杜倩楠 綜述，赫玉寶,劉力源，馬金蓮，李燕萍 審校

(1.銀川市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，寧夏 銀川 750004；2.銀川市中醫(yī)醫(yī)院影像功能科，寧夏 銀川 750004)

我國(guó)糖尿病的患病率已經(jīng)從1980年的0.67%升至2017年的11.20%，并且還有新發(fā)糖尿病以每年2%的比例增加，糖尿病已經(jīng)躍升為我國(guó)排名第3位的常見病，其嚴(yán)重的并發(fā)癥、不可治愈性嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給個(gè)人、社會(huì)均造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，對(duì)糖尿病人群進(jìn)行有效的健康管理、適時(shí)的醫(yī)療干預(yù)有助于血糖控制、延緩并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)的健康管理技術(shù)存在滯后性，獲取信息的能力有限，同時(shí)受到醫(yī)療資源、醫(yī)療技術(shù)、時(shí)間、地點(diǎn)、精力限制，已經(jīng)不能滿足糖尿病患者長(zhǎng)期、及時(shí)、有效、便捷的健康管理需求。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”概念的提出，通過將互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能技術(shù)相結(jié)合，其便捷、高效的管理方式突破了醫(yī)療資源、時(shí)間、空間限制，為糖尿病患者健康管理提供了新思路。本文對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”在糖尿病健康管理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為探索“互聯(lián)網(wǎng)+”在糖尿病健康管理中的應(yīng)用提供參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理概述

“互聯(lián)網(wǎng)+”是一種利用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、人工智能等信息通信技術(shù)與其他專業(yè)領(lǐng)域深度融合，形成以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，推動(dòng)其他產(chǎn)業(yè)提升效率、促進(jìn)變革的經(jīng)濟(jì)發(fā)展新形態(tài)[2-3]。2015年，“互聯(lián)網(wǎng)+”作為國(guó)家戰(zhàn)略由李克強(qiáng)總理提出并寫進(jìn)政府工作報(bào)告，“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展遇到了新的契機(jī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”健康管理是以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為依托，利用其便捷、高效的優(yōu)勢(shì)，對(duì)用戶上傳到后臺(tái)的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算、分析，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控、危險(xiǎn)報(bào)警，制定出精準(zhǔn)化、個(gè)性化的健康管理方案，該模式解決了院外健康管理受時(shí)間和空間等因素限制的問題，是一種以互聯(lián)網(wǎng)為特色的，具備專業(yè)性、時(shí)效性、針對(duì)性、個(gè)性化的健康管理新形態(tài)，為全面實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)開辟了新途徑[3]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理的干預(yù)形式

2.1可穿戴設(shè)備 可穿戴設(shè)備是利用智能可穿戴傳感器技術(shù)研發(fā)出的可穿戴的健康電子設(shè)備，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血糖等健康數(shù)據(jù)及運(yùn)動(dòng)情況，并用藍(lán)牙連接將數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至手機(jī)APP、后臺(tái)管理中心，醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)上傳的數(shù)據(jù)分析，給出膳食、運(yùn)動(dòng)量建議，鼓勵(lì)個(gè)人對(duì)不良生活方式做出改變[4]。 目前應(yīng)用于糖尿病健康管理的可穿戴設(shè)備主要有運(yùn)動(dòng)手環(huán)、持續(xù)性葡萄糖監(jiān)測(cè)設(shè)備，經(jīng)研究證實(shí)在增加體力活動(dòng)、改善血糖水平、提高自我管理方面能夠起到一定作用[5]。如一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)通過人體運(yùn)動(dòng)能耗檢測(cè)儀對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，隨訪結(jié)束后試驗(yàn)組患者的運(yùn)動(dòng)量及糖脂代謝指標(biāo)較對(duì)照組有明顯改善[6]。LIM等[7]使用可穿戴式血糖儀和運(yùn)動(dòng)監(jiān)視器對(duì)年齡>60歲的糖尿病患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)和運(yùn)動(dòng)記錄，監(jiān)測(cè)結(jié)果可自動(dòng)上傳，經(jīng)數(shù)據(jù)分析后會(huì)將健康管理建議反饋至患者手機(jī)上，干預(yù)結(jié)束后，試驗(yàn)組較自我血糖監(jiān)測(cè)組的糖化血紅蛋白有明顯下降，且試驗(yàn)組脂肪含量及血脂下降而自我血糖監(jiān)測(cè)組未見類似改變。賈竹敏等[8]通過佩戴肌氧儀與心率臂表進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試，測(cè)試結(jié)束后通過手機(jī)APP上傳，后臺(tái)會(huì)自動(dòng)繪出肌氧和心率曲線，根據(jù)自身情況制定出個(gè)性化、符合自身有氧運(yùn)動(dòng)能力的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，試驗(yàn)表明便攜式可穿戴設(shè)備結(jié)合運(yùn)動(dòng)管理平臺(tái)在改善2型糖尿病患者的糖代謝情況方面有一定作用。

