宮芳芳，劉勝男，張娜

(羅湖醫(yī)院集團，廣東省深圳市 518001)

20世紀70年代生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，讓人們在疾病的診療過程中越來越重視心理健康的重要性。無陪護管理模式是指病人在住院期間的生活護理包括各種檢查、治療、取藥等工作，全部由經(jīng)過培訓(xùn)的護士全程、全方位承擔，以達到方便病人、服務(wù)病人、使病人滿意的目的[1]，是護理工作以人為本的體現(xiàn)。隨著我國居民疾病譜的變化和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的多樣化，國家衛(wèi)生方針政策也隨之調(diào)整，大力推進“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，致力于為人民群眾提供全生命周期的健康保障。護理工作作為醫(yī)療服務(wù)中重要一環(huán)，更需優(yōu)化服務(wù)模式。中國多位學(xué)者早在多年前已對無陪護護理模式進行研究，但目前此模式的開展在我國尚處于初級階段[2]。然而在當前新冠疫情防疫常態(tài)化的特殊環(huán)境及我國人口結(jié)構(gòu)等多種因素背景下，無陪護護理模式的優(yōu)勢有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。因此，對國內(nèi)醫(yī)院開展無陪護護理模式進行必要性和可行性分析，并總結(jié)出制約其發(fā)展的問題，從而提出解決對策，對于實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、提升人民健康水平具有重要意義。

1 國內(nèi)開展無陪護醫(yī)院的必要性與可行性分析

1.1 開展無陪護醫(yī)院的必要性分析

1.1.1 新冠肺炎防疫工作需要加強醫(yī)院感染管理。自新冠肺炎疫情暴發(fā)至今，我國疫情防控工作已進入常態(tài)化管理階段。醫(yī)院感染管理是疫情防控極為重要的一環(huán)。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第三版)》[3]，醫(yī)療機構(gòu)需嚴格陪護及探視管理，定點醫(yī)院不安排探視和陪護；非定點醫(yī)院不探視、非必須不陪護，確需陪護的，要固定陪護人員，不得隨意進出病區(qū)，嚴格限制行進路線和活動范圍。在此特殊醫(yī)療環(huán)境中，急需相應(yīng)措施以保障患者護理質(zhì)量并減輕陪護人員負擔，無陪護護理模式為首選。

1.1.2 傳統(tǒng)探視陪護模式不利于患者康復(fù)。傳統(tǒng)開放性探視陪護模式中，醫(yī)院人流量較大，人員混雜，增加院內(nèi)感染風(fēng)險。根據(jù)國家相關(guān)管理規(guī)定，三級甲等醫(yī)院陪護率需控制在8%以內(nèi)[4]，但研究顯示大部分醫(yī)院未能達標，部分醫(yī)院陪護率甚至高于80%[5]，加之醫(yī)院內(nèi)以多人病房為主，探視陪護人員過多導(dǎo)致病房嘈雜，影響同病室患者的休息和診療。同時有研究顯示，患者陪床和探視人員是病房空氣污染的來源之一，尤其是冬季病房相對密閉不通風(fēng)的情況下更為明顯[6]。每次患者家屬探視之后有一個污染高峰，探視時空氣培養(yǎng)的菌落計數(shù)明顯高于非探視時間。傳統(tǒng)探視陪護模式下，陪護人員多為患者家屬，陪護過程中因缺乏專業(yè)知識不能嚴格遵守相應(yīng)的規(guī)范和操作標準，極易造成交叉感染，既影響患者康復(fù)，又對陪護人員的身體健康造成威脅[7]。

1.1.3 陪護人員壓力增加劇增。伴隨我國人口老齡化程度加深，“421”家庭即一個家庭內(nèi)有4個老人、1對夫妻和1個孩子已成為社會主流[8]。而隨著“三孩時代”的來臨，家庭的護理負擔更加沉重。另外，我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展使中青年面臨較大的工作壓力，新冠疫情管控下醫(yī)院要求陪護人員不更換，這意味著陪護人員需要長時間持續(xù)停工、停學(xué)、停業(yè)，陪護人員面臨著更多的經(jīng)濟、心理、精力負擔，疲憊的狀態(tài)下難以保證陪護質(zhì)量，嚴重的可能導(dǎo)致家庭矛盾，更不利于患者的康復(fù)。因此，實行無陪護的護理模式，可以有效緩解家庭護理壓力，滿足患者健康需求，減輕陪護人員負擔。

