曾晨，李燁晗，閆偉，陳嬌，張川，肖如輝，楊漢豐

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia, TN）發(fā)病率低且容易誤診，好發(fā)于中老年女性的右側(cè)顏面部[1]。TN 按病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性，按疼痛的癥狀特點(diǎn)可分為典型、非典型。原發(fā)性TN 又稱特發(fā)性TN，多為典型TN，繼發(fā)性TN 多為非典型TN，典型TN 是指神經(jīng)血管壓迫引起的三叉神經(jīng)一個(gè)或多個(gè)分支所支配的區(qū)域出現(xiàn)刀割、燒灼、電擊或針刺樣疼痛[2-4]。Sindou等[5]對(duì)TN患者微血管減壓術(shù)中責(zé)任血管行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，責(zé)任血管壓迫位置與疼痛區(qū)域存在關(guān)聯(lián)。而磁共振神經(jīng)成像（magnetic resonance neuroimaging, MRN）可通過(guò)非侵入方式評(píng)估TN是否由神經(jīng)血管壓迫引起，并幫助確認(rèn)和排除腦干以及顱外的病變[6]。其中三維時(shí)間飛躍（three-dimensional time-of-flight, 3D-TOF）序列與三維穩(wěn)態(tài)快速進(jìn)動(dòng)成像（three-dimensional fast imaging employing steady-state acquisition, 3D-FIESTA）序列相結(jié)合，可以更容易識(shí)別責(zé)任血管與腦池段三叉神經(jīng)的關(guān)系[7-8]。本研究旨在通過(guò)MRN 識(shí)別神經(jīng)血管壓迫位置與疼痛部位的關(guān)聯(lián)，以期協(xié)助臨床對(duì)TN 進(jìn)行分類，為臨床提供治療方式選擇的參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本回顧性研究經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審核，批準(zhǔn)文號(hào)：NSMC倫理論文審[2022]05號(hào)，免除受試者知情同意。收集2019年1月至2021年9月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及疼痛科被診斷為T(mén)N 的患者病例共109 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合2018 年國(guó)際頭痛疾病分類[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者已行三叉神經(jīng)特異性成像，包含三維穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾（three-dimensional constructive interference in the steady state, 3D-CISS）序列與磁共振血管成像（3D-TOF-magnetic resonance angiography, 3D-TOF-MRA 序列；（3）圖像無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)偽影或磁敏感偽影。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史不全或經(jīng)過(guò)手術(shù)、放療及介入治療后的患者；（2）顱內(nèi)有占位性病變的患者；（3）影像上未發(fā)現(xiàn)確切責(zé)任血管的患者；（4）病變側(cè)有多根責(zé)任血管的患者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)收集到符合要求的患者病例77 例，其中男29 例，女48 例，年齡33～81（59±13）歲，病程3 個(gè)月～20 年。所有患者均單側(cè)發(fā)病，其中右側(cè)49 例，左側(cè)28例。

1.2 檢查方法

本研究圖像分別來(lái)自GE 3.0 T 超導(dǎo)型磁共振成像儀（GE MR750）和Siemens 1.5 T 超導(dǎo)型磁共振成像儀（Siemens Aera）。受檢者都采取水平仰臥位，GE 3.0 T 選用32 通道頭顱正交線圈，Siemens 1.5 T選用24通道頭頸聯(lián)合線圈。GE設(shè)備3D-TOF 序列掃描參數(shù)為：FOV 200 mm×200 mm，TR 30 ms，TE 3 ms，翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣224×224，層厚1.0 mm。Siemens設(shè)備3D-TOF序列掃描參數(shù)為：FOV 180 mm×180 mm，TR 9 ms，TE 3 ms，翻轉(zhuǎn)角8°，矩陣256×216，層厚1.00 mm。GE 設(shè)備中3D-FIESTA序列在Siemens設(shè)備中與之對(duì)應(yīng)的是3D-CISS序列。GE 設(shè)備3D-FIESTA 序列掃描參數(shù)為：FOV 140 mm×140 mm，TR 6 ms，TE 2 ms，翻轉(zhuǎn)角65°，矩陣256×256，層厚0.8 mm。Siemens設(shè)備3D-CISS序列掃描參數(shù)為：FOV 180 mm×180 mm，TR 7 ms，TE 3 ms，翻轉(zhuǎn)角70°，矩陣320×320，層厚0.6 mm。