2.2健康管理類手機(jī)APP 隨著智能手機(jī)的普及，用于糖尿病健康管理的APP不斷涌現(xiàn)，通過APP可以實(shí)現(xiàn)血糖監(jiān)測(cè)、記錄血壓及在線問診、健康宣教等功能。如ROLLO等[9]讓2型糖尿病患者用一款名為Nutricam的APP記錄每日的飲食情況，患者將飲食信息上傳，營(yíng)養(yǎng)師可以根據(jù)其每日飲食情況制定個(gè)性化的飲食方案，使用APP記錄飲食信息后，患者飲食能量分配更為合理。在澳大利亞的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，1型糖尿病患者只需將胰島素劑量、飲食、運(yùn)動(dòng)等信息輸入到APP中，就會(huì)獲得線上專業(yè)的健康指導(dǎo)，干預(yù)結(jié)束后試驗(yàn)組的血糖控制情況較前有明顯改善[10]。 武漢市中心醫(yī)院研發(fā)了一款醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)，設(shè)置了線上溝通、監(jiān)測(cè)血糖、健康宣教、血糖預(yù)警、定期隨訪等多重功能，實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化、個(gè)性化的健康管理，有效地提高了糖尿病患者的自我管理效能，降低了空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、體重指數(shù)等代謝指標(biāo)[11]；同樣，我國(guó)上海的一項(xiàng)研究[12]設(shè)計(jì)的一款A(yù)PP也實(shí)現(xiàn)了在線交流、健康信息推送、糖尿病知識(shí)庫等功能?；颊呖稍诤Ａ康男畔⑹澜缋锛皶r(shí)地獲得對(duì)個(gè)人有針對(duì)性、有價(jià)值的健康信息。李昂等[13]以手機(jī)APP作為管理工具觀察線上自我管理支持對(duì)糖尿病患者代謝指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”門診管理模式下，患者的糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率較前有所提高。

2.3微信訂閱號(hào)、微信群 微信是騰訊公司研發(fā)的一款社交軟件，目前已經(jīng)擁有6.93億用戶[14]，因其強(qiáng)大的互動(dòng)性、豐富的多媒體功能成為最受歡迎的新媒體，越來越多的與糖尿病相關(guān)的微信公眾號(hào)、小程序走入人們的視野，成為糖尿病健康管理的新途徑。如通過微信訂閱號(hào)、微信群，可以隨時(shí)隨地實(shí)現(xiàn)視頻、語音、圖片等多種形式的線上宣教，與醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)互動(dòng)交流，宣教內(nèi)容可儲(chǔ)存至手機(jī)，可以隨時(shí)查看，不受地點(diǎn)、時(shí)間限制，為健康管理提供了一個(gè)便捷、高效、互動(dòng)性強(qiáng)的干預(yù)平臺(tái)。袁東登等[15]利用微信公眾號(hào)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康管理，干預(yù)結(jié)束后觀察組的健康調(diào)查簡(jiǎn)表得分高于對(duì)照組，說明基于微信平臺(tái)的健康管理可以提高患者的自我管理效能。馮小芬等[16]通過建立微信群對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康管理，干預(yù)結(jié)束后，觀察組的糖尿病自我管理量表評(píng)分、糖尿病知識(shí)測(cè)評(píng)得分均高于對(duì)照組。同樣，潘靜芬等[17]利用微信為新診斷的2型糖尿病患者推送健康知識(shí)，監(jiān)督其規(guī)律服藥、監(jiān)測(cè)血糖，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的血糖達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，糖化血紅蛋白較前有明顯下降。但微信訂閱號(hào)、微信群的用戶主要為中青年人，受患者信息素養(yǎng)的影響比較大，對(duì)于不能熟練使用微信的老年人來說，獲得的健康宣教有限，遠(yuǎn)不如傳統(tǒng)的健康管理模式。并且，吳遠(yuǎn)等[18]通過對(duì)現(xiàn)有一些微信公眾號(hào)所推送信息內(nèi)容的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)，經(jīng)與臨床指南對(duì)比，一些訂閱號(hào)發(fā)布的健康宣教信息并不準(zhǔn)確，對(duì)患者具有誤導(dǎo)性。

