李佳穎，曾普華

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006)

原發(fā)性肝癌簡(jiǎn)稱肝癌，為一種發(fā)源于人體肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。近年來(lái)其發(fā)病率及死亡率大幅上升。全球癌癥發(fā)病排名中，肝癌居第六，每年約有91萬(wàn)人發(fā)病，死亡數(shù)為83萬(wàn)，居世界第3位[1]。肝癌起病隱匿[2]，初期癥狀難以發(fā)覺，病情發(fā)展迅猛，絕大多數(shù)患者在知曉自己患病時(shí)基本已屬中期或晚期，因此常錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)?；熀头暖煂?duì)肝癌的治療效果并不明顯，西醫(yī)采用肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、血管介入、射頻消融、靶向治療和免疫治療等方式來(lái)治療肝癌，但是不良反應(yīng)大[3]，療效欠佳，患者生活質(zhì)量及生存率大大下降。當(dāng)前臨床研究證實(shí)中醫(yī)藥聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)、介入治療、靶向治療、免疫治療能發(fā)揮減毒增效、抗復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移作用，實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”，提高患者遠(yuǎn)期生存率。

曾普華教授是全國(guó)青年岐黃學(xué)者，全國(guó)第一批中醫(yī)藥傳承博士后，博士生導(dǎo)師，在惡性腫瘤防治領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)中醫(yī)藥治療肝癌有獨(dú)特見解，臨床療效較好。將曾普華教授治療肝癌相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肝癌的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

原發(fā)性肝癌在中國(guó)古代文獻(xiàn)中沒(méi)有系統(tǒng)命名。古代有關(guān)資料曾對(duì)類似病證作如下解釋，肝癌可歸結(jié)為“脾積”“肝積”“積聚”“膨脹”“肥氣”“黃疸”“癖黃”“癥瘕”等范疇。李春輝教授認(rèn)為肝癌發(fā)生的基礎(chǔ)為正氣內(nèi)虛，在人體發(fā)病的全過(guò)程都伴隨著此癥狀，伴有濕熱邪毒、過(guò)度勞累、飲食不節(jié)，七情致病犯及脾胃，終致正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，以“扶正祛邪，重視脾胃”為主要治則[4]。王沛教授將肝癌分為肝郁脾虛證、氣血瘀滯證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣陰兩虛證等四種常見證型，治療多以滋陰柔肝為主、健脾調(diào)理氣機(jī)為先，補(bǔ)腎消導(dǎo)為輔[5]。曾教授指出“癌毒、瘀血、脾虛”為肝癌的核心病機(jī)，以“清熱解毒、化瘀軟堅(jiān)、健脾理氣”為基本治法，輔之以清熱利濕、清利肝膽、利水化濕、消食和胃、通利二便、補(bǔ)益肝腎等法。

2 方證辨證理論闡釋

方證辨證又被稱為“湯方辨證”，即以方劑的適應(yīng)證、病機(jī)、治法、使用禁忌等作為大體方向，對(duì)疾病的表現(xiàn)、體征等進(jìn)行深入理解的辨證方法[6]。著名醫(yī)家張仲景在《傷寒雜病論》中發(fā)明了“湯證”概念，如“麻黃湯證”“桂枝湯證”。此后藥王孫思邈也提出了“方證”一詞，他運(yùn)用“方證同條，比類相附”的方法在《千金翼方》將方證作出了具體解釋，開拓了一種類型的證、一種類型的方的方證治法研究體系[7]。清代柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集》謂“仲景之方，因證而設(shè)，此證即為此方，為仲景活法”，即為“有證便是方”。《傷寒論》中的113方被徐靈胎劃分為桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等12類，各類主證中主方為先，隨后將用此方之證列于方后，形成以方類證、證從方治的“方證對(duì)應(yīng)”學(xué)說(shuō)。如柴胡類方證表現(xiàn)為“寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，默默不欲飲，心煩欲嘔，口苦咽干目?！保桓鸶鶞C為“項(xiàng)背強(qiáng)緊，無(wú)汗惡風(fēng)”，而“手足不溫、手足冷”即為四逆湯、四逆散方證。方證辨證簡(jiǎn)化了更深層次的思維步驟，是中醫(yī)學(xué)辨治過(guò)程中的一種“黑箱理論”，其融入各大辨證體系(如八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等)，是各體系的精煉與提高，在臨床實(shí)踐中，體現(xiàn)了醫(yī)者的直覺思維，在辨證論治中至關(guān)重要，是方證辨證思維的更高層次。