1.3 圖像分析

所有圖像在后處理工作站上，經(jīng)最大信號(hào)投影和多平面重建后，分別由2 名具有10 年和12 年神經(jīng)影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科主治醫(yī)師采取盲法于PACS 系統(tǒng)上進(jìn)行閱片。將神經(jīng)血管壓迫位置分為兩類：（1）壓迫位置位于神經(jīng)根上方；（2）壓迫位置位于神經(jīng)根下方（圖1）。當(dāng)診斷意見(jiàn)發(fā)生分歧時(shí)，共同協(xié)商得出統(tǒng)一結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 13.0軟件，對(duì)2名醫(yī)師各自評(píng)價(jià)的壓迫位置進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75，則認(rèn)為兩組評(píng)價(jià)一致性良好。將壓迫位置與疼痛區(qū)域的計(jì)數(shù)構(gòu)建列聯(lián)表（表1），通過(guò)χ2檢驗(yàn)計(jì)算出95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）的壓迫位置與疼痛區(qū)域的優(yōu)勢(shì)比（odds ratio, OR）（表2）。將所得的95%CI與OR值導(dǎo)入Stata 13軟件中構(gòu)建森林圖。

表1 疼痛區(qū)域與壓迫位置的細(xì)節(jié)

2 結(jié)果

兩名放射科醫(yī)師對(duì)責(zé)任血管壓迫位置分類的Kappa 值為0.92，兩組分類的一致性好。在所有包含眼支區(qū)域（V1 區(qū)）疼痛的18 個(gè)病例中與所有包含上頜支區(qū)域（V2 區(qū)）疼痛的68 個(gè)病例中，對(duì)神經(jīng)上側(cè)壓迫表現(xiàn)為V1區(qū)疼痛的患者較V2區(qū)疼痛的患者的OR 值為1.53，95%CI為1.13～2.07，F(xiàn)isher's 單側(cè)確切檢驗(yàn)P=0.022；神經(jīng)下側(cè)壓迫表現(xiàn)為V1 區(qū)疼痛的患者較V2 區(qū)疼痛的患者的OR=0.37，95%CI為0.13～1.06，F(xiàn)isher's單側(cè)確切檢驗(yàn)P=0.022。V1區(qū)疼痛的18個(gè)病例中與所有包含下頜支區(qū)域（V3區(qū)）疼痛的13個(gè)病例中，對(duì)神經(jīng)上側(cè)壓迫表現(xiàn)為V1 區(qū)疼痛的患者較V3 區(qū)疼痛的患者的OR=1.81，95%CI為0.97～3.37，P=0.036；神經(jīng)下側(cè)壓迫表現(xiàn)為V1 區(qū)疼痛的患者較含有V3區(qū)疼痛的患者的OR=0.31，95%CI為0.10～0.98，P=0.036。V2 區(qū)疼痛的68個(gè)病例中與V3 區(qū)疼痛的13個(gè)病例中，對(duì)神經(jīng)上側(cè)壓迫表現(xiàn)為V2 區(qū)疼痛的患者較V3 區(qū)疼痛的患者的OR=1.18，95%CI為0.06～2.20，P=0.403；神經(jīng)下側(cè)壓迫且表現(xiàn)為V2 區(qū)疼痛的患者較V3 區(qū)疼痛的患者的OR=0.85，95%CI為0.48～1.49，P=0.403。結(jié)果見(jiàn)表2與圖2。

