陶 沖 ，許金榜，2*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350002；2.福建省婦幼保健院，福建 福州 350000)

多嚢卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)是臨床最常見的婦科內(nèi)分泌疾病，在青春期和育齡期婦女中發(fā)病率為5%～10%[1]，在無排卵型不孕癥患者中占比高達(dá)50%～70%[2]。PCOS主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、痤瘡、多毛、卵巢多囊樣改變，屬于中醫(yī)婦科學(xué)中“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇。研究表明，多囊卵巢綜合征不孕癥主要與腎、脾、肝三臟相關(guān)，腎虛血瘀是其重要病機[3-4]。

許金榜，醫(yī)學(xué)博士，福建省婦幼保健院副主任醫(yī)師，福建中醫(yī)藥大學(xué)以及福建醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，師從福建省名中醫(yī)何桂英主任醫(yī)師、呂紹光主任醫(yī)師，主持多項國家級及省級課題，從事多囊卵巢綜合征的研究近20年。本文主要總結(jié)許金榜醫(yī)師治療多囊卵巢綜合征不孕癥的臨床經(jīng)驗，并附一例典型病案。

1 中醫(yī)對PCOS不孕癥的認(rèn)識

1.1 與月經(jīng)失調(diào)的關(guān)系

陳修園云：“婦女無子，皆由經(jīng)水不調(diào)……種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中?！盤COS的主要臨床表現(xiàn)為“月經(jīng)失調(diào)”，而“月經(jīng)失調(diào)”常會導(dǎo)致婦女不孕。中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)水未按時而下，血海充盈無度，氣血運行異常，陰陽失調(diào)，則引起胞宮功能紊亂，無法種子受孕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)周期紊亂，提示“下丘腦-垂體-卵巢”生殖軸功能紊亂，性激素水平異常，導(dǎo)致排卵障礙，子宮功能異常，不能正常受精懷孕。

1.2 與臟腑之間的關(guān)系

1.2.1 腎虛宮寒 《景岳全書·婦人規(guī)》云：“是以調(diào)經(jīng)種子之法，亦惟以填補命門，顧惜陽氣之為主?！盵5]《傅青主女科》云：“寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍。今胞胎既寒，何能受孕?”[6]有研究表明，PCOS與腎虛關(guān)系密切，不孕與腎陽虛關(guān)系緊密[7-8]。腎虛宮寒是導(dǎo)致PCOS不孕癥的根本原因。先天腎精不足，沖任脈衰，則月經(jīng)無法以時下；或因天癸枯竭，胞宮失于濡養(yǎng)，受精種子亦難；或因腎陽不足、命門火衰致胞宮寒盛，無法受孕。

1.2.2 脾虛不運 《丹溪心法》云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！盵9]《陳修園女科要旨·種子》亦云：“腴地不發(fā)瘠種，而大粒亦不長磽地，調(diào)經(jīng)養(yǎng)精之道所宜講也?！盵10]PCOS患者多伴有形體肥胖，研究證實，體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)異常的PCOS患者存在更高的不孕率以及早期流產(chǎn)率，且易合并其他疾病[11]。脾虛不運對PCOS不孕患者月經(jīng)、受精均有嚴(yán)重不良影響。脾主統(tǒng)血，脾胃虛，則生血無源，經(jīng)血亦無源。脾胃為人體氣機升降之樞紐，運行失常則三焦氣機不暢，氣血運行無度，從而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，胞宮無法正常受孕。脾胃為水谷之海，脾主運化，運化無力，則脂滿膏肥，形體肥胖，子宮閉塞，亦使胞宮無法受精、胎兒難以分化足夠的濡養(yǎng)物質(zhì)。

1.2.3 肝郁氣滯 《傅青主女科》云：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，精即到門，亦不得其門而入矣?！盵6]有研究表明，PCOS患者常伴有焦慮等嚴(yán)重的情志異常問題，長期情緒異常甚至?xí)霈F(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕等不良后果[12-13]?！案斡魵鉁庇绊憢D女氣機運行，導(dǎo)致月經(jīng)、胞宮失常，是PCOS婦女出現(xiàn)不孕的重要因素之一。肝主藏血，臟腑氣血除濡養(yǎng)全身外，多則藏于肝，余則下注血海而為月經(jīng)。因此肝郁則藏血功能異常，經(jīng)血無源。肝主疏泄，主調(diào)暢氣機，肝郁氣滯，氣機不暢，則帶脈之氣受阻，精不得以入胞門，月事未按時下，排卵功能出現(xiàn)障礙[14]。