1.1.4 醫(yī)務(wù)人員生命安全急需得到保障。近年來我國暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，即便是在新冠肺炎疫情流行期間，醫(yī)務(wù)人員的社會地位顯著提高，暴力傷醫(yī)事件依然頻頻發(fā)生，主要加害者多為患者家屬，因醫(yī)患信息的不對等、陪護人員情緒波動較大、對診療效果或服務(wù)不滿等因素對醫(yī)務(wù)人員采取暴力、傷害甚至殺害等手段泄憤。2021年，北京市通過《北京市醫(yī)院安全秩序管理規(guī)定(草案)》[9](以下簡稱《草案》)，明確賦予醫(yī)護人員“避險權(quán)”，醫(yī)護人員人身安全受到暴力威脅時可以暫停診療。但是這一無奈之舉有可能導(dǎo)致患者無法得到及時救治，有加重醫(yī)患矛盾的風(fēng)險。探索無陪護模式，減少非專業(yè)人士參與，或可成為兼顧醫(yī)務(wù)人員生命安全和保障患者醫(yī)療服務(wù)需求的有效途徑之一。

1.1.5 傳統(tǒng)開放式陪護探視政策不利于醫(yī)院管理。患者陪護探視人員較多導(dǎo)致醫(yī)院人流量大且流動性強，一方面陪護人員占據(jù)病房空間，且生活所需的水、電、物資等資源消耗和生活垃圾處理等很大程度上增加了醫(yī)院的經(jīng)濟負擔；另一方面陪護、探視人員的流動增加了醫(yī)院安全管理難度，易造成醫(yī)院、患者的財產(chǎn)損失。因此，為加強醫(yī)院管理，保證醫(yī)患安全，提高住院服務(wù)質(zhì)量，有必要探索新的陪護模式[10]。

1.1.6 無主患者等特殊人員護理問題急需解決。住院患者結(jié)構(gòu)具有復(fù)雜性特點。全國各地醫(yī)院都會收治一些特殊患者，如流浪三無人員、外出務(wù)工無法聯(lián)系家屬人員和無家屬患者。這些特殊人員的護理工作需要規(guī)范化，在保證護理質(zhì)量的同時兼顧減少醫(yī)院負擔。

1.2 開展無陪護醫(yī)院的可行性分析

1.2.1 國家政策保障。早在2010年，原國家衛(wèi)生部下發(fā)了《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目(試行)》《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等文件，要求醫(yī)院需規(guī)范護理服務(wù)，試行無陪護管理的要求[11]，要求護士對患者從執(zhí)行醫(yī)囑到生活照料都要全程護理。2020年國家衛(wèi)生健康委下發(fā)《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)護理工作的通知》[12]，要求醫(yī)療機構(gòu)將護理工作加入整體發(fā)展規(guī)劃中，以信息化、資源配置、合理分工等多種形式減少護理人員非必要工作，回歸臨床，貼近患者。鼓勵醫(yī)院配備資質(zhì)合格、經(jīng)過嚴格培訓(xùn)的高素質(zhì)護理員，輔助護理工作。同時要求醫(yī)療機構(gòu)加強患者陪護和探視人員的管理。這一文件的發(fā)布體現(xiàn)了國家對提高護理質(zhì)量的充分重視和改革的迫切要求，為無陪護醫(yī)院的開展提供了有力的政策保障。

1.2.2 患者思想觀念的轉(zhuǎn)變。中華民族具有百善孝為先的傳統(tǒng)美德及較強的家庭觀念。但近年來隨著全球化和經(jīng)濟的迅速發(fā)展等多種因素的影響下，人們的思想觀念正逐漸發(fā)生變化[13]。大多數(shù)患者更加體諒和理解家屬的壓力并重視治療和護理質(zhì)量本身，加之新冠疫情的影響，患者及家屬不再強求陪護和探視，而是更加希望在醫(yī)院得到專業(yè)的診療和護理服務(wù)。這一轉(zhuǎn)變?yōu)闊o陪護病房的開展提供了較好的群眾基礎(chǔ)。

