陳銃銃 周秀娟

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

植入電子裝置治療心力衰竭(心衰)近十年取得較大進(jìn)展，心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)是伴有QRS波群增寬的心衰患者的有效治療措施，但其價(jià)格昂貴、植入技術(shù)復(fù)雜，且約30%的患者無(wú)反應(yīng)[1]。希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)能實(shí)現(xiàn)最接近生理性的起搏，但存在植入技術(shù)要求高、感知低而起搏閾值較高等問(wèn)題[2]，限制了其在臨床的應(yīng)用推廣。左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)是將特殊的螺旋電極自室間隔的右心室側(cè)旋入，直至穿過(guò)室間隔起搏奪獲左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)，包括左束支主干或其近端分支，具有較好的感知和起搏參數(shù)[3]，現(xiàn)綜述其在心衰治療領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展。

1 LBBP具有與HBP類似的左心室電及機(jī)械同步性

Hou等[4]運(yùn)用心肌灌注成像技術(shù)分析LBBP、HBP和右心室起搏(right ventricular pacing，RVP)三組患者的左心室同步性，相較于RVP，LBBP和HBP的QRS波群更窄，具有更好的左心室同步性。其中記錄到左束支電位的患者左心室達(dá)峰時(shí)間更短，左心室同步性更佳，提出左心室達(dá)峰時(shí)間≤76 ms可提示左束支奪獲[5]。Cai等[6]應(yīng)用組織多普勒成像技術(shù)，分析發(fā)現(xiàn)LBBP的左心室同步性和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)顯著優(yōu)于RVP。Sun等[7]的研究得到了類似結(jié)果。Strocchi等[8]通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬左束支傳導(dǎo)阻滯模型，比較了HBP、LBBP、左心室間隔部起搏、雙心室心內(nèi)膜和雙心室心外膜起搏等的心室電激動(dòng)順序，結(jié)果顯示LBBP與HBP相似，心電同步性顯著優(yōu)于雙心室心內(nèi)膜和雙心室心外膜起搏。LBBP能保持相對(duì)正常的左心室電激動(dòng)順序及收縮同步性，可能是心室起搏依賴或者需要CRT的心衰患者的較好起搏方式。

2 LBBP在心衰治療中的應(yīng)用

2.1 LBBP治療或預(yù)防起搏誘導(dǎo)性心肌病

10%～20%的右心室高比例起搏患者可能出現(xiàn)起搏誘導(dǎo)性心肌病(pacing-induced cardiomyopathy，PICM)[9]，傳統(tǒng)的治療措施是升級(jí)為雙心室起搏(biventricular pacing，BVP)。Wu等[10]首次報(bào)道1例LBBP治療RVP伴PICM的患者，隨訪6個(gè)月時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)明顯提高，左心室舒張末期內(nèi)徑明顯縮小，NYHA心功能分級(jí)明顯改善。Li等[11]報(bào)道了10例PICM升級(jí)為L(zhǎng)BBP的患者，平均隨訪12個(gè)月，心功能明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高。Ye等[12]的多中心研究進(jìn)一步證明了LBBP對(duì)PICM患者的有效性。

Qian等[13]觀察了27例從RVP升級(jí)為L(zhǎng)BBP的心衰患者，其中PICM組(LVEF<50%)13例，射血分?jǐn)?shù)保留性心衰組(LVEF≥50%)14例，隨訪10個(gè)月，PICM組的LVEF從40.3%提升至48.1%，左心室收縮和舒張末期內(nèi)徑明顯縮小。射血分?jǐn)?shù)保留性心衰組的LVEF從59.1%提高到61.4%。兩組患者的利尿劑使用率、心衰再住院率和N末端腦鈉肽前體水平顯著下降，心功能分級(jí)明顯改善。這些小樣本的研究顯示，對(duì)于RVP介導(dǎo)的PICM，LBBP可作為BVP的替代措施，且對(duì)RVP后射血分?jǐn)?shù)保留性心衰亦可能有改善作用。

Li等[14]觀察了33例因房室傳導(dǎo)阻滯行LBBP的患者，平均隨訪3個(gè)月，患者左心室同步性及LVEF無(wú)明顯變化。Zhang等[15]在心室起搏依賴患者中，比較了RVP和LBBP對(duì)心功能的影響，平均隨訪18個(gè)月，LBBP[LVEF從(55.08±4.32)%到(54.17±4.34)%]較RVP[LVEF從(56.29±2.14)%降低到(50.14±2.14)%]更好地維持了心臟收縮功能，心衰再住院率更低。已有多項(xiàng)研究[16-17]表明LBBP不影響心室起搏依賴患者的心功能。提示LBBP可預(yù)防心室起搏依賴的患者發(fā)生PICM。然而RVP介導(dǎo)的PICM多發(fā)于術(shù)后3～4年[9]，LBBP預(yù)防及治療PICM的有效性還需更長(zhǎng)期的隨訪研究來(lái)證明。

