戴北方，張沁瑤，王松夫

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 岳陽 414000)

“癭病”是一種以頸前喉結(jié)兩旁位置出現(xiàn)腫大結(jié)塊為臨床特點的疾病。中醫(yī)對“癭病”的認知歷史悠久，其病名最早出現(xiàn)于兩千多年前的《呂氏春秋》：“輕水者，多禿與癭人”;《諸病源候論》提到：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患?！盵1]表明“癭病”的發(fā)病與水土有關。“癭病”的發(fā)病有明顯的性別差異，《圣濟總錄·癭瘤門》中首次記載：“婦人多有之。”后來諸多醫(yī)家亦證實該病在女性中的發(fā)病率更高。《中醫(yī)內(nèi)科學》中描述：“癭病是由于情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前所引起，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病”[2]，明確指出了癭病的病因、病理變化及致病特點。該病可歸屬到西醫(yī)中引起甲狀腺腫大的相關甲狀腺疾病，如甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫瘤等，其臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)“癭病”的致病特點，故可與“癭病”相對應。西醫(yī)在治療甲狀腺疾病方面手段較多，如激素替代治療、藥物治療、放射性I131治療和手術治療[3]，但藥物、激素治療的復發(fā)率高，臨床不良反應多；手術治療和放射性I131治療容易造成暫時或永久性的甲狀腺功能減退，極大影響患者生活。中醫(yī)在治療“癭病”方面具有效佳、安全、價廉等多種優(yōu)勢，越來越被人們接受。

1 從肝論治“癭病”的理論基礎

1.1 中醫(yī)病因病機

“癭病”與情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜相關，體質(zhì)的不同也與該病的發(fā)生有一定關聯(lián)，比如素體陰虛、氣虛之人更易患病。該病初起時多為實證，日久損傷人體氣血津液，導致虛實夾雜[4]。病位主要在肝、脾，與心亦有緊密聯(lián)系。肝火旺盛型“癭病”，病位主要在肝，故治療時從肝臟論治效果更佳。

“癭病”主要病理變化為氣滯、血瘀、痰凝壅結(jié)頸前，而究其病因，主要是由情志失宜、氣機不暢所致。肝郁不舒、脾失健運是“癭病”的核心病機，氣虛、陰虛是其發(fā)病之本，治以疏肝理氣、理脾助運，清肝、健脾、化痰等法為主要治則，并適當配合活血化瘀、滋陰降火等以治療不同的“癭病”證型[5]?！鞍`病”與肝臟關系緊密，肝屬木，喜條達惡抑郁，《濟生方·癭瘤論治》記載：“夫癭瘤者，多因喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！盵6]若情志不暢，喜怒不節(jié)，或抑郁不舒，則易被七情所害繼而導致肝郁氣滯；若氣機運行不暢，亦可造成氣滯，進而使得津液、血液不能正常運行，引起痰凝、血瘀等病理變化，可見治療“癭病”必須重視氣機調(diào)暢。由此可知，治療“癭病”，理氣是首要治則，而治肝是理氣的重要步驟?！鞍`病”的病機除了氣滯外，還有痰凝、血瘀?！靶袆t為液，聚則為痰”，痰的形成主要是由于津液失去正常運行，停聚凝結(jié)而成，若氣行得當，則津液宣通無所停；若氣機郁而停滯，導致津液無法正常運行而凝聚，津液漸聚為痰，痰的質(zhì)地較津液厚重，又會阻礙氣的運行，因此治痰首當理氣?！皻鉃檠畮洝?，氣行則血行，若氣機郁滯則易出現(xiàn)血瘀，可見瘀血與氣機也有一定的相關性，若氣機運行不暢，痰液凝聚，長久使血行失常，導致血液瘀滯，最終壅結(jié)頸前而導致“癭病”。而肝臟除調(diào)暢氣機外，還主藏血，調(diào)暢全身氣血。由此可見，肝與“癭病”的發(fā)生發(fā)展頗為密切，應重視從肝論治“癭病”。

