曾 月，連道仕，潘超然，王 超，2*

(1.西南醫(yī)科大學 中西醫(yī)結合學院，四川 瀘州 646000；2.四川省中西醫(yī)結合醫(yī)院，四川 成都 610041；3.成都中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院，四川 成都 610075)

特發(fā)性水腫是一種臨床常見病，多發(fā)于20～50歲育齡女性，又稱功能性水腫、單純性水腫。其臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的周期性水腫，晨起活動后加重，休息后減輕，常發(fā)生于眼瞼等組織疏松部位和雙下肢等低體位處，伴頭暈、胸悶、乏力、腰酸、納差等癥狀[1]。目前，特發(fā)性水腫病因不明、機制不清，現(xiàn)代醫(yī)學認為可能與水鹽代謝紊亂有關，細胞外液在皮下間隙異常增多所致，常以利尿劑、激素及改善毛細血管通透性藥物對癥施治，但存在成癮性及不良反應，尚無根治方法[2-3]。中醫(yī)在治療雜病方面優(yōu)勢獨特，本文試以“治水先疏肝”立論，采取中醫(yī)外治療法治療特發(fā)性水腫病，并舉隅病案兩則如下。

1 中醫(yī)對水腫病的認識

“水腫”首見于《黃帝內經(jīng)》，又稱“水”“水病”“風水”“水脹”等?！督饏T要略》中將“水腫”稱為“水氣”，既是病理因素，又是病名[4]。水腫是體內水液潴留，泛溢于肌膚，表現(xiàn)在眼瞼、頭面、胸腹、四肢的病癥，《中藏經(jīng)》云：“有因嗽而發(fā)者，有因勞而生者，有因凝滯而起者……類目多種，而狀各不同”。水腫之病因多樣，概之無非外感與內傷，《素問·水熱穴論》曰：“腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫”；《素問·湯液醪醴論》曰：“其有不從毫毛而生，五藏陽以竭也，津液充郭……形不可與衣相保，此四極急而動中，是氣拒于內，而形施于外”，可知水腫之病機主要是臟腑功能失調致陽氣阻遏，氣化無權，津液不布，聚水為腫[5]。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣……水精四布，五經(jīng)并行?！本⑽镔|在人體內的轉化吸收是一個精細而復雜的過程，水液代謝涉及生成、轉運、輸布、排泄等多個環(huán)節(jié)，離不開肺、脾、腎三臟。肺為華蓋，水之上源，可通調水道；脾居中土，脾胃為升清降濁之樞紐，可運化水液向四周布散；腎者主水，司開闔，可將水液蒸騰氣化?！端貑枴り庩杽e論》曰：“三陰結，謂之水。”《素問·水熱穴論》云：“故其本在腎，其末在肺。”《素問·至真要大論》道：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄毒霸廊珪つ[脹》亦云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病?！薄夺t(yī)門法律·水腫》曰：“水病以肺脾腎為三綱?！贝送?，水腫與三焦、膀胱亦有重要的聯(lián)系，三焦者，決瀆之官，是水液運行的通路，具有疏通水道的功能；膀胱者，州都之官，貯存津液，主司氣化，保證正常的水液代謝。朱丹溪認為：“三焦停滯，經(jīng)絡壅塞，水滲于皮膚，注于肌肉而發(fā)腫矣”，《靈樞·五癃津液別》亦云：“三焦不瀉，津液不化……水溢則為水脹”。治療上，《內經(jīng)》提出“平治于權衡，去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”的基本治則，后世醫(yī)家多沿襲繼承此法，張仲景主張“腰以下利小便，腰以上當發(fā)汗”。朱丹溪多用“補中、行濕、利小便”之法，李用粹善用“汗、下、滲、溫、清、燥”之法等。以上均為中醫(yī)學治水共識，被后世認可與傳承。而筆者翻閱醫(yī)籍以及在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，水液的代謝與“肝”亦有密不可分的聯(lián)系，肝氣條達、肝血通行、肝經(jīng)調暢，則痰、飲、水、濕、瘀血得消。

2 治水先疏肝的理論依據(jù)

2.1 肝氣條達，水濕得行

肝在五行屬木，與春氣相通，主升發(fā)，喜條達而惡抑郁。肝主疏泄，調暢氣機，協(xié)調平衡全身的氣機升降出入運動。氣屬陽，水屬陰，氣為無形，水為有形，水濕痰飲等陰寒有形之物停聚于體內，需溫熱的、發(fā)散的、運動的陽氣來助其消散，譬如地面上的一灘死水，怎樣才能讓它消散得更快，一則需要用掃帚將其掃開；二則需要太陽配合柔風烘干，加速其蒸發(fā)，肝之作用尤如此風?！毒霸廊珪费裕骸爸文[者必先治水，治水者必先治氣”，《醫(yī)學實在易》云：“水氣同源不必分”“氣滯水亦滯，氣行水亦行”。《溫病條辨》亦指出：“蓋治水者，不治水而治氣。”此外，人體五臟六腑作為一個整體，具有密不可分的聯(lián)系，肝之氣機條暢，可推動五臟六腑之氣的正常運行，助肺宣發(fā)、脾運化、腎開闔、三焦通利，以維持水液代謝的相對平衡[6]?！督饏T要略心典》云：“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下。”《讀醫(yī)隨筆》言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。凡病之氣結血凝痰飲，跗腫鼓脹，痙厥，皆肝之不能調暢所致?！薄堆C論·臟腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”“欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木自理”“肝屬木，能疏泄水谷，脾土得肝木之疏泄則飲食化……肝為脾之主?！惫矢沃栊固^，肝木克土，或肝之疏泄不及，土壅木郁，均會影響機體正常的氣機運行，形成水液停蓄而致水腫，肝脾共制尤重在肝，土得木則達[7]。

