王貞，曹淑琴，莊紅玲

(1.青海紅十字醫(yī)院藥學(xué)部，西寧 810000；2.青海紅十字醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，西寧 810000；3.湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院藥學(xué)部，恩施 445000 )

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，67歲，因“腹痛1 d”入青海紅十字醫(yī)院?；颊呷朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，以劍突下間斷性脹痛為主，無肩背部放射痛，疼痛逐漸加重，伴惡心、噯氣，無嘔吐，無胸骨后灼燒感，無胸悶、心慌，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等，門診腹盆部CT示：左腎病變，考慮腎盂腎炎；左腎囊腫，盆腔少量積液，以“腹痛原因待查：腎盂腎炎？”收治入院。2019年被診斷為乳腺纖維瘤，未行手術(shù)治療。無食物、藥物過敏史。

入院體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏92次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神一般，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹部略膨隆，上腹部壓痛(+)，無反跳痛，無腎區(qū)叩擊痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍，雙下肢無水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)16.4×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比(N%)84.1%；腎功能：血肌酐(Cr)107 μmol·L-1，肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)105 U·L-1，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)68 U·L-1，直接膽紅素24.1 μmol·L-1，其他正常。心電圖示心房顫動(dòng)。心臟彩超提示：二尖瓣關(guān)閉不全伴返流，輕度肺動(dòng)脈高壓。胃鏡提示：慢性萎縮性胃竇炎伴胃竇糜爛。胸部CT提示：右肺中葉及左肺上葉下舌段慢性炎癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。2021年1月10日，入院后給予注射用奧美拉唑40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，qd；注射用谷胱甘肽1.2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，qd；鹽酸消旋山莨菪堿注射液10 mg肌內(nèi)注射；酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg肌內(nèi)注射；乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g，靜脈滴注，qd；富馬酸比索洛爾片1.25 mg，口服，qd；并給予補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

2021年1月14日，患者行胸腹部增強(qiáng)CT檢查，20：40給予碘克沙醇注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：190921DJ，規(guī)格：每瓶100 mL27 g(I)]50 mL靜脈注射。碘克沙醇靜脈注射后約5 min，患者突發(fā)呼吸困難、意識(shí)喪失，立即給予簡(jiǎn)易呼吸機(jī)輔助呼吸，鹽酸腎上腺素注射液1 mg緩慢靜脈注射，血氧飽和度測(cè)不出。立即行床旁氣管插管，因患者喉頭水腫，人工氣道建立困難。20：46通知急診重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)備床并準(zhǔn)備氣管切開包、呼吸機(jī)，持續(xù)簡(jiǎn)易呼吸機(jī)輔助呼吸下于21：02送至急診ICU，入ICU時(shí)血壓測(cè)不出，心率59次·min-1，竇性心率；自主呼吸消失，血氧飽和度測(cè)不出；神志呈深昏迷狀，格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分E1V1M1；全身發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大(直徑4 mm)等圓，對(duì)光反射遲鈍；行氣管插管，給予氣管插管處有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，建立靜脈雙通道快速補(bǔ)液；持續(xù)給予鹽酸多巴胺注射液200 mg，靜脈輸液泵注；重酒石酸去甲腎上腺素注射液18 mg，靜脈輸液泵維持；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜脈滴注；碳酸氫鈉注射液(12.5 g：250 mL)6.25 g，靜脈滴注；葡萄糖酸鈣注射液3 g+5%葡萄糖注射液100 mL，靜脈滴注；腎上腺素注射液1 mg，靜脈注射，每次5 min。21：05心電監(jiān)護(hù)提示室性心動(dòng)過速，心室率波動(dòng)在160次·min-1，立即給予電除顫，能量300 J直流非同步，除顫后恢復(fù)竇性心律，但仍反復(fù)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，共發(fā)作4次，均給予電除顫治療，能量300 J直流非同步，并給予鹽酸利多卡因注射液50 mg，靜脈注射。21：17心電監(jiān)護(hù)提示室顫，立即給予胸外心臟按壓，給予腎上腺素注射液1 mg，靜脈注射，每次5 min，血壓仍測(cè)不出，心電圖示心室靜止，宣告臨床死亡。

2 討論

該患者過敏性休克與碘克沙醇的使用有合理的時(shí)間關(guān)系。過敏性休克為碘克沙醇已知不良反應(yīng)類型，有碘克沙醇引起過敏性休克致死亡的報(bào)道[1]，雖未進(jìn)行尸體解剖確認(rèn)死亡原因，但醫(yī)生基本排除急腹癥疾病(如腹主動(dòng)脈瘤破裂等)等因素。根據(jù)《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，該患者過敏性休克很可能是碘克沙醇所致。

碘克沙醇注射液說明書不建議采用預(yù)試驗(yàn)來預(yù)測(cè)碘過敏反應(yīng)。《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)未要求必須進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。研究顯示，做碘過敏試驗(yàn)與不做碘過敏試驗(yàn)的患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的概率相近[3]。《碘對(duì)比劑使用指南(第2版)》[4]指出，非離子型對(duì)比劑的安全性明顯高于離子型，碘克沙醇屬于非離子型二聚體等滲碘對(duì)比劑。使用對(duì)比劑前后須保證患者體內(nèi)有足夠水分。該患者未皮試直接使用碘克沙醇合理，增強(qiáng)CT前已行補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

《碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)》[5]指出，碘對(duì)比劑的過敏樣反應(yīng)常常發(fā)生于皮膚、心血管、呼吸和胃腸系統(tǒng)。幾乎所有危及生命的對(duì)比劑不良反應(yīng)均發(fā)生在注射對(duì)比劑后20 min內(nèi)[6]。

對(duì)于有高危因素(如嚴(yán)重心臟病、肺動(dòng)脈高壓、心律失?；蚴褂忙率荏w阻斷藥等)的患者，需謹(jǐn)慎使用碘對(duì)比劑。確需使用時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需重視使用過程中的潛在安全問題，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者不良反應(yīng)情況并掌握應(yīng)急處理方法，進(jìn)一步保障患者安全。