1.2.3 科技保障。近幾年人工智能技術(shù)的應(yīng)用、醫(yī)工結(jié)合、智慧醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的迅速發(fā)展為實現(xiàn)無陪護醫(yī)院打下良好的硬件基礎(chǔ)。如多家醫(yī)院已有較完善的門禁設(shè)施，使用互聯(lián)網(wǎng)交班系統(tǒng)和電子病歷，運用機器人進行導(dǎo)診服務(wù)、智慧醫(yī)療輔助護理[14]等，科技在醫(yī)療領(lǐng)域的成功結(jié)合與運用意味著針對無陪護病房開發(fā)相應(yīng)的系統(tǒng)或設(shè)備輔助護理工作可順利開展。另一方面，從患者角度出發(fā)，科技的發(fā)展使患者及家屬可以利用網(wǎng)絡(luò)通過多種社交平臺進行可視化溝通，消除了患者的孤獨感和家屬的焦慮感。

1.2.4 護工產(chǎn)業(yè)逐漸成熟。無陪護并非只是護理技術(shù)的要求，更是護理人文關(guān)懷的體現(xiàn)，是以患者為中心的體現(xiàn)，不僅與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展相適應(yīng)，還和近年來興起的以人為本的整合型醫(yī)療服務(wù)體系的思想相契合。目前國內(nèi)多地興起護工、護理員管理公司，可為醫(yī)院提供更正規(guī)、更專業(yè)、更優(yōu)質(zhì)的輔助護理服務(wù)。

1.2.5 國外模式經(jīng)驗可借鑒。西方發(fā)達國家醫(yī)院多為無陪護護理模式。如澳大利亞[15]和德國患者的專業(yè)護理、生活照料等工作均由護士完成。亞洲地區(qū)日本、新加坡[16]、我國香港等地醫(yī)院也多采取分級護理的無陪護護理模式[17]。國內(nèi)多個學(xué)者曾到各個國家參觀學(xué)習(xí)并發(fā)表論文總結(jié)所見所聞[18]，這些寶貴的經(jīng)驗均值得我國借鑒，為我國無陪護醫(yī)院的開展提供了理論基礎(chǔ)。

1.2.6 國內(nèi)多個試點開展順利。國內(nèi)已有多家醫(yī)院以病區(qū)、科室、病房為單位開展無陪護護理工作，如中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科[19]、南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護理部[20]、寶雞市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科病區(qū)[21]等，并針對這些已開展的無陪護護理工作情況進行了研究，總結(jié)了相關(guān)的問題和經(jīng)驗，研究結(jié)果均表明了繼續(xù)發(fā)展無陪護護理模式的必要性和可行性。

2 開展無陪護醫(yī)院面臨的問題

2.1 醫(yī)院管理相關(guān)問題

中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體為公立醫(yī)院，大多數(shù)公立醫(yī)院成立時間較早，年代久遠，硬件設(shè)施老舊，管理模式傳統(tǒng)，對國家要求提高護理質(zhì)量的相關(guān)文件和政策無法實施或全部落實，雖然大部分醫(yī)院都制訂了探視陪護的相關(guān)規(guī)定，但或多或少都存在著執(zhí)行不力的問題。因醫(yī)院所處地區(qū)、等級、規(guī)模等客觀問題的不同，很難達到嚴格管理患者陪護探視人員或保證護理質(zhì)量。

2.2 護理人員不足

護士是醫(yī)院內(nèi)滿足患者護理需求的主力軍，當前我國普遍存在著護理人員短缺的問題，護理人員的短缺不僅表現(xiàn)在護理人員總數(shù)的不足，更重要的是護理人員結(jié)構(gòu)不足的問題。2018年我國醫(yī)護比為1∶1.5，北京協(xié)和醫(yī)院的床護比也僅為1∶09，比2009年的非洲(1∶1.1)[22]還要低，護理人員緊缺，加上現(xiàn)有醫(yī)療管理模式使護士承擔著過多的非臨床護理工作，再讓護理人員更多的承擔患者生活、心理輔導(dǎo)等陪護工作面臨一定困難。