2.2 肝血通行，瘀滯得消

《素問·脈要精微論》云：“肝脈軟而散色澤者，當病溢飲……易入肌皮腸胃之外也”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“肝脈……澀甚為溢飲?！币顼嬍求w內水液不循常道，泛溢停聚于四肢肌膚之間的疾病[8]。腠理失司，津液不能氣化外達，飲邪停聚于肌腠致身體肢節(jié)困重[9]。張曉雷等[10]認為，痰飲與水氣病均屬于津液代謝失調、水飲停聚之病，二者本質上無區(qū)別。飲病之溢飲與水氣病之風水、皮水相當，為水聚在表。因此溢飲可考慮為當下所論述的特發(fā)性水腫。肝脈與溢飲之間有著緊密的聯(lián)系，正常的脈象當屬“從容、和緩、流利”，而肝之病脈表現(xiàn)出軟而散、艱澀者則提示體內存在瘀滯及不循常道之水飲。脈象可反映臟腑之功能狀態(tài)，氣血流暢，則臟腑強健。血行脈內，賴肝調節(jié)，肝主藏血，主疏泄，血行不暢則影響肺、脾、腎的運水功能，以及肝血的調藏[11]?！堆C論》云：“血與水，上下內外皆相濟行……故病血者，未嘗不病水，病水者，亦未嘗不病血也”“水病而不離乎血，血病而不離乎水?！碧禎袼嫷炔±懋a(chǎn)物停聚于內，影響正常的水液代謝，加之久病入絡必瘀，瘀阻脈絡，影響氣機疏利，氣不行則水不行，水不行則血亦不行，進一步加重水液代謝的紊亂，水停血瘀，血瘀水停，二者互為因果，交互為患，長此以往，形成遷延難愈的惡性循環(huán)。“須知痰水之壅，由淤血便然，但去淤血，則痰水自消。”因此，肝之疏瀉得利，血行暢通，瘀血得散，則水濕得行得消。

2.3 肝經(jīng)調暢，氣血得運

“肝足厥陰之脈，……去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內廉，循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，……上出額，與督脈會于巔……其支者，復從肝，別貫膈，上注肺。”從經(jīng)絡原文可以看出，足厥陰肝經(jīng)所聯(lián)系的臟腑包括肝、膽、胃、腎、腦、肺。足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)相表里，且足厥陰肝經(jīng)循行路線在內踝上八寸與足太陰脾經(jīng)相交，故筆者認為足厥陰肝經(jīng)還與脾臟在經(jīng)氣傳導方面有一定的聯(lián)系，雖未與脾臟有直接關系，但可通過經(jīng)絡運行之氣血相達。肝經(jīng)繞陰器，可疏利尿竅，符合《內經(jīng)》“潔凈府”之治水原則；足厥陰肝經(jīng)支脈與手太陰肺經(jīng)前后相交，經(jīng)絡氣血循環(huán)往復，肝經(jīng)亦可影響肺經(jīng)之功能，因此若肝氣舒暢條達，可助肺之開宣、脾之運化、腎之開闔，氣血調暢，從而調理全身水液代謝，使之處于相對平衡的狀態(tài)。

3 驗案舉隅

病案一：劉某，女，50歲，2021年2月4日初診。主訴：反復雙下肢浮腫6個月?，F(xiàn)病史：6個月前無誘因現(xiàn)雙下肢浮腫，伴夜間抽動疼痛，休息后減輕，活動后加重，自覺身體困重乏力，平素情志不暢，易怒或生悶氣，納可，眠差，二便調，舌質暗淡，邊有齒痕，苔白，脈沉濡。曾至當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)、電解質、肝腎功能、類風濕因子、胸腹部彩超等均未見異常。西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫。中醫(yī)診斷：水腫，證屬肝郁脾虛、水濕浸漬。治宜疏肝健脾，行氣利水。治療上以毫針常規(guī)刺配合三棱針點刺放血法為主。操作方法：毫針常規(guī)刺：俯臥位，雙側肝俞、脾俞、命門、章門、陽陵泉、陰陵泉、三陰交。得氣后留針30 min。三棱針點刺放血：取針后，取站立位，先在足背逆肝經(jīng)捋，再消毒后使用三棱針于太沖穴處點刺，擠出瘀血，待血色變后，用棉球按壓出血點。隔日1次，治療5次后復診，患者癥狀消失，1月后隨訪無反復。