2.4基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理平臺(tái) 基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理平臺(tái)是利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將患者的臨床信息整合，主要實(shí)現(xiàn)健康監(jiān)測(cè)、健康評(píng)價(jià)、健康干預(yù)三大功能。宜興市人民醫(yī)院通過構(gòu)建糖尿病健康管理平臺(tái)，對(duì)糖尿病患者實(shí)現(xiàn)全周期健康管理，干預(yù)結(jié)束后患者空腹血糖、糖化血紅蛋白分別下降了18%和21%，空腹血糖達(dá)標(biāo)率也較前明顯增高[19]。深圳市福田區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的糖尿病信息化系統(tǒng)和健康教育平臺(tái)構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病三方共管健康管理模式，經(jīng)過10個(gè)月的干預(yù)，患者的運(yùn)動(dòng)和飲食依從性得到改善，用藥依從性提高，為“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下的健康管理做出了有益嘗試[20]。韓云等[21]通過建立“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病管理云平臺(tái)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”、醫(yī)院、社區(qū)一體化的健康管理模式，結(jié)果表明，空腹血糖、自我管理行為量表、生活質(zhì)量量表評(píng)分均有提高，該模式將?？苾?yōu)勢(shì)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相結(jié)合，強(qiáng)化了?？婆c社區(qū)的合作，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力。

2.5互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程視頻 隨著5G通信、寬度接入技術(shù)的成熟發(fā)展，使得互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程視頻技術(shù)得以廣泛應(yīng)用。通過該技術(shù)足不出戶即可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)交流與互動(dòng)，緩解了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)實(shí)。如上海五里橋試驗(yàn)[22]在探索全科、?？坪献鞴芾硖悄虿〉哪Ｊ竭^程中采用與血糖控制不佳的糖尿病患者進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)視頻對(duì)話的形式，提高了基層醫(yī)務(wù)工作者的診療能力，加強(qiáng)了糖尿病患者的自我管理，減少了患者前往大醫(yī)院就醫(yī)的次數(shù)，為其他地區(qū)開展糖尿病健康管理工作提供了成功案例。

3 干預(yù)效果

3.1糖化血紅蛋白水平下降 糖化血紅蛋白反映了近期血糖控制狀況，因此糖化血紅蛋白水平可以作為評(píng)價(jià)“互聯(lián)網(wǎng)+”管理是否有效的重要指標(biāo)。TILDESLEY等[23]通過基于互聯(lián)網(wǎng)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)使用胰島素治療的糖尿病患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，結(jié)果表明，干預(yù)6個(gè)月糖化血紅蛋白由8.8%下降至7.6%，基于互聯(lián)網(wǎng)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可顯著降低糖化血紅蛋白水平。武漢市中心醫(yī)院設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)研究組采用“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站閉環(huán)式管理，干預(yù)12個(gè)月后，研究組糖化血紅蛋白水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因可能與該閉環(huán)式管理模式使醫(yī)患互動(dòng)增加，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的需求反饋及時(shí)，血糖得到了有效控制，使得糖化血紅蛋白下降[11]。

3.2自我管理水平提高 現(xiàn)有研究結(jié)果表明，糖尿病自我管理教育和支持(DSMES)可以改善血糖控制情況、提升生活質(zhì)量[24]，美國(guó)GROOT博士指出，DSMES在指導(dǎo)患者進(jìn)行糖尿病管理方面具有關(guān)鍵作用，有利于提高醫(yī)療效果、使患者幸福感提升，因此，糖尿病患者自我管理應(yīng)貫穿于整個(gè)病程中[25]。魏魏等[12]通過移動(dòng)健康平臺(tái)對(duì)糖尿病患者開展健康支持教育，9個(gè)月的干預(yù)期結(jié)束后，移動(dòng)健康平臺(tái)輔助同伴支持教育組患者的糖尿病知識(shí)改善度、教育參與度及自我效能均有顯著提升。GLASGOW等[26]報(bào)道了一項(xiàng)基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病自我管理計(jì)劃結(jié)果，結(jié)果表明，干預(yù)1年后，試驗(yàn)組的健康相關(guān)行為較對(duì)照組改善顯著。李昂等[13]在通過“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病共同照護(hù)模式觀察糖尿病患者的自我管理能力改善情況，結(jié)果表明試驗(yàn)組自我管理能力提升明顯。

3.3治療依從性提高 糖尿病患者一般住院期間依從性較高，但出院后往往難以執(zhí)行在院期間嚴(yán)格的健康管理方案，治療依從性較差，健康管理過程中存在盲區(qū)，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康管理因?yàn)槠淇梢圆皇軙r(shí)間、空間限制，拉近了患者與醫(yī)務(wù)人員的距離，可以根據(jù)后臺(tái)上傳的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，及時(shí)調(diào)整管理方案，患者在家即可獲得專業(yè)支持，更愿意配合治療，治療依從性得到大大提高。RAIFF等[27]讓患有1型糖尿病的青少年通過在網(wǎng)站觀看相關(guān)健康宣教視頻，干預(yù)后患者監(jiān)測(cè)血糖次數(shù)較前增多，說明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康管理可以加強(qiáng)患者配合監(jiān)測(cè)血糖的意愿。