2.2 LBBP應(yīng)用于具有CRT適應(yīng)證的心衰患者

2.2.1 LBBP可作為CRT或HBP植入失敗后的補(bǔ)救措施

已有大量研究證實(shí)經(jīng)典的CRT療法對(duì)心衰合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(complete left bundle branch block，CLBBB)患者療效顯著，但由于心臟血管解剖特點(diǎn)和靶血管條件的制約，部分患者無(wú)法植入左心室電極。Huang等[18]首先報(bào)道了1例CRT植入失敗的患者，成功實(shí)施LBBP，隨訪1年時(shí)LVEF從32%提高到62%。隨后，Huang等[19]納入了63例心衰合并CLBBB的非缺血性心肌病患者，行HBP失敗或因閾值較高改行LBBP，61例患者(96.8%)手術(shù)成功。56例患者完成1年隨訪，LVEF從32.9%提高至54.9%，超聲心動(dòng)圖反應(yīng)率為85.7%(隨訪LVEF較基線提高>10%)，超反應(yīng)率為58.9%(隨訪LVEF較基線提高>20%)。Wu等[20]的單中心非隨機(jī)對(duì)照研究分析比較了HBP、LBBP(HBP失敗后)和BVP患者，平均隨訪1年，三組患者LVEF、心功能分級(jí)均有改善，HBP組與LBBP組在LVEF、NYHA心功能分級(jí)和反應(yīng)率等方面無(wú)顯著差異，均優(yōu)于BVP組。此外，既往研究表明約1/3的患者對(duì)傳統(tǒng)CRT無(wú)反應(yīng)，對(duì)無(wú)反應(yīng)的患者通過(guò)升級(jí)為L(zhǎng)BBP進(jìn)一步改善心臟功能應(yīng)該是一種有廣泛應(yīng)用前景的治療措施，值得臨床進(jìn)一步探討。

2.2.2 LBBP直接應(yīng)用于具有CRT適應(yīng)證的心衰患者

Li等[21]報(bào)道1例心衰合并CLBBB的患者直接行LBBP，并通過(guò)優(yōu)化房室間期使心電圖QRS波群形態(tài)接近正常，術(shù)后隨訪左心室舒張末期內(nèi)徑及LVEF均明顯改善。Zhang等[22]對(duì)11例具有CRT指征患者行LBBP，術(shù)后腦鈉肽水平顯著下降，NYHA心功能分級(jí)、左心室收縮末期內(nèi)徑及LVEF均不同程度改善。Ponnusamy等[23]對(duì)43例具備CRT適應(yīng)證的心衰患者行LBBP術(shù)，41例手術(shù)成功，平均隨訪4.8個(gè)月，LVEF從34.18%提高到48.43%，臨床癥狀明顯改善。Wang等[24]在一組具有CRT適應(yīng)證的心衰患者中，比較了LBBP和CRT的效果，平均隨訪6個(gè)月，兩組QRS波群時(shí)限均明顯縮短，左心室舒張/收縮末期內(nèi)徑、LVEF和心功能分級(jí)均明顯改善，且LBBP組更為顯著。隨后發(fā)表的多項(xiàng)研究[25-27]得到類似結(jié)果。

Chen等[28]的前瞻性多中心研究提示，LBBP可作為有CRT指征患者可供選擇的方案之一，甚至優(yōu)于BVP。一項(xiàng)國(guó)際多中心觀察性研究[29]共納入325例具有CRT適應(yīng)證的心衰患者，277例成功行LBBP，術(shù)后6個(gè)月隨訪，LVEF從33%提高至44%，NYHA分級(jí)從2.7降至1.8，并提出術(shù)前心電圖呈CLBBB和術(shù)后QRS波群時(shí)限縮短是術(shù)后超聲心動(dòng)圖有反應(yīng)(隨訪LVEF較基線提高≥5%)和超反應(yīng)(隨訪LVEF較基線提高≥20%或基線LVEF≤35%的患者隨訪LVEF>50%)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而基線時(shí)左心室舒張末期內(nèi)徑越大，治療反應(yīng)率越低。

傳統(tǒng)CRT通過(guò)雙心室同步起博來(lái)達(dá)到心臟再同步化目的，隨著希浦系統(tǒng)起搏在臨床應(yīng)用的進(jìn)展，目前CRT還應(yīng)包括HBP和LBBP這兩種心臟再同步化方式。

