛弱評估，其可以預(yù)測老年創(chuàng)傷病人的不良后果[38]。一些研究修改了當(dāng)前的創(chuàng)傷分診指南，并為老年創(chuàng)傷病人制定了單獨(dú)和特定的分診標(biāo)準(zhǔn)。在院前急救中以收縮壓<110 mmHg而不是<90 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)對老年創(chuàng)傷病人進(jìn)行分診，可將分診不足率降低4%[39]。在美國，老年創(chuàng)傷病人在符合分診標(biāo)準(zhǔn)時，被運(yùn)送到指定創(chuàng)傷治療中心的可能性僅為年輕人的一半[40]。北歐具有免費(fèi)的公共緊急服務(wù)，但接收院前轉(zhuǎn)運(yùn)的老年病人仍占少數(shù)，及時有效進(jìn)行院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)仍是需要完善的綜合性救治流程中不可或缺的一部分[41]。

老年創(chuàng)傷性骨折中大多數(shù)(93.1%)采取手術(shù)治療，切開復(fù)位內(nèi)固定是最常用的手術(shù)方法，其次是閉合復(fù)位內(nèi)固定，有6.9%的老年病人接受了熟石膏固定或牽引治療，無論是否處于新冠流行時期，全球范圍內(nèi)老年創(chuàng)傷的主要治療方式仍是手術(shù)治療[25]，非疫情期間僅1.8%采用石膏固定或牽引治療方法。但疫情期間比非疫情時期更多采取微創(chuàng)手術(shù)的治療方法(45.0%比34.8%)，這與在COVID-19爆發(fā)期間的特殊治療策略有關(guān)，盡可能選擇微創(chuàng)快速的方法進(jìn)行骨折固定，例如閉合復(fù)位外固定或牽引固定，在恢復(fù)肢體長度和矯正畸形的同時，減少住院時間及院內(nèi)感染的機(jī)會。對于老年人TBI的回顧性研究顯示，TBI的發(fā)生率呈上升趨勢，近些年，越來越多老年TBI病人選擇微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療[42]。微創(chuàng)手術(shù)可顯著降低病人死亡率，但對于病人功能改善效果未達(dá)到預(yù)期。作者認(rèn)為病人年齡不是影響預(yù)后的最關(guān)鍵因素，除了挽救病人生命外，如何改善病人的功能預(yù)后，以及如何致力于建立包括神經(jīng)保護(hù)療法、康復(fù)醫(yī)學(xué)和再生醫(yī)學(xué)在內(nèi)的綜合治療策略是提高病人生活質(zhì)量的重要課題[42]。

4 老年人常見創(chuàng)傷的預(yù)防

初級保健提供者在保護(hù)老年病人免受獨(dú)立性跌倒的威脅方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[43]。老年病人跌倒不僅可能影響病人整體生活質(zhì)量，還可能是致命的損傷，所以預(yù)防跌倒在初級衛(wèi)生保健工作中至關(guān)重要。對于有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)合并癥的個體，應(yīng)及時合理用藥，避免同時服用多種藥物，減少藥物種類和劑量，減少或避免安眠藥等精神藥物的使用。在COVID-19的背景下，體力勞動減少、久坐不動的生活方式以及恐慌和抑郁的心理狀態(tài)通常會使老年人發(fā)生跌倒和相關(guān)骨折的風(fēng)險增加[44]。因此，在新冠肺炎流行期間尤其要注意預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折。在中國，骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療以及骨折后的管理仍然不夠完善[45]。為避免疫情期間發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，應(yīng)積極采取抗骨質(zhì)疏松治療，包括及時補(bǔ)充鈣劑及活性維生素D3，以促進(jìn)鈣的吸收利用。

美國老年醫(yī)學(xué)會和英國老年醫(yī)學(xué)會建議所有65歲以上的成年人每年進(jìn)行一次跌倒或平衡障礙病史篩查[46]。美國疾病控制和預(yù)防中心開發(fā)了一種算法來減少老年人跌倒的損傷。該算法建議對有兩次或多次跌倒或一次跌倒相關(guān)傷害的人進(jìn)行評估和多因素干預(yù)。多因素干預(yù)應(yīng)包括鍛煉，尤其是平衡、力量和步態(tài)的訓(xùn)練；口服含或不含鈣的維生素D補(bǔ)充劑；藥物管理，尤其是精神類藥物；家居環(huán)境改造；避免體位性低血壓，對視力問題、足部問題和鞋類問題的管理。這些干預(yù)措施可以有效減少社區(qū)、醫(yī)院和療養(yǎng)院環(huán)境中的跌倒。

5 總結(jié)

由于老年人生理機(jī)能的下降和多種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致老年創(chuàng)傷與青壯年創(chuàng)傷具有顯著差異。在全球性新冠肺炎疫情蔓延的背景下，老年常見創(chuàng)傷特征發(fā)生較大變化。院前急救和分診是影響老年創(chuàng)傷病人預(yù)后的重要影響因素。進(jìn)一步優(yōu)化老年創(chuàng)傷院前急救和分診系統(tǒng)，致力于挽救病人生命及改善病人功能預(yù)后，恢復(fù)病人傷前狀態(tài)是今后研究工作的重要課題。