徐 磊，李蘭蘭，李利超，張 悅，秦國(guó)政

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明650521；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明650521)

前列腺增生癥是一種老年男性多發(fā)疾病。中醫(yī)認(rèn)為前列腺增生歸屬“癃閉”，病位在精室、膀胱[1]。其病以腎虛為本、瘀阻為標(biāo)，腎虛血瘀水阻、膀胱氣化失司是其基本病機(jī)。前列腺增生發(fā)病的確切機(jī)制尚無(wú)定論，但內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)被普遍接受[2]。西醫(yī)對(duì)該病在早期常予以觀察，癥狀較明顯時(shí)口服藥物治療，癥狀較重者以手術(shù)治療。前列腺增生的手術(shù)指征為：反復(fù)尿潴留；反復(fù)泌尿系感染；膀胱結(jié)石；繼發(fā)性上尿路積水等。本文病例中患者以達(dá)到手術(shù)指征，而秦教授憑借30余年深厚經(jīng)驗(yàn)，以活血利水之法，使患者免受手術(shù)之痛苦，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 前列腺水瘀論的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

津液主體為水，水之與血，同源互化[3]。津液經(jīng)孫絡(luò)滲入脈內(nèi)，成為血液的一部分，即“水人于經(jīng)，其血乃成”。血水相融，二者難分難舍，故在病理上也會(huì)相互影響。《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“經(jīng)為血，血不利則為水”，血行脈內(nèi)，當(dāng)脈道瘀阻，血行不暢時(shí)，脈內(nèi)津液則被迫滲出脈外，以減輕脈管負(fù)擔(dān)，此時(shí)脈外水液增多，易見(jiàn)水腫之象，既“瘀血化水，亦發(fā)水腫?！盵4]若脈內(nèi)水液溢出脈外，脈道失于濡潤(rùn)，血液黏度增加，又會(huì)加重血瘀程度，即“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”。由此可見(jiàn)，水、瘀互為因果，一方有患，勢(shì)必影響另一方，又反過(guò)來(lái)被另一方影響，形成惡性循環(huán)。瘀病致水，水病致瘀，臨床已經(jīng)不足為奇。

國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授基于仲景“血不利則為水”之說(shuō)提出“水瘀”理論，認(rèn)為氣血不利是“水瘀”關(guān)鍵[5]。秦教授將“水瘀”理論應(yīng)用于前列腺增生，發(fā)現(xiàn)各種原因?qū)е碌那傲邢倜}絡(luò)瘀阻，皆可致水液內(nèi)停，首見(jiàn)前列腺本身水腫，繼而膀胱氣化失司，小便不利，膀胱水腫；腎主水，前列腺為腎所主，腎虛氣不足，氣不行津，水液停滯，血液瘀阻，見(jiàn)前列腺肥大、增生。

2 前列腺水瘀是前列腺增生的病機(jī)關(guān)鍵

“精癃”并無(wú)水瘀證，但從其形成機(jī)理來(lái)看，總與水、瘀相關(guān)。西醫(yī)認(rèn)為前列腺增生主要是由多種病因?qū)е碌那傲邢傧俟堋⑾倥菁伴g質(zhì)充血、水腫，前列腺液無(wú)法正常排出，進(jìn)而阻塞腺管，并可導(dǎo)致間質(zhì)的纖維化，腺體逐漸失去活性，最終出現(xiàn)前列腺硬結(jié)和硬化[6-7]。而前列腺腺管、腺泡及間質(zhì)的水腫、充血，與前列腺水、瘀異名同類，是“前列腺水瘀”的微觀表現(xiàn)。水、瘀是前列腺增生的發(fā)病因素。前列腺增生的基本病機(jī)為腎虛血瘀，臨床治療當(dāng)辨虛實(shí)標(biāo)本[8]。前列腺水瘀多由虛致實(shí)，其機(jī)理有二。

由腎虛病血，繼發(fā)水患。腎虛貫穿本病始終，高齡是前列腺增生的必要條件之一，年高腎虛，腎氣不足，運(yùn)血無(wú)力，易發(fā)為血瘀，阻滯腺體，血蘊(yùn)日久，癥積乃成，見(jiàn)腺體瘀腫[9]?！堆C論·吐血》曰：“血虛則精竭水結(jié)”，即血虛可發(fā)為水腫，而血瘀亦常見(jiàn)水腫。津血生理同源，病理相關(guān)，血之不利，血中之水滲出脈外，充盈腺體；瘀血阻滯腺管，腺液內(nèi)停，則腺體水腫。前列腺增生壓迫尿道，使膀胱出口梗阻，可見(jiàn)尿頻、尿急、排尿困難及膀胱殘留尿量增加等癥，影響膀胱氣化及水液代謝，致水氣內(nèi)停，膀胱水腫[10]。前列腺水瘀是由腎虛導(dǎo)致血瘀，并可由血及水，因虛致實(shí)，是先病血而后病水；同時(shí)存在母子傳變，母虛及子，既病位由腎傳至前列腺與膀胱。由此可見(jiàn)，基于水瘀理論，前列腺增生不僅是正虛邪實(shí)，病邪不斷傳變的過(guò)程，也是病位相互累及，不斷傳變的過(guò)程。

