付 怡，王永生

(1.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210022；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

腕管綜合征是臨床常見的神經(jīng)卡壓疾病之一，主要由各種原因，如外傷、慢性勞損、異常解剖、合并糖尿病、高血壓、痛風(fēng)等基礎(chǔ)疾病，以及醫(yī)源性腕管容積狹窄，使腕管內(nèi)壓力升高，正中神經(jīng)受卡壓發(fā)生充血、水腫、粘連，以至纖維化所致[1]。早期表現(xiàn)為橈側(cè)三個(gè)手指麻木和刺痛，日輕夜重，丁尼爾征陽性，晚期可出現(xiàn)魚際肌萎縮和拇指對掌、外展無力、握力減弱等。中醫(yī)藥對腕管綜合征早有認(rèn)識，其根本病機(jī)為“氣血不足、邪滯筋骨”，即所謂“不榮則痛”“不通則痛”；治療方法眾多，有內(nèi)治、外治、內(nèi)外同治，現(xiàn)通過對文獻(xiàn)的檢索整理，將中醫(yī)對CTS病因病機(jī)的認(rèn)識及中醫(yī)藥治療本病的臨床進(jìn)展綜述如下。

1 氣血不足為本，邪滯筋骨為標(biāo)

中醫(yī)學(xué)對腕管綜合征尚無統(tǒng)一病名，因外損所致者，可歸于“傷筋”范疇；因內(nèi)傷、受邪所致者，可歸于“痹病”范疇。結(jié)合癥狀，又可歸于“手痹”范疇。歷代文獻(xiàn)對本病缺乏系統(tǒng)論述，蓋以手指麻木疼痛為主要表現(xiàn)者，《證治準(zhǔn)繩》引李東垣言：“麻者氣之虛也”“真氣弱不能流通，……故生麻木不仁”，可見，本病的發(fā)生多與稟賦不足，氣血虧虛，不足以濡養(yǎng)肢體脈絡(luò)有關(guān)。另外，元?dú)馓撊跫又涣嫉纳盍?xí)慣，導(dǎo)致風(fēng)寒濕瘀流注經(jīng)脈，痹阻不通，亦可發(fā)為本病，如《古今醫(yī)鑒》曰：“手足痛而不仁也，蓋由元精內(nèi)虛，而風(fēng)寒濕三氣所襲，不能隨時(shí)驅(qū)散，流注經(jīng)絡(luò)，入而為痹?！币虼?，本病病因可概括為“不榮則痛”“不通則痛”，“不榮則痛”為各種原因所致氣血虧虛，精血不足，腕部筋脈失其濡養(yǎng)，筋脈失養(yǎng)引發(fā)的疼痛，其痛屬虛證；“不通則痛”為外感風(fēng)寒濕邪，邪氣留滯于手腕部筋骨，日久氣滯血瘀，氣血阻滯引發(fā)的疼痛，其痛屬實(shí)證?！秾?shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》中將本病按證候分為正虛痹、邪實(shí)痹、瘀血(痰)痹三類；徐麗紅[2]通過研究不同證型腕管綜合征患者的神經(jīng)電生理特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)腕管綜合征患者中醫(yī)證型與正中神經(jīng)MCV、CMAP、SNCV、DML水平的改變存在密切相關(guān)性。綜上所述，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，氣血不足為本，風(fēng)寒、寒濕、痰飲、血瘀等滯留筋骨為標(biāo)。

2 扶正祛邪，針?biāo)幭嗪?/h2>

針對CTS的病因病機(jī)，結(jié)合歷代醫(yī)家長期臨床診療經(jīng)驗(yàn)，可歸納CTS的治療原則為“扶正祛邪”，通過補(bǔ)益氣血以濡養(yǎng)筋脈，通過祛風(fēng)除寒、燥濕化痰、活血化瘀等治法祛除邪實(shí)，通達(dá)血脈。經(jīng)過長期臨床診療探索，形成了內(nèi)服、外治、內(nèi)外同治、針?biāo)幗Y(jié)合等特色治療手段，臨床療效確切。