2.3 護工產(chǎn)業(yè)仍需強化管理

護工這一職業(yè)群體的出現(xiàn)推動無陪護病房的發(fā)展，但長期臨床研究發(fā)現(xiàn)護工團隊普遍存在學(xué)歷水平低、專業(yè)化培訓(xùn)缺乏、組織管理不規(guī)范等問題。護工群體在無陪護病房的實施中承擔重要角色，因此，規(guī)范護工產(chǎn)業(yè)，使該行業(yè)標準化、專業(yè)化、正規(guī)化是必須重視的問題。

2.4 存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險

無陪護護理模式與現(xiàn)有某些醫(yī)療相關(guān)法律在一定程度上存在沖突。如患者的某些診療措施、手術(shù)等需家屬知情并簽字認可，無陪護模式下可能存在無法及時溝通、簽字的風(fēng)險。另外，護工的專業(yè)水平、家屬焦慮的心情和護理質(zhì)量不達標等容易導(dǎo)致投訴和醫(yī)療糾紛等問題。

3 促進無陪護醫(yī)院發(fā)展的對策

3.1 政府督促落實政策并加大扶持力度

地方政府應(yīng)根據(jù)本地經(jīng)濟、醫(yī)療水平、醫(yī)院實際情況分類對不同規(guī)模醫(yī)院進行督導(dǎo)和扶持。當前各醫(yī)院陪護制度各異，對探陪的人數(shù)、時間、方式等均存在差異，給醫(yī)院管理帶來巨大困難，因此相關(guān)部門應(yīng)到醫(yī)院進行實地調(diào)研，針對醫(yī)院現(xiàn)狀、存在問題和寶貴經(jīng)驗進行總結(jié)，出臺科學(xué)的政策并督導(dǎo)醫(yī)院落實制度。針對調(diào)研中存在的問題積極予以解決并扶持較弱的醫(yī)療機構(gòu)。為無陪護病房的開展提供政策保障，真正落實政策向護理人員傾斜，減輕護理人員非臨床工作負擔，提高護士工作積極性，嚴格規(guī)范管理探視陪護，并通過媒體、社區(qū)、物業(yè)等多種途徑向居民宣傳無陪護病房的優(yōu)勢，為無陪護醫(yī)院的開展提供有利環(huán)境。對發(fā)展較好、有條件的醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先以病房、科室、?？频葹閱挝贿M行試點開展，再大規(guī)模逐步推廣。讓醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬在非疫情應(yīng)急處置期間也能適應(yīng)并接受無陪護護理模式。

3.2 增加護理人員，提高床護比

在當前疫情防控工作常態(tài)化和探視陪護限制的情況下，醫(yī)院對于護理人員的需求更為迫切。護理人員短缺一直是制約我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素，隨著近年來醫(yī)院規(guī)模擴建，我國床護比水平與國際的落差越來越大。因此，高度重視護理教育，提高并兌現(xiàn)護理人員待遇，儲備后備護理人員，促進護理人員總數(shù)增長，才能真正滿足無陪護護理模式的發(fā)展需求。

3.3 規(guī)范護工市場監(jiān)督管理

當前護工存在的形式多種多樣，價格也有所不同。不少患者家屬認為醫(yī)院和第三方公司的護理費用較高，故聘請私自“拉活”的業(yè)余護工，而這部分人對于護理知識的缺乏更為嚴重，一旦發(fā)生任何問題，患者無處問責(zé)，只能將矛頭對準醫(yī)生，易造成醫(yī)患關(guān)系緊張。因此，護工市場的規(guī)范性發(fā)展是必然的。應(yīng)鼓勵醫(yī)院自己組建或和第三方共同組建高質(zhì)、專業(yè)、規(guī)范的護理輔助隊伍，進行集中教育和統(tǒng)一監(jiān)管，按時通過患者及家屬滿意度調(diào)查等方式進行評估，保證服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)患矛盾，使之更好地配合醫(yī)生和護士的工作，最大程度替代護士承擔非臨床醫(yī)療護理工作，打造高質(zhì)量無陪護護理服務(wù)病房。