圖2 OR 值森林圖。OR：優(yōu)勢(shì)比；V1 區(qū)表示所有包含眼支區(qū)域的疼痛，V2區(qū)、V3區(qū)同理。

表2 各分支間壓迫位置的OR值

3 討論

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于通過(guò)MRN 采用優(yōu)勢(shì)比發(fā)現(xiàn)壓迫部位與疼痛區(qū)域存在關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示眼支支配區(qū)域的疼痛更可能是來(lái)自神經(jīng)根上側(cè)的神經(jīng)血管沖突引起，OR=1.53，95%CI為1.13～2.07，且單純眼支區(qū)域疼痛的患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)來(lái)自神經(jīng)根下方的神經(jīng)血管沖突。這表明臨床上單純眼支或下頜支區(qū)域疼痛的患者，在MRN 上發(fā)現(xiàn)壓迫區(qū)域與疼痛分布不符時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕，需要詳細(xì)詢問(wèn)患者病史并行三叉神經(jīng)分支成像。進(jìn)而排除炎癥以及外傷等所致的繼發(fā)性TN，避免直接行手術(shù)治療，改善患者的預(yù)后情況，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

3.1 疼痛分布與神經(jīng)血管接觸部位的關(guān)系

Sindou 等[5]對(duì)318 例行微血管減壓術(shù)的TN 患者的術(shù)中圖像回顧性分析發(fā)現(xiàn)，來(lái)自神經(jīng)根上內(nèi)側(cè)的壓迫更可能表現(xiàn)為含有眼支區(qū)域的疼痛（OR=2.7，95%CI：1.66～4.41），相反來(lái)自神經(jīng)根下方的壓迫更可能表現(xiàn)為含有下頜支區(qū)域的疼痛（OR=2.56，95%CI：1.21～5.45）。本研究通過(guò)回顧性分析MRN中神經(jīng)血管的壓迫位置發(fā)現(xiàn)，含有眼支區(qū)域的疼痛更可能是來(lái)自神經(jīng)根上方的壓迫（OR=1.53，95%CI：1.13～2.07），而來(lái)自神經(jīng)根下方的壓迫可能不是造成單純眼支疼痛的原因，這與Sindou 等[5]研究結(jié)果一致。MRN 能通過(guò)無(wú)創(chuàng)的方法顯示神經(jīng)血管之間的關(guān)系，當(dāng)MRN 發(fā)現(xiàn)壓迫位置與疼痛分布區(qū)域不符時(shí)，應(yīng)該注意排除繼發(fā)性TN。

本研究發(fā)現(xiàn)在77例TN患者中，V2區(qū)疼痛的患者數(shù)量就有68例，且不論神經(jīng)血管接觸部位來(lái)自神經(jīng)上側(cè)或下側(cè)，都更多地表現(xiàn)為上頜支區(qū)域的疼痛。三叉神經(jīng)腦池段上頜支的神經(jīng)纖維數(shù)目相對(duì)較多，且位于眼支和下頜支之間，這是否意味著不論上側(cè)或下側(cè)的壓迫都更可能造成上頜支區(qū)域疼痛?這也可能是典型TN以上頜支區(qū)域好發(fā)的一個(gè)原因[10]。眼支在腦池段三叉神經(jīng)中的纖維數(shù)目較少，在腦池段三叉神經(jīng)中多可能分布于神經(jīng)的上側(cè)[5,10]。因此血管壓迫引起的含有眼支區(qū)域疼痛的患者，神經(jīng)血管壓迫位置應(yīng)多位于神經(jīng)的上側(cè)，本研究結(jié)果便在影像學(xué)層面印證了這一觀點(diǎn)。Tsutsumi等[11]研究發(fā)現(xiàn)CISS序列能識(shí)別Meckel腔中三叉神經(jīng)分支間的位置關(guān)系，根據(jù)Meckel 腔中神經(jīng)纖維的分布進(jìn)而追尋出腦池段三叉神經(jīng)纖維束分布狀況，將進(jìn)一步在影像學(xué)層面識(shí)別出神經(jīng)血管壓迫位置與腦池段三叉神經(jīng)各分支纖維束的關(guān)系。