按：葉天士云：“女子以肝為先天”，本案患者以雙下肢浮腫為主癥，常規(guī)治療思路為治水當從肺脾腎三焦等論治，而從該女性的伴隨癥狀可以看出，存在肝氣郁滯之征，患者夜間下肢抽動疼痛，子午流注丑時肝經(jīng)當令，平素情志不暢，皆是肝郁之象，因肝主筋，肝之氣血充盛，筋膜得養(yǎng)，則筋力強健，運動靈活；肝主疏泄，條暢氣機，因此若肝失其所職，則氣血流通不暢，水液停聚，浮現(xiàn)體表?！夺樉拇蟪伞吩疲骸叭酥畾庋郎煌?，如水之凝滯不通，……氣血不通，針之使固于經(jīng)脈?！贬槾谭叛墒柰ㄛ諟?jīng)脈中的氣血，調節(jié)臟腑功能[13]。故運用三棱針點刺放血肝之原穴太沖，配合體針，肝得疏，脾得健，則水得消。

病案二：周某，女，41歲，2020年8月5日初診。主訴：雙眼瞼水腫1年，加重3天。病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側眼瞼水腫，晨起腫甚，下午消退，眼周黯黑，無眼部紅、癢、熱、痛，無頭面、四肢、腹背腫。曾于多地就診，各項檢查指標均未見異常，診斷為“特發(fā)性水腫”，內服藥物治療后，其癥狀未見明顯改善。3天前，患者因工作勞累，癥狀加重，遂尋求中醫(yī)針灸治療?？滔掳Y見：面色萎黃，雙眼瞼水腫，眼周黯黑，肢冷，疲乏無力，晨起便溏，偶有短暫性耳鳴表現(xiàn)，頭頂和顳側白發(fā)增多，失眠，納差，情志抑郁，月經(jīng)量少，色暗，夾血塊，痛經(jīng)。舌淡苔白，胖大有齒痕，脈沉。西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫；中醫(yī)診斷：水腫，證屬脾腎陽虛、陽虛水泛。治則：溫腎健脾，利水消腫。治療上以毫針常規(guī)刺結合溫針灸、隔姜灸為主。操作方法：毫針常規(guī)刺：仰臥位，雙側期門、天樞、血海、足三里、地機、三陰交、太溪。得氣后留針30 min。隔姜灸：針刺的同時，神闕、氣海、關元處，用大艾炷每穴灸3壯，以局部皮膚潮紅不起泡為度。溫針灸：針刺同時，艾炷插在足三里、三陰交穴針柄上，點燃施灸。隔日治療1次，第3次治療后，患者雙眼瞼水腫明顯減輕，雙眼皮顯露，訴睜眼時無沉重感，晨起無便溏，睡眠明顯好轉。繼續(xù)鞏固，7次治療后，患者未出現(xiàn)雙眼瞼水腫的癥狀表現(xiàn)，遂停止治療，囑患者自行用艾條溫和灸腹部神闕、氣海、關元等穴。隨訪1月，未見復發(fā)。

按：《靈樞·水脹》曰：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀。”本案患者系中年女性，單純性的雙眼瞼水腫為其主癥，中醫(yī)五行學說認為，眼瞼屬脾，為肉輪。脾居中焦，主運化，是水液向四方輸布的重要樞紐，脾虛不運，土不制水，濕聚則目胞脈絡失養(yǎng)，眼瞼腫脹?！胺才K腑十二經(jīng)之氣化，關門不利，故聚水而從其類也?！彼疄橹陵?，其本在腎，腎主水，司蒸化開闔，腎陽不足，則水無所主，泛溢于外，出現(xiàn)目窠浮腫。結合兼癥，可知該患者總由脾腎陽虛發(fā)為水腫，屬于陰水，治宜溫腎健脾以利水消腫。艾葉味辛、微苦，性溫熱，歸肝、脾、腎經(jīng)，具有純陽之性，能通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕。生姜辛、溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，“走而不守”，氣重于味，芳香辛散之力強，與艾絨相配，可改善局部微循環(huán)，從而更有利于水液的代謝[13]?；颊卟【?，久病必瘀，水腫遷延不愈，水濕停積日久，阻滯氣機的正常運行，氣不行，則血不行，患者?？鄲烙诖耍橹疽钟?，故治療上稍加疏肝理氣、活血通絡之穴，疏通氣血，氣行則血行，血行則水散。

4 結語

雖水病責之肺脾腎三綱，但可流溢于五臟，有學者認為五臟六腑皆令人腫[14]，故治療上應開拓思維，不可拘泥于常規(guī)思路?！秲冉?jīng)》提到的水腫病的治療總則為“平治于權衡”，是指權衡輕重緩急，平衡臟腑陰陽的偏盛、偏衰，因此臟腑氣血陰陽失調是水腫病的主要病理基礎，平治于權衡、疏滌五臟是水腫病的治療大法[5]。本文試從肝出發(fā)，論治特發(fā)性水腫，此病雖虛實夾雜，病因不明，但從整體出發(fā)，謹守病機，堅持“虛則補之，實則瀉之”的原則對證治療，疏肝、理氣、行血、調經(jīng)，臟腑調和，則水腫自消。