董星娜 鄔真力

暈厥(syncope)是指一過性腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫性意識喪失，多為一過性、自限性，腦功能能夠完全恢復(fù)[1]。調(diào)查顯示，暈厥在人群中的發(fā)病率為3%～60%。老年人具有多病共存、臟器儲備功能下降等特點，暈厥發(fā)病率較高，達(dá)30%～52%，且復(fù)發(fā)率高達(dá)30%[2-3]。由暈厥所致的骨折、顱內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷等常危及老年人身體健康。我國老年人口眾多，每年用于治療暈厥及其并發(fā)癥的醫(yī)療費用相當(dāng)可觀，所以明確診斷、合理治療顯得尤為重要。本文主要針對暈厥的分類及最新診療方案進(jìn)行概述。

1 暈厥的分類

暈厥是老年人常見癥狀之一，依據(jù)病理生理特征分為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、直立性低血壓暈厥和心源性暈厥[1]。

1.1 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥是指多種因素觸發(fā)不同類型的神經(jīng)反射，引起周圍血管擴張、低血壓、心動過緩所致的一過性腦供血不足，是臨床最常見的暈厥類型，包括迷走神經(jīng)性暈厥、情境性暈厥、頸動脈竇綜合征和不典型反射性暈厥，其中又以迷走神經(jīng)性暈厥多見，其發(fā)病機制是外源性刺激通過迷走神經(jīng)反射引起短暫的血管床擴張，使回心血量減少，血壓下降，導(dǎo)致腦供血不足，是老年人入院就診的主要原因之一。年輕人多無基礎(chǔ)疾病，而老年人常伴有心血管或神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，表現(xiàn)為直立位或餐后低血壓，這種反射性暈厥多是病理性的。迷走神經(jīng)性暈厥可分為血管抑制型、心臟抑制型、混合難治型。Rivasi等[4]的一項研究表明，心臟抑制和血管抑制的相對作用隨年齡增長而變化，血管抑制的患病率隨著年齡的增長而逐漸增加，而心臟抑制反應(yīng)則表現(xiàn)出相反的趨勢。這種梯度很可能是與年齡相關(guān)的心血管自主神經(jīng)控制變化的結(jié)果，包括壓力感受器敏感性降低，心臟對β腎上腺素能刺激的反應(yīng)性降低，以及迷走神經(jīng)對心臟的驅(qū)動力減弱，這使得老年人更容易發(fā)生血管抑制型反射性暈厥。此外，老年人服用降壓藥物可能進(jìn)一步導(dǎo)致老年病人的血管抑制。迷走神經(jīng)性暈厥發(fā)病特點如下：(1)伴有出汗、發(fā)熱、惡心、頭暈、面色蒼白、管狀視野等前驅(qū)癥狀；(2)癥狀表現(xiàn)與低血壓和心動過緩相關(guān)；(3)意識喪失>30 s時，常有尿便失禁；(4)發(fā)病后全身乏力[3]。既往血管迷走性暈厥(VVS)主要通過直立傾斜試驗進(jìn)行協(xié)助診斷，但是該試驗不能定量反映病人體內(nèi)某些指標(biāo)的變化，所以現(xiàn)在進(jìn)一步強調(diào)了心率變異性和血常規(guī)在診斷中的作用。心率變異性用于描述心臟變化的趨勢和規(guī)律，可以定量反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的動態(tài)平衡，具有無創(chuàng)傷、可定量的特點，包括總功率、極低頻功率、低頻功率、高頻功率等指標(biāo)。VVS病人這四項結(jié)果均較正常人群高，血常規(guī)參數(shù)紅細(xì)胞、血紅蛋白、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量及血小板計數(shù)同樣高于普通人群[5]。依據(jù)神經(jīng)源性暈厥的臨床特點和輔助檢查，臨床醫(yī)生可以做出診斷。