腎虛病水，繼發(fā)血瘀。水腫之根本，必責(zé)之于腎。腎氣虧虛，不能化氣行水，有礙膀胱氣化，易致水蓄膀胱，臨床常見(jiàn)小便不利，少腹脹滿[11]?！毒霸廊珪?shū)·癃閉》曰：“水蓄不行，則浸漬腐敗者有之”，太陽(yáng)蓄水日久，水津不行，必有瘀滯，兼有化熱，不僅為禍膀胱，亦可累及前列腺，致前列腺瘀腫；膀胱蓄水而腫，向下壓迫前列腺，是膀胱有病，近傳他腑。水之為禍，不僅表現(xiàn)為膀胱蓄水，亦可累及前列腺，見(jiàn)腺體水腫。先由腎虛致膀胱蓄水，再致前列腺瘀腫，是先病水而后病血。

3 活血利水法治療前列腺增生

腎虛血瘀是公認(rèn)的前列腺增生的基本病機(jī)。補(bǔ)腎是前列腺增生的治本之策，而化瘀除了著眼于“瘀”這一致病因素與病理產(chǎn)物外，更要看到“瘀”背后的“水”患，在治瘀的同時(shí)，重視對(duì)“水”的通利消散。治瘀不治水，非其治也，活血既是利水。秦教授在治療前列腺增生時(shí)，首先抓住腎虛之根本，投以補(bǔ)腎之品，培固其根，再根據(jù)病理演化過(guò)程，從寒熱辨治，認(rèn)為先水后血治其水，先血后水治其血。

先水后血治其水。先病水者，其患在水，當(dāng)治其要害，重視補(bǔ)腎以治水之本，及時(shí)祛除膀胱所蓄之水，兼化瘀以助利水。《醫(yī)門(mén)法律》曰：“知水雖有陰陽(yáng)之分，要皆陰象，要皆少陰腎所專司”，前列腺水腫多屬于陰水。腎虛水停，水病及血，多見(jiàn)于腎陽(yáng)不足，失于氣化，水從寒化，收引凝滯，血結(jié)成瘀，臨床常見(jiàn)尿頻短清，或閉塞不通，并見(jiàn)畏寒腰酸等虛寒夾瘀之象。秦教授多治以補(bǔ)腎培元、利水化瘀，多以菟絲子、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎以治水之根，黃芪、桂枝等溫化水氣，王不留行、鱉甲、蒲公英、夏枯草等化瘀散結(jié)以助利水。

先血后水治其血。水由血起，當(dāng)重視活血，及時(shí)祛除前列腺之癥積血瘀，以防水病漸重，膀胱不利。李海松認(rèn)為前列腺為易虛易瘀之腑[12]。前列腺蓄血日久，腺體功能紊亂，逐漸增生肥大，壓迫膀胱尿道，小便難解，機(jī)體代謝之水液閉而難出，故《靈樞·本輸篇》曰：“實(shí)則癃閉，虛則遺溺?！盵13]水瘀日久化熱，或?yàn)轲鰺幔驗(yàn)闈駸?，臨床常見(jiàn)尿頻黃赤，或點(diǎn)滴不通，并見(jiàn)口干、大便燥結(jié)等實(shí)熱夾瘀之象。秦教授常治以逐瘀利水、清熱化濕，多以三棱、莪術(shù)、王不留行等活血祛瘀，蒲公英、陳葫蘆、金錢(qián)草等清熱利濕，鱉甲、龍骨、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，軟化腺體。

4 驗(yàn)案舉隅

患者吳某，男，52歲，因“小便難解反復(fù)發(fā)作8年，再發(fā)加重2周”于 2021年1月5日初診。患者自訴8年前因胸腰椎外傷后小便難解，小腹脹痛，于外院行導(dǎo)尿治療后好轉(zhuǎn)。后小便不利反復(fù)發(fā)作，6年前于外院診斷為“BPH”，予“鹽酸坦索羅辛、保列治”等口服，療效欠佳。2周前上述癥狀加重，現(xiàn)癥見(jiàn)：尿頻，白天小便10余次，量少，無(wú)夜尿，時(shí)有尿急，小便刺痛，小便難解，每日需自行導(dǎo)尿2～3次，尿等待，尿線細(xì)，尿不盡，口干，納可眠佳，大便正常，舌紅腫脹，苔薄黃，脈弦滑。既往史：否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病病史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，2012年于外院行“腰椎段脊柱內(nèi)固定術(shù)”。2020年12月21日于外院行泌尿系彩超，結(jié)果顯示：①右腎腎盂輕度擴(kuò)張；②尿潴留；③膀胱多發(fā)小梁并膀胱多發(fā)憩室聲響；④前列腺增生Ⅲ度；⑤前列腺內(nèi)外腺交界處左側(cè)條索狀低回聲結(jié)節(jié)聲像；⑥前列腺三葉明顯突入膀胱約3 mm。PSA結(jié)果示：TPSA：8.66↑；FPSA：1.17；FPSA/TPSA：0.14↓。西醫(yī)診斷：①前列腺增生；②膀胱炎；③右腎盂積水；中醫(yī)診斷：精癃(瘀熱互結(jié)證)，治法：補(bǔ)腎固本、化瘀利水、清熱散結(jié)。方選自擬益腎通閉湯加減，藥用：熟地15 g，菟絲子30 g，炒續(xù)斷30 g，炙補(bǔ)骨脂30 g，懷牛膝15 g，炙黃芪30 g，炒柴胡10 g，炒王不留行10 g，五加皮10 g，蒲公英30 g，桂枝10 g，制鱉甲10 g，夏枯草30 g，刀豆子30 g，金蕎麥30 g，桔梗15 g。7劑，水煎內(nèi)服，150 mL/次，1劑/日，3次/日。