1.3 與血瘀的關(guān)系

《醫(yī)宗金鑒》云：“女子不孕之故，由傷其任，沖也……或因宿血積于胞中，新血不能成孕?！倍囗椦芯孔C實PCOS患者體內(nèi)的凝血因子、凝血酶、以及血栓形成傾向會比正常人更高，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生[15-17]?！把觥笔且鹪陆?jīng)紊亂的主要因素之一，同時會導(dǎo)致不孕以及早期流產(chǎn)。女子以血為主，血瘀導(dǎo)致沖任失調(diào)，則經(jīng)事紊亂。且自身以及胎兒異常，其端由亦多源于血。精血同源，血瘀致精少，則胎孕所需之精血不足。

2 治法及用藥經(jīng)驗

綜上，許師認(rèn)為治療PCOS不孕癥應(yīng)首重“中藥人工周期”，以“補腎益精、助陽暖宮”為根本，同時輔以“健脾助運”“疏肝理氣”“活血養(yǎng)血”，以助患者調(diào)經(jīng)受孕。

2.1 中藥人工周期

“中藥人工周期”亦稱“補腎調(diào)周”法，是治療婦科相關(guān)疾病之法，亦是治療PCOS不孕的關(guān)鍵。根據(jù)“補腎調(diào)周”法[18-21]，許師根據(jù)月經(jīng)周期陰陽變化規(guī)律處方用藥，以期為患者建立穩(wěn)定的人工周期。中藥人工周期分為四期：卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期。卵泡期：婦女處于陰長陽消階段，經(jīng)水疏泄后，雖婦女胞宮空虛，但腎中陽氣對于卵泡生長發(fā)育尤為重要。因此此期需溫腎益精，調(diào)補沖任，常用巴戟天、紫石英、菟絲子、紫河車、覆盆子等。排卵期：婦女處于陰盛陽生階段，陰陽轉(zhuǎn)化，陽主動，陽氣生發(fā)，則排卵之力充足，此時應(yīng)溫陽活血通絡(luò)，使卵子成功排出，常在卵泡期基礎(chǔ)方上加用丹參、皂角刺、三棱、莪術(shù)、路路通等。黃體期：婦女處于陰陽俱盛階段，需補益肝腎，溫陽暖宮，以助孕種子，此期用藥偏重補陽，常用杜仲、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、山藥等。月經(jīng)期：婦女處于由陽轉(zhuǎn)陰階段，血海充盈，盈滿則虧，此時經(jīng)血由陽氣推動順勢而下，需治以理氣活血養(yǎng)血，常用香附、丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍等。

2.2 補腎助陽暖宮

“補腎助陽暖宮”是治療PCOS不孕癥之根本。補益腎精，可補先天稟賦不足，腎氣足則天癸滿，沖任固，月經(jīng)周期可調(diào)。腎陽充足，命門火盛，助行水化氣，祛除阻于胞內(nèi)的寒濕之氣，輔助脾之運化及肝之理氣功能。精血同源，精血可相互轉(zhuǎn)化，腎精充足則血得以補充，補腎亦可補血之源?！把a腎助陽暖宮”對于治療月經(jīng)失調(diào)、脾虛運化失常、肝郁氣滯、血瘀均具有重要積極意義。因此許金榜導(dǎo)師認(rèn)為補腎助陽暖宮是助PCOS不孕癥患者調(diào)經(jīng)、助孕、生子之本，必須貫穿整個治療過程始終。常用菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、杜仲、巴戟天、鹿角霜、蛇床子、紫石英、熟地黃等。菟絲子歸肝、脾、腎經(jīng)，可同時調(diào)理三條陰經(jīng)，益精填髓，其性溫補柔和，既滋養(yǎng)陰精，又溫補腎陽，可生陽滋陰?，F(xiàn)代研究表明，菟絲子可以改善卵巢、子宮質(zhì)量，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢生殖軸功能，抑制卵巢顆粒細(xì)胞凋亡，調(diào)控雌激素水平，提高卵巢人絨毛膜促性腺激素/黃體生成素受體功能，促進(jìn)排卵、睪酮分泌、卵泡發(fā)育，降低流產(chǎn)率[22-24]。巴戟天、鹿角霜、蛇床子加強溫補腎陽之功?，F(xiàn)代研究證實，巴戟天、鹿角霜、蛇床子可升高患者體內(nèi)雌二醇、孕酮、睪酮水平，還有抗抑郁、調(diào)節(jié)免疫以及抗炎之效[25-27]。續(xù)斷、杜仲、桑寄生溫腎助陽，補益肝腎，強筋骨，安胎?，F(xiàn)代研究表明，續(xù)斷、杜仲、桑寄生具有補腎護(hù)腎、活血、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、保肝降脂、調(diào)節(jié)糖脂代謝、抑制子宮收縮等作用[28-30]?！毒霸廊珪吩疲骸吧蒲a陽者，必于陰中求陽，使陽得陰助而生化無窮”，許金榜醫(yī)師強調(diào)溫腎陽的同時需佐以滋陰藥，使腎陰陽平衡，陽有所附，陰得陽化，則沖任調(diào)和，經(jīng)帶有度，方可種子育子。常用滋陰藥有生地黃、熟地黃、天冬、麥冬等。