3.2 神經(jīng)血管接觸部位對(duì)TN診治的提示

本研究發(fā)現(xiàn)V1 區(qū)疼痛的18 例患者中，僅有3 例是來(lái)自神經(jīng)下側(cè)的壓迫，這3 例患者均表現(xiàn)為眼支與上頜支區(qū)域的疼痛，且神經(jīng)血管壓迫部位出現(xiàn)了形態(tài)學(xué)的改變。Lambru 等[12]指出患側(cè)三叉神經(jīng)出現(xiàn)了明顯的形態(tài)學(xué)改變，可認(rèn)為血管對(duì)神經(jīng)的壓迫是造成TN 的強(qiáng)有力因素（OR=4.16, 95%CI：2.46～7.05），并且不建議對(duì)僅存在神經(jīng)血管接觸的TN 患者行微血管減壓術(shù)。Mooney 等[13]通過(guò)回顧性分析TN 患者術(shù)前MRN影像指出，是否對(duì)TN患者行微血管減壓術(shù)，應(yīng)基于TN患者的癥狀而不是TN 患者的術(shù)前影像學(xué)上的血管壓迫證據(jù)。因?yàn)槔^發(fā)性TN 患者腦池段三叉神經(jīng)也可存在神經(jīng)血管接觸現(xiàn)象[14-15]，此類患者的神經(jīng)血管接觸不是導(dǎo)致TN的主要原因。

結(jié)合臨床觀察結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道的許多無(wú)癥狀的神經(jīng)血管接觸案例[14-15]，我們推測(cè)當(dāng)MRN 上發(fā)現(xiàn)TN 患者患側(cè)的神經(jīng)血管僅單純接觸時(shí)，神經(jīng)血管單純接觸可能不是造成TN 的主要原因，而是誘發(fā)TN 的危險(xiǎn)因素。臨床上出現(xiàn)單純眼支或下頜支區(qū)域疼痛的患者，在行三叉神經(jīng)特異性成像時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管僅單純接觸，且接觸部位與疼痛分布不一致時(shí)，應(yīng)該思考是否為繼發(fā)性TN，如帶狀皰疹后遺TN、炎癥累及神經(jīng)或口腔、頜面術(shù)后的神經(jīng)損傷引起的疼痛[16-18]。

本研究在患者篩選過(guò)程中排除的5 例未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的TN 患者是否為典型或繼發(fā)性TN 患者，還有待進(jìn)一步識(shí)別。Tsutsumi 等[19]還發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)后MRI 可顯示卵圓孔周?chē)囊黛o脈與下頜神經(jīng)的關(guān)系，神經(jīng)血管孔存在異常的引流靜脈也可能是誘發(fā)TN的原因。有研究報(bào)道通過(guò)MRN圖像與頭部計(jì)算機(jī)斷層血管造影圖像進(jìn)行融合有助于識(shí)別責(zé)任血管，特別是靠近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的血管[20]。如何更加準(zhǔn)確地識(shí)別責(zé)任血管以及減少遺漏細(xì)小的責(zé)任血管是臨床上診治典型TN 患者的進(jìn)一步影像學(xué)需求。對(duì)TN 患者病因的尋找不應(yīng)局限于腦池段三叉神經(jīng)，三叉神經(jīng)周?chē)种Ш蜕窠?jīng)血管孔周?chē)牟∽円矐?yīng)引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。當(dāng)腦池段三叉神經(jīng)未發(fā)現(xiàn)明顯責(zé)任血管或神經(jīng)血管接觸部位與疼痛分布不符時(shí)，應(yīng)逐步向三叉神經(jīng)相應(yīng)分支進(jìn)行排查，以除外三叉神經(jīng)外周分支損傷所致的繼發(fā)性TN。