3.4 將護理費用納入醫(yī)?？蓤箐N范圍

無論是從增加護理人員數(shù)量和提高護士積極性的角度出發(fā)，還是鼓勵無陪護醫(yī)院的開展都需要提高護理收費。應(yīng)按不同城市不同等級醫(yī)院綜合核定標準，適當提高護理收費。但這必然在一定程度上加重患者的經(jīng)濟負擔，與我國醫(yī)改控費的目標相矛盾，因此，將護理服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍或政府給予適當補貼、探究長期護理保險合作等工作迫在眉睫，這樣既提高護士的勞動價值和工作積極性，又減輕患者及家屬經(jīng)濟負擔和顧慮，真正愿意選擇無陪護護理模式。

3.5 完善醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施

無陪護護理模式需要較為完善的硬件設(shè)施、合理布局、 部門規(guī)劃作為保障。如醫(yī)院的餐飲服務(wù)需要營養(yǎng)科的科學(xué)配置和后勤的運送供應(yīng)，藥品的配伍可由藥劑科和靜脈配藥中心負責(zé)完成，建設(shè)物資、藥品的傳送管道等，總之無陪護護理模式的推廣應(yīng)納入醫(yī)療機構(gòu)整體發(fā)展的規(guī)劃中，因此正在建設(shè)的醫(yī)院應(yīng)全面考慮無陪護病房的需求進行布局和建設(shè)，現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身條件適當進行調(diào)整。

3.6 積極發(fā)展智慧醫(yī)療

應(yīng)進一步促進醫(yī)工結(jié)合，增加人工智能等高科技在醫(yī)療機構(gòu)護理工作中的應(yīng)用。如研發(fā)智能護理車、動態(tài)排班系統(tǒng)、護理人員管理和評價系統(tǒng)，普及智能交班和病例管理系統(tǒng)等，通過信息化、智能化手段替代護理人員部分工作，保障護理人員擁有更多時間和精力照顧患者。另外，針對患者家屬知情權(quán)和簽字流程的問題，應(yīng)充分利用智能途徑保證按照規(guī)范流程操作，如開發(fā)住院患者及家屬溝通系統(tǒng)，通過電子簽名等方式保證家屬知情且患者得到及時救治。

4 總結(jié)

無陪護管理模式是西方國家一直使用的管理模式，我國在多年前已經(jīng)引入這一概念并有多個學(xué)者到國外進行參觀學(xué)習(xí)總結(jié)了相關(guān)經(jīng)驗，然而基于我國的實際情況，無陪護護理模式的開展始終處于初級摸索階段，在制度和執(zhí)行上存在諸多問題是必然。但在新冠疫情的特殊醫(yī)療環(huán)境下和人們思想觀念的轉(zhuǎn)變下，以及人們對高質(zhì)量護理的需求不斷增加，發(fā)展無陪護護理模式對降低住院患者交叉感染率、住院日，提高護理質(zhì)量等具有重大意義。無陪護護理模式的發(fā)展，需要政府各部門、醫(yī)療機構(gòu)和患者及患者家屬的多方配合，這也與我國提出的新時代健康中國行動衛(wèi)生健康方針相一致，只有多方聯(lián)動，共同努力，才能真正實現(xiàn)大衛(wèi)生、大健康。因此，積極發(fā)展無陪護醫(yī)院是提升整體護理服務(wù)質(zhì)量的重要途徑之一，具有必要性和可行性。任何新生事物的發(fā)展均需要不斷摸索、創(chuàng)新、改正并解決問題，我國在開展無陪護護理模式的改革中也應(yīng)逐步改進，不斷完善，與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、護工企業(yè)、患者及家屬等相關(guān)人員多溝通，使這項工作隨社會、時代、醫(yī)療水平等因素的變化不斷進步，以滿足患者的護理需求。