2021年1月11日二診：病史同前，服藥后無(wú)不適，白天小便10余次，尿量增多，無(wú)夜尿，偶有小便刺痛，小便不利較前緩解，每日自行導(dǎo)尿2次，尿等待，尿線細(xì)，尿不盡，口干消失，納可眠佳，大便正常，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。續(xù)前方加陳葫蘆50 g，桂枝40 g，白術(shù)15 g；28劑，水煎內(nèi)服，150 mL/次，1劑/日，3次/日。

2021年2月5日三診：病史同前，服藥后無(wú)不適，白天小便10余次，無(wú)夜尿，尿痛消失，小便不利明顯緩解，每日自行導(dǎo)尿1次，尿等待，尿線細(xì)，偶有尿不盡，納可眠佳，大便正常，舌紅少苔，多津，脈滑細(xì)。續(xù)前方加炙黃芪50 g，白術(shù)30 g。28劑，水煎內(nèi)服，150 mL/次，1劑/日，3次/日。后隨訪得知，患者預(yù)后良好。

按：本案患者胸腰椎外傷后瘀血內(nèi)生，阻滯前列腺脈絡(luò)，使水道不利，小便難出，蘊(yùn)結(jié)膀胱，故小腹脹痛，是由瘀致水，屬水瘀互結(jié)證。病位以前列腺、膀胱為主。患者年老，腎氣虧虛，制水無(wú)力，加之病情反復(fù)，遷久不愈，久病瘀結(jié)腺體，漸致前列腺增生，上迫膀胱，故見(jiàn)小便刺痛，尿等待，尿線細(xì)，尿不盡，前列腺三葉明顯突入膀胱約等。因瘀致水，水瘀互結(jié)，久而化熱，見(jiàn)口干，尿量少等，治療以化瘀利水、清熱散結(jié)為主。方中熟地、菟絲子、炒續(xù)斷、炙補(bǔ)骨脂，補(bǔ)腎固本以制水，共為君藥。其中熟地補(bǔ)腎之真陰、益精填髓；菟絲子滋陰補(bǔ)腎、固精澀尿；補(bǔ)骨脂補(bǔ)火助陽(yáng)、溫腎化氣，助膀胱氣化；續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，縮小便，補(bǔ)而不滯。王不留行、蒲公英、陳葫蘆、金蕎麥清、鱉甲化瘀利水、清熱散結(jié)，共為臣藥。其中蒲公英利濕通淋、清熱解毒；王不留行通利血脈、活血消腫、利水通淋，又可配合蒲公英清熱解毒；陳葫蘆利水之力較強(qiáng)；金蕎麥擅排膿祛瘀；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)。五加皮、黃芪、柴胡、桔梗、桂枝、刀豆共為佐藥，其中五加皮可助君藥補(bǔ)腎強(qiáng)、利尿；桂枝溫經(jīng)通脈，助補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，促進(jìn)膀胱氣化；刀豆益腎溫中，防止大劑量苦寒清熱藥傷中敗胃；黃芪補(bǔ)氣利水、消瘡，加柴胡升舉陽(yáng)氣；桔梗開(kāi)宣肺氣、通上利下；懷牛膝既可助君藥培補(bǔ)肝腎，又可引藥下行，直達(dá)病所，為使藥。縱觀全方，消補(bǔ)并用，標(biāo)本兼治，寒溫適宜，下病上治，使瘀去水消，機(jī)體得愈。

5 結(jié)語(yǔ)

秦教授認(rèn)為，前列腺增生發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，水、瘀相互影響、相互為患。臨床若見(jiàn)前列腺增生患者，除了活血祛瘀，更要明辨水-瘀的相互關(guān)系，不僅利膀胱所蓄而不化之水，更注重利前列腺淤積之水，通利前列腺病理之水，同時(shí)要區(qū)分水、瘀之先后、輕重及兼夾之邪。水病及瘀，其病理變化多是由腎虛致膀胱氣化不利，水氣內(nèi)停，久之下迫前列腺而成，存在腎-膀胱-前列腺的傳變過(guò)程；血病及水，多是各種原因?qū)е碌那傲邢傺?，腺體硬化增生，壓迫尿道，致水道不暢，存在前列腺-膀胱的傳變過(guò)程。瘀重者，活血以助利水；水盛者，利水兼顧祛瘀；兼夾濕熱者，不忘清熱利濕。