TN 患者的三叉神經(jīng)在彌散張量成像（diffusion tensor imaging, DTI）中可表現(xiàn)為各向異性喪失，與健康對(duì)照組和健側(cè)相比，患側(cè)三叉神經(jīng)的各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy,FA）顯著降低，徑向彌散系數(shù)增加，而軸向彌散系數(shù)沒(méi)有顯著變化[21-22]。郭田田等[23]也發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)的FA 值與神經(jīng)血管壓迫程度呈負(fù)相關(guān)。這意味著當(dāng)MRN 發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管接觸部位與疼痛分布不一致時(shí)，可通過(guò)比較患側(cè)與健側(cè)腦池段三叉神經(jīng)的FA 值來(lái)判斷患側(cè)腦池段的三叉神經(jīng)是否出現(xiàn)損傷。若患側(cè)腦池段三叉神經(jīng)的FA 明顯降低則應(yīng)積極尋找病因，以區(qū)分典型TN 和繼發(fā)性TN。若FA 值較健側(cè)未見(jiàn)明顯變化則應(yīng)思考是否為特發(fā)性TN。Wu 等[24]發(fā)現(xiàn)有血管壓迫和無(wú)血管壓迫的TN 患者的腦灰、白質(zhì)結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)存在差異，意味著通過(guò)腦灰、白質(zhì)結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的變化來(lái)判斷TN 的類型成為可能。當(dāng)影像上發(fā)現(xiàn)壓迫位置與疼痛分布不一致時(shí)，通過(guò)腦灰質(zhì)、白質(zhì)變化特點(diǎn)來(lái)判別患者的三叉神經(jīng)痛是否由血管壓迫引起也需要進(jìn)一步的研究。

3.3 臨床意義

本研究強(qiáng)調(diào)當(dāng)MRN 發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管接觸部位與疼痛分布不符時(shí)，需要結(jié)合患者臨床病史并對(duì)三叉神經(jīng)外周分支進(jìn)行成像，以除外繼發(fā)性TN。這樣能避免繼發(fā)性TN患者接受不適宜的手術(shù)治療。MRN通過(guò)最大信號(hào)投影、多平面重建及曲面重建處理后，能較好地顯示三叉神經(jīng)的外周分支[25-27]。當(dāng)三叉神經(jīng)外周分支較對(duì)側(cè)出現(xiàn)明顯的信號(hào)改變或神經(jīng)周?chē)浗M織內(nèi)出現(xiàn)異常信號(hào)，且疼痛區(qū)域受該神經(jīng)支配時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕[28]。若這類患者未行三叉神經(jīng)外周分支成像，而直接行微血管減壓術(shù)，患者可能會(huì)出現(xiàn)預(yù)后不良的情況，這也可能是部分無(wú)器質(zhì)性病變的TN 患者在接受了微血管減壓術(shù)后疼痛未得以緩解的原因[29-30]。隨著MRI技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)三叉神經(jīng)外周分支損傷的識(shí)別將能更準(zhǔn)確地對(duì)此類患者進(jìn)行TN的分類。

3.4 本研究的局限性

本研究存在以下幾方面的局限性：（1）本研究的樣本量較小，更細(xì)致的分類還需要加大樣本量并與微血管減壓術(shù)中的圖像進(jìn)行對(duì)比；（2）MRN 可能遺漏一些細(xì)小的責(zé)任血管，且缺乏微血管減壓術(shù)中圖像進(jìn)行佐證，可能導(dǎo)致部分存在血管壓迫的典型TN 患者被排除在外；（3）本研究納入的部分TN 患者可能是潛在的繼發(fā)性TN 患者，此類患者目前較難通過(guò)影像學(xué)與臨床病史結(jié)合的方式進(jìn)行排除。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)來(lái)自神經(jīng)上側(cè)的壓迫更可能是造成V1 區(qū)疼痛的原因。當(dāng)影像上發(fā)現(xiàn)壓迫位置與患者的疼痛區(qū)域不符時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)高度注意此類患者的癥狀是否為繼發(fā)性TN。當(dāng)MRN 能更好地識(shí)別三叉神經(jīng)外周分支損傷時(shí)，能更準(zhǔn)確地對(duì)不同類型的TN 患者進(jìn)行分類。通過(guò)MRN 對(duì)TN 進(jìn)一步研究，將有助于治療方式的選擇、手術(shù)計(jì)劃的制訂以及更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)果。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。