1.2 直立性低血壓暈厥 直立性低血壓暈厥指體位驟變，由臥位或蹲位突然變?yōu)檎玖r引發(fā)的暈厥，占暈厥總?cè)藬?shù)的15%[6]。其發(fā)病機制可能是由于下肢靜脈張力低，血液蓄積于下肢，周圍血管擴張淤血或血液循環(huán)反射調(diào)節(jié)障礙等因素，使回心血量減少、心輸出量減少、血壓下降，導(dǎo)致腦供血不足所致。在老年人群中，直立性低血壓暈厥發(fā)病率急劇上升[7]，常見于長期臥床、服用某些藥物(氯丙嗪、硝酸鹽等)、某些全身性疾病(如脊髓空洞癥、腦動脈粥樣硬化、慢性營養(yǎng)不良等)的老年人，發(fā)作時常伴有頭暈、站立不穩(wěn)、視覺功能下降[8]。一些與年齡相關(guān)的生理變化，如骨骼肌力量不足和心肺功能不佳，可能會進(jìn)一步阻礙全身血壓的恢復(fù)，從而加劇了直立性低血壓暈厥的癥狀。典型的直立性低血壓通常表現(xiàn)為在站立后3 min內(nèi)收縮壓下降20 mmHg和(或)舒張壓下降10 mmHg，嚴(yán)重時收縮壓可下降至90 mmHg以下[9]，在體位驟變后連續(xù)測血壓可協(xié)助做出初步診斷。

1.3 心源性暈厥 心源性暈厥由心律失?；蚱髻|(zhì)性心血管疾病引起，占暈厥的 14.7%，其中心律失常引起的暈厥占心源性暈厥的52.3%[3]。老年人發(fā)生暈厥的危險性高，預(yù)后較差。引起老年人心律失常性暈厥最常見的原因是病態(tài)竇房結(jié)綜合征和室性心動過速[9]，影響其發(fā)作的因素主要有心率的快慢、心律失常類型、左心室功能、血管代償能力。暈厥發(fā)作時病人常伴血流動力學(xué)障礙，心輸出量和腦血流量下降，診斷主要依靠24 h動態(tài)心電圖。對于發(fā)作并不頻繁的疑難病例來說，可考慮植入循環(huán)記錄儀[10]，其作用類似于移動遠(yuǎn)程監(jiān)測裝置，通常會持續(xù)監(jiān)測3年或更長時間的心電情況，對于識別心律失常非常有價值。但對于雙束支阻滯、無癥狀竇性心動過緩、發(fā)作前有突發(fā)短陣心悸的病人，建議完善電生理檢查。對于老年人群，電生理檢查方案對于自發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯病人的陽性預(yù)測值達(dá)80%[11]。

器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致心搏量下降，不能滿足大腦需求，常引起暈厥，多見于老年病人，此類型暈厥一般合并急性心肌缺血或心肌病。此外，結(jié)構(gòu)性心臟病也可引起暈厥，如黏液瘤、左心房球形血栓、心肌致密化不全等疾病?？梢砸罁?jù)既往病史以及心電圖、心臟超聲、冠脈CT血管造影、心肌核磁共振等輔助檢查做出診斷。