2.1 中藥內(nèi)治

內(nèi)治方面，歷代醫(yī)家根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)對本病多有不同的見解，多數(shù)醫(yī)家從氣虛論治，金元時(shí)期的認(rèn)識更為深入，如金代李杲《蘭室秘藏》中用人參益氣湯治手指麻木；亦有醫(yī)家從痰濁論治，如元代朱丹溪《丹溪心法》曰：“取薄桂味淡者，獨(dú)此能橫行手臂，領(lǐng)南星、蒼術(shù)等藥至痛處?！敝撩髑鍟r(shí)期，有草烏酒治“手足風(fēng)濕性疼痛，并治婦女雞爪風(fēng)”的論述[3]?，F(xiàn)代中醫(yī)也提出了更多新的見解，姚新苗教授將腕管綜合征從“血痹”論治，以黃芪桂枝五物湯為主方，取其益氣和血通痹的功效，同時(shí)添加桑枝、羌活等引經(jīng)藥，使藥力直達(dá)上肢病所，如風(fēng)邪偏重，則適量添加防風(fēng)、防己等藥物祛風(fēng)通絡(luò)；如血虛絡(luò)瘀，則適量添加雞血藤、當(dāng)歸、川芎等藥物養(yǎng)血通絡(luò)[4]。徐毅[5]用黃芪桂枝五物湯加味皂角刺治療腕部制動(dòng)的CTS患者，療效滿意。王寅龍等[6]通過觀察患者神經(jīng)電生理特征，發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯內(nèi)服結(jié)合熏洗法可顯著緩解正中神經(jīng)受壓情況，同時(shí)改善CTS患者癥狀，恢復(fù)手功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，給中醫(yī)治療CTS的療效判定提供了更有力的證據(jù)，盛麗等[7]應(yīng)用中藥損傷散治療腕管綜合征，通過高頻超聲檢查技術(shù)，發(fā)現(xiàn)治療后橈腕關(guān)節(jié)平面、鉤骨鉤平面、豌豆骨平面、鉤骨遠(yuǎn)端平面以及橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈流速、阻力指數(shù)較治療前均有顯著改善，從客觀角度證明了中藥損傷散治療腕管綜合征的確切療效。

2.2 中醫(yī)外治

中醫(yī)對于CTS的治療，最初采用的是外治法[3]?！夺樉募滓医?jīng)》中記載針刺治療“手痹”的經(jīng)驗(yàn)，對于手痹癥狀的描述為：“指臂痛、手不可舉重、腕重急、肘臂腕中痛、肩胛小指痛”，治療選穴有肩髃、曲池、養(yǎng)老、前谷、陽谷等。后世醫(yī)家以前人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，不斷實(shí)踐摸索，唐代孫思邈提出：“大陵，主手?jǐn)伈簧臁薄吧偕?，主手不仁”，宋代王?zhí)中則提出：“勞宮，治手痹”，明代朱棣等編修的《普濟(jì)方》在針灸療法部分對“手痹”也設(shè)有專篇論述?？梢姡瑲v代醫(yī)家對于中醫(yī)外治本病療效的肯定。