3.4糖尿病性心理痛苦改善 糖尿病性心理痛苦是患者在面對(duì)長(zhǎng)期自我管理經(jīng)歷的負(fù)性情緒，發(fā)生率可高達(dá)35%,有相關(guān)研究表明，糖尿病相關(guān)性心理痛苦可影響2型糖尿病患者的治療依從性及血糖控制情況[28]。度娟等[29]對(duì)2型糖尿病患者開展以互聯(lián)網(wǎng)為背景的5A護(hù)理模式，干預(yù)1年后采用焦慮自評(píng)量表及抑郁自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，觀察組兩量表得分均低于對(duì)照組，該研究結(jié)果表明“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，以自我管理為導(dǎo)向的5A護(hù)理模式對(duì)改善不良情緒、提高自我管理能力有一定作用。BASTELAAR等[30]采用基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為治療方式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過基于互聯(lián)網(wǎng)的治療方式可以有效地改善患者的抑郁情緒，并能起到降低糖尿病特異性情緒困擾的作用。

4 存在問題

4.1互聯(lián)網(wǎng)的可及性和接受程度受限 我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展仍不平衡，在部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及偏遠(yuǎn)地區(qū)，互聯(lián)網(wǎng)仍未覆蓋，暫無法使用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行糖尿病健康管理。另外，糖尿病人群中老年患者占有較大比例，然而大多數(shù)老年患者未配有智能手機(jī)，即使擁有智能手機(jī)，一些老年人在操作手機(jī)APP時(shí)也可能存在困難，因此開展以“互聯(lián)網(wǎng)+”為主導(dǎo)的糖尿病健康管理在老年人群中開展存在局限性，老年人對(duì)此類管理模式接受程度普遍偏低，建議后續(xù)研究在開發(fā)手機(jī)APP、管理平臺(tái)時(shí)在滿足管理需求的同時(shí)，設(shè)計(jì)界面應(yīng)盡可能簡(jiǎn)潔明了，方便老年人操作。

4.2手機(jī)APP發(fā)展模式有待進(jìn)一步完善 目前手機(jī)應(yīng)用市場(chǎng)涌現(xiàn)出了眾多健康管理類APP，但多數(shù)APP功能簡(jiǎn)單，僅集中于監(jiān)測(cè)血糖、記錄血壓，功能尚不成熟，質(zhì)量良莠不齊，發(fā)展模式僅依靠短期補(bǔ)貼，不能達(dá)到吸引醫(yī)務(wù)工作者利用業(yè)余時(shí)間服務(wù)患者的目的。我國(guó)目前針對(duì)健康管理類APP的監(jiān)管和法律法規(guī)仍處于空白階段，相關(guān)部門應(yīng)盡快完善相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)相關(guān)APP實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管，及時(shí)下架不合格、對(duì)患者有誤導(dǎo)的APP，提升“互聯(lián)網(wǎng)+”下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另外，我國(guó)健康管理仍處于起步階段，尚不能做到精細(xì)化管理，民眾為健康管理APP付費(fèi)的意愿較低。未來可效仿國(guó)外成熟的互聯(lián)網(wǎng)健康管理公司，如WellDoc公司通過保險(xiǎn)為健康產(chǎn)品付費(fèi)，或者將費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，使更多糖尿病人群從中獲益[31]。

4.3“互聯(lián)網(wǎng)+”下的用戶數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn) “互聯(lián)網(wǎng)+”管理平臺(tái)利用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等高新技術(shù)收集用戶信息，過程中可能存在信息泄露等安全風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)管理部門需要進(jìn)一步完善相關(guān)法律法規(guī)制定信息收集管理規(guī)范。對(duì)于泄露用戶信息要予以嚴(yán)懲。另外，對(duì)于從事平臺(tái)研發(fā)的技術(shù)人員應(yīng)對(duì)現(xiàn)有技術(shù)進(jìn)一步研究，研發(fā)出更加安全、有效的健康管理平臺(tái)，減少信息泄露可能。

5 展 望

隨著我國(guó)糖尿病人數(shù)急劇增長(zhǎng)，現(xiàn)有的醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務(wù)水平已經(jīng)不能滿足患者的健康管理需求，便捷、高效的“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理模式節(jié)約了醫(yī)療資源、改善了就醫(yī)體驗(yàn)，在控制血糖、高自我管理能力、增強(qiáng)治療性、緩解糖尿病性心理痛苦方面取得了一些成功經(jīng)驗(yàn)。但我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+”的糖尿病健康管理處于起步階段，互聯(lián)網(wǎng)不能實(shí)現(xiàn)全覆蓋，用戶信息存在泄漏風(fēng)險(xiǎn)、手機(jī)APP需要進(jìn)一步優(yōu)化以實(shí)現(xiàn)更多管理需求，未來如何實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理可持續(xù)發(fā)展將是慢病管理新的探索方向。