2.3 健脾助運

“健脾助運”可助PCOS不孕癥患者調(diào)經(jīng)、降脂、補血理氣、養(yǎng)精助孕。脾為后天之本，氣血生化之源。健脾益氣，可補氣生津，理氣安胎；可補血調(diào)經(jīng)，精血同源，亦可補先天腎精。同時，健脾和胃，可促進(jìn)脾胃運化，助脾胃吸收，防止滋補太過，滋膩礙胃。因此許金榜醫(yī)師認(rèn)為脾胃健，則土地肥，經(jīng)調(diào)而精自養(yǎng)，因此健脾助運、化痰降脂、減輕體重在不孕癥的治療中至關(guān)重要。常用藥有砂仁、山藥、木香、陳皮、石菖蒲、蒼術(shù)等。

2.4 疏肝理氣

“疏肝理氣”亦作為PCOS不孕癥患者調(diào)經(jīng)、理氣、助孕的治療法則之一。肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精血同源，補肝血可益腎精。肝屬木，其季在春，萬物生長，陽氣生發(fā)，補肝可助陽生，平衡機體陰陽平衡。疏肝則氣機舒暢，氣血調(diào)和，沖任相資，血海充盈有節(jié)，月經(jīng)規(guī)律，結(jié)胎受孕。常用藥物有香附、橘核、白芍、赤芍、烏藥等。

2.5 活血養(yǎng)血

“活血養(yǎng)血”有調(diào)經(jīng)、補益氣血、養(yǎng)精助孕之功。氣為血之帥，血為氣之母，因此養(yǎng)血補血的同時需理氣，氣行則血行，血足則氣足。因此許金榜醫(yī)師強調(diào)在治療不孕癥患者時活血養(yǎng)血的重要性。許金榜醫(yī)師根據(jù)患者的血瘀程度將其分為輕度、中度和重度三種程度，輕度血瘀用藥有當(dāng)歸、赤芍、川芎等以活血養(yǎng)血；中度血瘀用藥有紅花、桃仁、川牛膝、三棱、莪術(shù)、路路通等以破血消癥；重度血瘀用藥有水蛭、全蝎、蜈蚣等以搜剔入絡(luò)[31]。

3 病案舉隅

患者，女，29歲，2020年5月8號初診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)10余年，自然流產(chǎn)后未避孕未孕1年余。現(xiàn)病史：初潮年齡14歲，7天/2～6個月，月經(jīng)量中、經(jīng)色紅，血塊(+)，痛經(jīng)(±)，末次月經(jīng)：2020年3月28日，前次月經(jīng)：2020年1月30日，就診外院，查性激素及彩超示：PCOS，予“達(dá)英35”調(diào)經(jīng)治療，2018自然受孕2個月后胎停，行清宮術(shù)后恢復(fù)月經(jīng)，未避孕未孕至今。月經(jīng)史：如上?；橛罚阂鸦?，0-0-1-0，男方精液自訴正常(未見單)?？滔掳Y見：無明顯不適，納寐可，二便正常。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，邊有齒痕，脈緩滑。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征，繼發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：不孕(腎虛血瘀證)。處方：菟絲子30 g，續(xù)斷30 g，桑寄生30 g，杜仲30 g，砂仁6 g(后下)，苧麻根30 g，山藥30 g，赤芍15 g，茯苓15 g，天冬15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診(2020年5月20日)：末次月經(jīng)：2020年5月19日，月經(jīng)第2天。經(jīng)量一般，下腹脹，無腰酸，經(jīng)色紅，月經(jīng)有血塊，乳房脹痛，二便正常，納寐可，余無不適。舌暗紅，苔白潤，邊有齒痕，脈細(xì)。處方：香附10 g，川芎15 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍20 g，天冬15 g，菟絲子30 g，巴戟天15 g，鹿角霜20 g，蛇床子10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診(2020年5月22日)：2020年5月21日，月經(jīng)第3天，經(jīng)量一般，下腹脹，無腰酸，經(jīng)色紅，月經(jīng)有血塊，乳房脹痛，二便正常，納寐可，余無不適。舌暗紅，苔白潤，邊有齒痕，脈細(xì)。性激素檢查：FSH：5.32 mIU/mL，hLH：8.9 mIU/mL，PRL：10.3 ng/mL，E2：29.0 pg/mL，T：0.48 ng/mL；2020年4月24日卵泡監(jiān)測：右側(cè)卵巢可見一優(yōu)勢卵泡，大小1.8 cm×1.4 cm，內(nèi)膜厚度：0.37 cm；TSH：1.092 μIU/mL。胰島素釋放試驗、糖耐量實驗分別在0 h、1 h、2 h、3 h的數(shù)值：INS(mIU/L)7.6，25.2，55.7，81.6，OGTT(mmol/L)5.26，7.32，9.24，8.41。處方：菟絲子30 g，巴戟天15 g，鹿角霜20 g，蛇床子10 g，天冬15 g，香附10 g，當(dāng)歸15 g，赤芍20 g，黨參15 g，川芎15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