1.2 肝與“癭病”的關系

說到從肝論治癭病，不得不提到這樣一句話：“肝者，將軍之官”，其出自《素問》。何以稱肝為“將軍之官”，大致可以從以下三點來闡述。一、從肝的生理特點來說，肝喜條達而惡抑郁，其性主壯勇而急，在志為怒，與將軍之脾性頗為類似，如書中記載：“氣勇善怒，猶之將軍之官，運籌揆度，故謀慮由之出焉。”二、從肝的生理功能來說，肝主疏泄，主藏血，具有調(diào)暢氣機、情志，貯藏調(diào)節(jié)血液等功能，調(diào)控人體全身氣血，并通過這些生理功能，使人體全身氣血協(xié)調(diào)，臟腑安和，可保護機體不受外邪侵襲。其在五臟中的作用就如同將軍領兵奮戰(zhàn)，在心主神明的領導下奮勇抵抗外邪侵襲，有條不紊地維持人體正常的生理活動，故稱其為“將軍之官”。三、從肝的病理特點來說：肝為調(diào)節(jié)氣機的樞紐，在其運作下可保證人體氣機正常的升降出入，若肝功能異常，人體易出現(xiàn)氣機逆亂、血行不暢，從而氣血不調(diào)、臟腑失衡，導致邪氣內(nèi)生；同時由于氣機不暢，衛(wèi)氣出入失度，衛(wèi)外不固，外邪更易侵襲人體，此時機體內(nèi)憂外患，百病易于叢生，故有曰：“肝為百病之賊?！薄夺t(yī)門八法》記載：“諸病多生于肝?！?趙銀梅等[7]研究認為，治療“癭病”應該治肝為主，還總結(jié)出初期疏肝、中期平肝、后期滋肝的治療大法。

在治療肝火旺盛型“癭病”時，以中醫(yī)基礎理論為指導思想，重視肝為“將軍之官”的地位，從肝論治，選取相應的中藥湯劑口服，清肝降火、化痰散結(jié)消癭，現(xiàn)列舉病案如下。

2 驗案舉隅

驗案1：患者方某，女，26歲，自由職業(yè)，2020年10月20日初診。主訴：煩躁、多汗1個月?，F(xiàn)病史：患者自訴1個月前無明顯誘因出現(xiàn)煩躁，多汗，多飲多食，容易饑餓，時覺口苦，偶有胸脅悶痛，易怒，精神可，寐欠安，二便大體正常，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：神清，精神可，生命體征平穩(wěn)，頸前雙側(cè)甲狀腺輕度腫大，邊界清楚，質(zhì)軟光滑，無觸痛及壓痛，未捫及明顯結(jié)節(jié)及腫大淋巴結(jié)。心肺未聞及明顯異常。輔助檢查：FT3 30.80 pmol/L，F(xiàn)T4 119.81 pmol/L，TSH<0.01 mIU/mL。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進；中醫(yī)診斷：癭病(肝火旺盛證)，治則：清肝瀉火、軟堅散結(jié)，處方：夏枯草30 g，黃芪30 g，玄參15 g，生地黃20 g，知母10 g，石膏20 g，龍骨30 g，桑葉30 g，浙貝母10 g，白芍15 g，牛蒡子15 g，甘草3 g，香附10 g。10劑，1劑/天，水煎200 mL，100 mL/次，分早晚2次溫服。

二診(2021年11月3日)：患者自訴煩躁、多汗明顯好轉(zhuǎn)，多食易饑、口苦及胸脅脹悶等癥狀較前緩解，治療效果可，在前方基礎上去清熱藥物生地黃、知母，加用貓爪草20 g、連翹 15 g以消腫散結(jié)，共10劑。后未再復診。

按：結(jié)合患者的臨床癥狀體征及其舌脈，可辨為“癭病”(肝火旺盛證)，中醫(yī)治以清肝瀉火、疏肝散結(jié)，方中牡蠣、浙貝母、玄參為消瘰丸成分，可軟堅散結(jié)化痰、滋陰降火，牛蒡子散熱消腫，夏枯草清瀉肝火，白芍、香附柔肝疏肝理氣，龍骨平肝潛陽，共同調(diào)治肝臟，以恢復肝的正常生理功能?；颊咂剿囟嗍骋尊嚕紤]多因胃火熾盛，日久恐傷陰津，以石膏、知母清熱滋陰，玄參、生地黃養(yǎng)陰清熱，桑葉益氣生津，甘草調(diào)和諸藥，全方配伍，共奏清肝瀉火、疏肝理氣散結(jié)之功。