2.3 LBBP用于心房顫動(dòng)合并心衰的患者

《2021年ESC心臟起搏及再同步化治療指南》對(duì)于心室率控制不佳的癥狀性心房顫動(dòng)(房顫)伴L(zhǎng)VEF<40%的患者，推薦房室交界區(qū)消融聯(lián)合CRT植入為Ⅰ類推薦[30]。Ha等[31]為1例符合適應(yīng)證的患者行房室結(jié)消融聯(lián)合LBBP，術(shù)后心室率控制在70次/min，臨床癥狀及LVEF明顯改善。Wang等[32]納入了86例房顫伴心衰患者，均具有植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)植入指征且不適合房顫消融，分為房室結(jié)消融聯(lián)合希浦系統(tǒng)起搏組和藥物治療組，兩組患者均植入ICD，其中8例因HBP手術(shù)失敗轉(zhuǎn)為L(zhǎng)BBP，平均隨訪30.5個(gè)月，希浦系統(tǒng)起搏治療組較藥物治療組LVEF及左心室收縮末期內(nèi)徑改善更顯著，同時(shí)ICD不恰當(dāng)放電明顯減少。Wu等[33]報(bào)道了64例永久性房顫合并心衰患者行LBBP聯(lián)合房室結(jié)消融，隨訪1年，LVEF明顯改善，術(shù)前為CLBBB的患者比窄QRS波群的患者改善更為顯著。因此，對(duì)那些不適合房顫消融且藥物控制心室率不理想的房顫伴心衰患者，通過(guò)LBBP聯(lián)合房室結(jié)消融，使心室率慢而規(guī)整，并維持了心臟電及機(jī)械同步性，從而改善心臟功能，這種新的治療措施將會(huì)使更多的房顫合并心衰而無(wú)房顫消融指征的患者獲益。

2.4 LBBP對(duì)患者左心室舒張功能的保護(hù)

近年來(lái)，心臟舒張功能在臨床實(shí)踐中受到了更多的關(guān)注，LBBP作為一種新的生理性起搏方式，對(duì)心臟舒張功能影響的臨床研究較少。Liu等[34]將84例患者分為右心室流出道起搏組和LBBP組，術(shù)后通過(guò)調(diào)整起搏器參數(shù)使心室起搏比例達(dá)到90%以上，7 d后隨訪發(fā)現(xiàn)，LBBP可提高起搏依賴患者的左心室舒張?jiān)缙诔溆浚档湍X鈉肽水平。60例房室傳導(dǎo)阻滯患者分為L(zhǎng)BBP組和RVP組，術(shù)后超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)RVP組E/e’顯著增加，提示心臟舒張功能下降，而LBBP組術(shù)后無(wú)明顯變化，提示與RVP相比，LBBP對(duì)心室起搏依賴患者的舒張功能無(wú)不良影響[35]。LBBP是否能改善舒張功能還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.5 LBBP優(yōu)化傳統(tǒng)的CRT

有研究[36-37]發(fā)現(xiàn)左束支起搏優(yōu)化的心臟再同步化治療(left bundle branch-optimized cardiac resynchronization therapy，LOT-CRT)通過(guò)LBBP聯(lián)合左心室起搏的方式，比單一LBBP和CRT電及機(jī)械同步性更好，對(duì)心衰改善更為顯著。一項(xiàng)國(guó)際多中心研究[38]入組112例具有CRT指征的患者，91例行LOT-CRT，QRS波群時(shí)限從基線182 ms縮短到144 ms，優(yōu)于LBBP(162 ms)和CRT(170 ms)，術(shù)后3個(gè)月隨訪，心功能改善明顯，對(duì)成功的91例患者進(jìn)行亞組分析，68例為左束支奪獲，23例為左心室間隔奪獲，結(jié)果顯示左束支奪獲組電同步性更佳，LVEF提高更顯著。初步證明了LOT-CRT的可行性與有效性，但LOT-CRT相關(guān)臨床研究較少，還需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)其可行性及有效性。

3 LBBP的局限性及展望

LBBP雖已被證實(shí)可實(shí)現(xiàn)左心室電及機(jī)械的同步性，但由于其起搏位置的特殊性以及臨床應(yīng)用時(shí)間較短等原因，仍存在以下局限性：(1)缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證明其遠(yuǎn)期療效及安全性；(2)LBBP存在束支損傷、導(dǎo)線脫位、間隔穿孔、血腫、冠狀動(dòng)脈間隔支損傷等多種并發(fā)癥可能；(3)LBBP對(duì)左束支遠(yuǎn)端阻滯或浦肯野系統(tǒng)彌漫病變的患者效果欠佳；(4)對(duì)于室間隔纖維化或室間隔菲薄的患者可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)LBBP。LBBP是一種全新的生理性起搏方式，新近發(fā)布的《希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏中國(guó)專家共識(shí)》詳細(xì)描述了LBBP的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式、手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)及適應(yīng)證[3]，隨著越來(lái)越多的臨床研究證明LBBP的可行性、安全性及有效性，這種新的生理性起搏方式將會(huì)有更廣闊的臨床應(yīng)用前景。