四診(2020年6月5日)：末次月經(jīng)：2020年5月19日，月經(jīng)第18天，卵泡監(jiān)測：右側(cè)卵巢可見一優(yōu)勢卵泡，大小2.9 cm×1.9 cm，內(nèi)膜厚度：0.9 cm，癥見：口干，納差，寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗淡，苔膩，脈略滑。處方：菟絲子30 g，續(xù)斷30 g，桑寄生30 g，杜仲30 g，砂仁6 g(后下)，苧麻根30 g，山藥30 g，赤芍15 g，茯苓15 g，天冬15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

依據(jù)上述方案治療3個月經(jīng)周期，利用卵泡監(jiān)測指導(dǎo)同房。2020年7月16日早孕檢查：β-HCG 36.08 mIU/mL，P 6.88 ng/mL，提示早孕，繼續(xù)門診安胎治療。2020年8月3日 早孕檢查：β-HCG 29 042.06 mIU/mL，P 6.88 ng/mL。 2020年8月8日彩超示：宮體大小：63 mm×51 mm×53 mm，宮腔內(nèi)見一孕囊，大?。?5 mm×16 mm，囊內(nèi)見胚芽組織，大小8 mm×5 mm，見心管搏動。子宮動脈血流信號未見明顯異常。

按：患者常年月經(jīng)稀發(fā)，未避孕未孕1年余，診斷為PCOS合并不孕癥。因腎氣虧虛，天癸枯竭，引起患者月經(jīng)稀發(fā)，無排卵；瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致患者月經(jīng)血塊增多，痛經(jīng)，舌暗紅，因此患者證屬腎虛血瘀型。一診時，病人月經(jīng)周期延長，處于黃體期，因此以補益肝腎、溫陽暖宮為主，促進(jìn)黃體發(fā)育成熟，以助患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期。以菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、杜仲補益肝腎及固沖任；舌邊有齒痕，脈緩滑提示患者兼有脾虛，以砂仁、山藥、茯苓理中健脾；苧麻根、赤芍、天冬，活血滋陰生津。二診患者處于月經(jīng)期，下腹脹，有血塊，乳房脹痛。氣滯致脹痛，亦致血瘀，因此以香附、川芎、丹參疏肝行氣、活血調(diào)經(jīng)；赤芍、當(dāng)歸活血養(yǎng)血；以天冬養(yǎng)陰生津；補腎助陽暖宮貫穿始終，加以菟絲子、巴戟天、鹿角霜、蛇床子。三診患者處于卵泡前期，月經(jīng)末期，卵泡發(fā)育階段。此時以溫腎益精，調(diào)補沖任為主，天冬、黨參滋陰生津促進(jìn)卵泡發(fā)育；以菟絲子、巴戟天、鹿角霜、蛇床子溫腎益精；香附、當(dāng)歸、赤芍、川芎促進(jìn)經(jīng)血排泄干凈，調(diào)補沖任。四診患者處于排卵末期，以溫陽活血通絡(luò)，使卵子順利排出。排卵后處于黃體期仍以促黃體治療，以補益肝腎、溫陽暖宮為主，效不更方。方中菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、杜仲補腎陽，同時予以天冬、山藥以滋腎陰，體現(xiàn)了陰陽互根互用的原則。本案總體治療原則以健脾補腎疏肝、養(yǎng)血活血為主，調(diào)節(jié)人體“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸，旨在幫助患者恢復(fù)排卵功能，增加子宮內(nèi)膜容受性，提高受孕率。

4 結(jié)語

目前PCOS是一種難以完全治愈的疾病，育齡期婦女發(fā)病易致不孕癥。部分患者經(jīng)過促排卵、腹腔鏡下卵巢手術(shù)等治療后，癥狀雖可暫時改善，但仍然無法成功妊娠，且停止治療后，癥狀易反復(fù)。許金榜醫(yī)師在臨床中以中藥人工周期、補腎助陽、健脾疏肝、活血等方法治療PCOS不孕癥，在提高PCOS不孕癥患者的妊娠率、活產(chǎn)率，改善患者生活質(zhì)量，以及延長療效持續(xù)時間等方面具有明顯優(yōu)勢。因此，應(yīng)積極發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，推動中西醫(yī)結(jié)合治療發(fā)展，減輕PCOS不孕癥患者的病痛。