隨著時(shí)代發(fā)展，中醫(yī)治療方法不斷拓展，包括針刺、艾灸、熏蒸、針刀、推拿按摩等。袁月等[8]通過文獻(xiàn)分析研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家針灸治療腕管綜合征以局部取穴，輔以循經(jīng)取穴為主，重用五輸穴等特點(diǎn)，常用穴位包括大陵、合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、陽溪等。樊葉等[9]通過Meta分析系統(tǒng)評價(jià)針刺治療腕管綜合征的臨床療效，包括電生理參數(shù)、視覺模擬評分量表、波士頓腕管量表等，結(jié)果提示針刺治療腕管綜合征優(yōu)于藥物治療。蔣遙[10]將96例輕重度腕管綜合征患者隨機(jī)分成治療組和對照組，治療組采用電針結(jié)合井穴點(diǎn)刺放血治療，總有效率為95.83%，對照組電針治療，總有效率77.08%，提示電針結(jié)合井穴點(diǎn)刺放血治療腕管綜合征療效較好且復(fù)發(fā)率低。胡玉祥[11]將150例腕管綜合征患者隨機(jī)分成沖擊波治療組、補(bǔ)陽還五湯組、補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合沖擊波治療組，8周后對比患者神經(jīng)肌電圖傳導(dǎo)指標(biāo)及相關(guān)癥狀評分，結(jié)果表明補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合沖擊波治療，能夠益氣活血，逐瘀通絡(luò)，改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，療效確切且安全可靠。熊萍[12]應(yīng)用電針頸夾脊結(jié)合局部取穴治療腕管綜合征，在緩解疼痛和持續(xù)時(shí)間方面均優(yōu)于對照組超短波治療。董貴鑫等[13]運(yùn)用針刀松解聯(lián)合華山正骨流派手法治療腕管綜合征，總有效率達(dá)96.8%。廖安庭等[14]通過針刀治療腕管綜合征有效性和安全性的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析顯示針刀治療腕管綜合征有效率、治愈率、患者癥狀及功能評分均優(yōu)于對照組，且安全性較高，值得臨床推廣。陳玲等[15]運(yùn)用遠(yuǎn)道巨刺結(jié)合局部針刺治療輕、中度腕管綜合征，總有效率90%，優(yōu)于單純局部針刺治療，可改善運(yùn)動(dòng)性疼痛癥狀，彌補(bǔ)患側(cè)針刺法之不足。張莉蓉等[16]采用針灸聯(lián)合中藥濕敷治療30例腕管綜合征患者，同時(shí)加強(qiáng)情志和康復(fù)護(hù)理，總有效率達(dá)93.3%。

2.3 針?biāo)幗Y(jié)合，內(nèi)外并治

唐代開始，中醫(yī)藥在內(nèi)服基礎(chǔ)上，結(jié)合了外治療法，其中針灸治療應(yīng)用最廣泛，開創(chuàng)了內(nèi)外同治本病的先河，針灸的療效也曾得到“藥王”孫思邈的肯定，其在《備急千金要方》中云：“針灸攻其外，湯藥攻其內(nèi)?！彼纬短交菝窈蛣┚址健分袆?chuàng)制了多種方藥治療本病，如乳香趁痛散、追風(fēng)應(yīng)痛丸、活絡(luò)丹、太岳活血丹等，專治因風(fēng)氣客絡(luò)導(dǎo)致的骨節(jié)疼痛，可有手指關(guān)節(jié)拘攣不得伸屈的表現(xiàn)，方藥使用方法為：“先與五香散淋渫，次用活血丹涂之”，是內(nèi)外同治應(yīng)用于本病的較早記載。孫湘[17]以推拿按揉、一指禪牽引手法及針刺陽溪、陽池、外關(guān)、合谷等穴治療腕管綜合征64例，總有效率為95.3%。馮淑興等[18]用中藥黃芪桂枝五物湯內(nèi)服聯(lián)合針灸治療輕中度腕管綜合征患者201例，總有效率為91.04%，結(jié)果表明中醫(yī)藥內(nèi)外并治可有效改善患者臨床癥狀及神經(jīng)電生理指標(biāo)。

歷代醫(yī)家在運(yùn)用針?biāo)幹委煴静〉耐瑫r(shí)，還關(guān)注腕部功能鍛煉對本病的重要作用，如《諸病源候論》中記載：“清旦初起，以左右手交互從頭上挽兩耳舉；正坐，以兩手交背后；一手向上極勢，手掌四方轉(zhuǎn)回，一手向下努之，合手掌努指?！边@些傳統(tǒng)的養(yǎng)生導(dǎo)引法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精細(xì)化功能鍛煉不謀而合，治療與養(yǎng)生康復(fù)相結(jié)合，有利于患者手功能恢復(fù)及生活自理能力恢復(fù)。