2 治療

緩解癥狀、改善生活質(zhì)量和減少并發(fā)癥的發(fā)生是老年人暈厥的治療目標(biāo)。

2.1 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的主要治療方法包括生活方式的改變、藥物治療和起搏器治療，以及心臟神經(jīng)消融術(shù)等新型療法。病人應(yīng)當(dāng)避免過度脫水、過熱，維持適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)攝入量。Magnavita等[12]的研究結(jié)果表明，旨在改善睡眠質(zhì)量、減輕壓力和提高工人復(fù)原力的職業(yè)健康促進(jìn)干預(yù)措施可能會減少工作人群中的暈厥和暈厥前事件。前驅(qū)期足夠長的VVS病人可以進(jìn)行物理抗壓性運動訓(xùn)練，如果生活方式干預(yù)不能達(dá)到理想效果，可使用β受體阻滯劑、氟氫可的松或米多君。伴有高傷害風(fēng)險的嚴(yán)重、反復(fù)、不可預(yù)測的暈厥病人可選擇植入起搏器治療，但不同人群植入起搏器后的效益存在爭議。一項研究表明，暈厥反復(fù)發(fā)作伴有停搏>3 s且傾斜試驗為陽性的病人植入DDD-CLS起搏器后，可使復(fù)發(fā)性VVS的發(fā)作減少77%[13]。而另一項研究表明，心臟起搏器應(yīng)在暈厥期間出現(xiàn)長時間停搏(>3 s)且傾斜試驗結(jié)果呈陰性的病人中植入，傾斜試驗為陽性的病人，不建議行永久性起搏器治療。以上兩種治療方案的具體療效仍需要我們在臨床中驗證。

近年來，基于導(dǎo)管的心神經(jīng)消融術(shù)成為治療VVS的一種重要的新療法。這是一種旨在預(yù)防VVS病人自主神經(jīng)失衡的心內(nèi)膜消融術(shù)[14]。從理論上講，心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)的目標(biāo)是反射弧的迷走神經(jīng)傳出臂，而不直接影響血管交感神經(jīng)，所以其主要對心臟抑制型和混合型難治性暈厥有效[15]。

2.2 直立性低血壓暈厥 直立性低血壓暈厥的治療以健康教育和改變生活方式為主，如效果不佳，可考慮藥物治療。首先應(yīng)擴容并排除可能引起體位性低血壓的藥物，如病人沒有高血壓，應(yīng)鼓勵其多飲水(2～3 L/d) ，增加鹽的攝入量；睡眠時應(yīng)抬高床頭，減少夜間多尿；應(yīng)用高彈力襪，最大程度地減少雙下肢靜脈血液滯留；改變體位時應(yīng)緩慢過渡，留給機體適應(yīng)時間[8]。對于血壓控制過度的病人，應(yīng)停用降壓作用較強的藥物，如α受體阻滯劑、硝酸酯類、利尿劑和非選擇性β受體阻滯劑，同時應(yīng)更多地依賴血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。如果上述措施仍不能改善癥狀，考慮其他藥物治療。目前，鹽酸米多君作為α1受體激動劑仍為直立性低血壓的一線治療藥物，可提高站立位血壓，改善癥狀，劑量為每次2.5～10 mg，3次/d，禁用于高血壓、心力衰竭、尿潴留和青光眼病人[16]。其他可供選擇的藥物包括鹽皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素前體藥物屈昔多巴等 。

2.3 心源性暈厥 心源性暈厥首先應(yīng)治療原發(fā)病。心律失常具有發(fā)作不定時、持續(xù)時間長短不定的特點，捕捉發(fā)病時心電圖較困難，一旦明確心律失常類型，治療起來相對簡單。先考慮藥物保守治療，在快速性心律失常病人中，可使用抗心律失常藥物有效控制心室率，減少暈厥發(fā)作，但需謹(jǐn)慎使用Ⅲ類抗心律失常藥物，避免尖端扭轉(zhuǎn)型室速。對于快速性心律失常保守治療無效者，可選擇導(dǎo)管消融術(shù)，必要時可植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器[17]。對于緩慢性心律失常，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的病人，可考慮植入心臟起搏器。對于器質(zhì)性心臟病引起的暈厥，一般都合并基礎(chǔ)疾病，所以我們治療暈厥的同時要處理原發(fā)病，減少心源性猝死的風(fēng)險。

3 小結(jié)

綜上所述，暈厥作為老年人群常見的一種突發(fā)的、一過性臨床癥狀，病因診斷困難、發(fā)病率高、并發(fā)癥危害大，并使老年人生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重者危及生命。因此，應(yīng)對暈厥病人做到早分型、早診斷和早治療，在很大程度上可預(yù)防不良事件的發(fā)生，改善預(yù)后。