驗案2：患者倪某，女，32歲，自由職業(yè)者，2020年11月6日初診。主訴：頸前喉結(jié)處雙側(cè)甲狀腺腫大5個月余?，F(xiàn)病史：患者自訴5個月前無明顯誘因出現(xiàn)頸前雙側(cè)甲狀腺腫大，觸之柔軟，無疼痛不適感，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行甲狀腺彩超檢查，結(jié)果提示甲狀腺內(nèi)多發(fā)混合回聲結(jié)節(jié)及包塊，(TI-RADS-3級)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？醫(yī)院建議行甲狀腺穿刺進行診療，患者拒絕。5個月來患者雙側(cè)甲狀腺腫大未見明顯增大或消退，今為求中醫(yī)調(diào)理，遂來我院就診?，F(xiàn)癥見：頸前喉結(jié)兩旁雙側(cè)甲狀腺中度腫大，性情急躁易怒，時覺面部潮熱不適，脅肋脹痛，易汗出，飲食尚可，寐欠安，二便大致正常。舌紅，苔薄黃，脈沉弦。查體：神清，精神可，生命體征平穩(wěn)，頸前雙側(cè)甲狀腺中度腫大，邊界清楚，質(zhì)地稍韌，光滑，無觸痛及壓痛，未捫及明顯結(jié)節(jié)及腫大淋巴結(jié)。心肺未聞及明顯異常。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：癭病(肝火旺盛證)，治則：清肝養(yǎng)心瀉火、消癭軟堅散結(jié)，方用消瘰丸合梔子清肝湯加減，處方：浙貝母30 g，玄參12 g，牡蠣30 g，柴胡15 g，梔子10 g，茯苓15 g，當歸10 g，白芍15 g，郁金10 g，海藻10 g，海螵蛸10 g，海浮石15 g，夏枯草10 g，酸棗仁10 g，首烏藤10 g，茯神10 g，甘草6 g，薄荷10 g。10劑，1劑/天，水煎200 mL，100 mL/次，分早晚2次服用。

二診(2020年11月17日)：患者自訴頸前甲狀腺腫大稍有減小，急躁易怒、胸脅脹痛、潮熱汗出等癥狀有所好轉(zhuǎn)，睡眠明顯改善，飲食尚佳，舌淡紅，舌苔薄白，舌根苔稍黃，脈沉弦?；颊甙Y狀有所改善，在前方基礎上去清熱藥物梔子，安神藥物首烏藤、茯神，加用連翹15 g，加大夏枯草用量為30 g，以增強消腫散結(jié)之效，共10劑。后再未復診。

按：患者治療方藥選用消瘰丸合梔子清肝湯加減。方中柴胡疏肝解郁，梔子清肝瀉火，白芍柔肝，使清肝而不傷肝；郁金、當歸清心活血，浙貝母、牡蠣、玄參化痰軟堅散結(jié)、滋陰降火，加用海藻、海螵蛸、海浮石等含碘海產(chǎn)品，增強化痰散結(jié)之功；首烏藤、茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神，甘草調(diào)和諸藥，又可理氣化痰散結(jié)；雖患者臨床癥狀無明顯血瘀表現(xiàn)，但結(jié)合“癭病”病因病機，方中加用了當歸、白芍等活血化瘀藥物。諸藥配伍共奏清肝降火、養(yǎng)心安神、消癭化痰散結(jié)之功。

3 討論

綜上兩則驗案，所選用的方藥配伍重在治肝，突顯了肝“將軍之官”的地位，且取得了一定療效，可見中醫(yī)從肝論治“肝火旺盛”型癭病有重要意義。若患者癭腫明顯，短時間內(nèi)無法輕易消散者，須長期堅持治療，并密切觀察癭腫的變化如增大、變硬等，防止其惡化。而除了藥物外，調(diào)暢情志和控制飲食也是治療“癭病”非常重要的手段，患者要心胸開闊，心情愉悅，勿受情志內(nèi)傷[8]，飲食上合理食用含碘食物，避免飲酒。還需堅持鍛煉以增強體質(zhì)，以免受外邪侵襲。