2.4 中西結(jié)合，綜合治療

中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合、創(chuàng)新，發(fā)展出一套中西醫(yī)結(jié)合治療CTS的方法，如苗春波[19]對239例原發(fā)性腕管綜合征患者采用對照研究，發(fā)現(xiàn)采用腕部微創(chuàng)減壓術(shù)結(jié)合中藥熏洗的治療方法，對于緩解腕管壓力療效好且手術(shù)創(chuàng)傷小。宓群峰等[20]對80例腕管綜合征患者采用穴位藥物注射與勞氏特制傷膏結(jié)合治療，結(jié)果顯示總有效率達(dá)95%，中西醫(yī)結(jié)合治療本病值得推廣應(yīng)用。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代精密儀器配合使用，既增加療效，也提高了安全性。在肌骨超聲引導(dǎo)下的針刀可視化操作，可提高定位準(zhǔn)確度，保障針刀操作的安全性，從而達(dá)到實(shí)時(shí)追蹤、多角度、多切面觀察的優(yōu)點(diǎn)。戴敏等[21]對40例腕管綜合征患者，分別采用傳統(tǒng)針刀治療與超聲可視化針刀治療，明確了針刀松解腕橫韌帶的療效，且安全性更佳。在中醫(yī)外治法基礎(chǔ)上，新增超短波治療，具有刺激腕部肌肉組織和血管的作用，能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)及改善組織營養(yǎng)狀況，提高患處藥物濃度，有利于減輕炎癥反應(yīng)，可提高本病的治療效果，王小月[22]對48例腕管綜合征患者，采用針刺結(jié)合超短波治療，結(jié)果顯示總有效率達(dá)93.75%。

3 討論

中醫(yī)藥治療CTS歷史悠久，方法較多，可內(nèi)服、外治、內(nèi)外同治或多種外治法同用，簡便價(jià)廉，療效明確。隨著現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)展，中藥對緩解正中神經(jīng)受壓的藥理作用研究日趨完善，文獻(xiàn)中用于內(nèi)服、外熏洗治療CTS的常用的中藥，已經(jīng)通過現(xiàn)代藥理研究得到證實(shí)，如防己的有效成分粉防己堿可以抑制細(xì)胞炎癥反應(yīng)；黃芪桂枝五物湯具有明確的止痛效果，其機(jī)制與調(diào)節(jié)免疫、減少神經(jīng)疼痛細(xì)胞因子產(chǎn)生相關(guān)[23-24]；羌活揮發(fā)油的主要成分松油醇，具有明顯的抗炎作用和鎮(zhèn)痛作用[25]；威靈仙的有效成分威靈仙總皂苷可顯著增強(qiáng)抗炎、鎮(zhèn)痛療效[26]；花椒揮發(fā)油及其提取物具有抗炎鎮(zhèn)痛功效，且其作用機(jī)制具有多成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)[27]。

孕期由于體內(nèi)激素改變和水腫等因素，CTS在妊娠婦女中發(fā)病率較高[28]，妊娠期女性多拒絕服藥或局部注射，中醫(yī)外治療法的優(yōu)勢和特長往往在此體現(xiàn)，如蔡俊磊[29]應(yīng)用自我理筋治療20例孕期腕管綜合征患者，取穴合谷、太淵、大陵、神門、耳部腕反射區(qū)等，收效良好；王運(yùn)龍等[30]用海桐皮湯熏熨加刃針治療妊娠合并腕管綜合征65例，總有效率達(dá)98.5%，其中顯效57例，有效7例；吳家滿等[31]應(yīng)用電針配合矯形支具治療孕期腕管綜合征，結(jié)果顯示療效確切。

合理運(yùn)用中醫(yī)藥治療早、中期腕管綜合征，對于盡早解決患者病痛，具有安全、簡便、效驗(yàn)的優(yōu)勢，但由于中醫(yī)藥治療本病的方法眾多，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和大型的臨床對照研究數(shù)據(jù)，日后仍需進(jìn)一步觀察收集病例，統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步完善不良事件評價(jià)，將中醫(yī)藥治療腕管綜合征形成標(biāo)準(zhǔn)化體系，為未來中醫(yī)臨床研究提供新的方向。