3 方證辨證治療肝癌

曾教授認(rèn)為肝癌以“肝郁脾虛，瘀毒互結(jié)”病機(jī)為總綱，瘀毒所生，多因正虛邪盛，多種病理因素夾雜所致。癌毒作為一種有形之邪、一種異于六淫的特殊毒邪，其從無(wú)到有，從產(chǎn)生到不斷進(jìn)展是內(nèi)外致病、邪氣長(zhǎng)期作用于人體的結(jié)果。“癌毒致虛”，故肝癌患者多兼有肝瘀脾虛、脾虛濕困、濕熱毒結(jié)、肝腎陰虛等證；現(xiàn)將曾教授基于“癌毒致病”和“方證辨證”治療肝癌的思路及用藥特色介紹如下。

3.1 方證對(duì)應(yīng)論治

“肝區(qū)脹痛或刺痛，腹脹納減，面色沉悶，氣弱厭語(yǔ)，舌紫暗，脈弦或澀”——“肝復(fù)方”主之。曾教授根據(jù)方證辨證，臨床上遇到此類癥狀的肝癌患者，予肝復(fù)方加減，患者肝區(qū)脹痛或刺痛，伴有面色沉悶，舌紫暗，脈弦或澀，是為一派瘀滯之象，腹脹納減，少氣懶言為脾虛之證，由此辨為肝郁脾虛、瘀毒互結(jié)證。方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓補(bǔ)中益氣，香附、柴胡、陳皮疏肝理氣解郁，桃仁、莪術(shù)、鱉甲、軟堅(jiān)化瘀，甘草調(diào)和諸藥，共奏健脾理氣、化瘀軟堅(jiān)之功，是治療肝癌肝瘀脾虛患者的主要療法。

“腹大脹滿，神疲乏力，身重納呆，肢楚足腫，口粘，常感惡心，尿少，大便稀溏，舌淡胖，舌邊伴齒痕，苔膩，脈濡或滑”——“四君子湯合五皮飲”主之。曾教授臨床遇到此類患者，予四君子湯合五皮飲加減?；颊咂⑹Ы∵\(yùn)，故水谷不化，納呆便溏；脾虛則運(yùn)化失常，水液內(nèi)停，則患者身重肢腫，尿少；濕性黏滯，上泛于口，口中黏膩難忍。舌淡胖，舌邊有齒痕，苔膩，脈濡或滑，均為脾虛濕困的典型舌脈，故辨證為脾虛濕困、瘀毒互結(jié)證。方中人參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣，陳皮、大腹皮、冬瓜皮等祛濕利水消腫，諸藥相配，共同起到健脾益氣、祛濕利水消腫的功效。

“肝區(qū)脹痛灼熱，納呆，脘悶，發(fā)熱，黃疸，口干口苦，心煩易怒，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，小便黃，大便結(jié)或粘滯不爽”——“茵陳蒿湯”主之。臨證遇此類患者，曾教授選用茵陳蒿湯加減。病者濕毒瘀阻肝膽，膽汁外溢發(fā)為黃疸；濕熱毒邪耗傷陰血，陰虛陽(yáng)亢，則可見口干口苦，心煩易怒；濕熱侵襲大腸，壅阻氣機(jī)，致大便結(jié)或黏滯難忍。結(jié)合舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等典型濕熱之征，辨為濕熱內(nèi)盛、瘀毒毒結(jié)證。方中茵陳、梔子、大黃清熱去濕，利膽退黃，豬苓、茯苓、薏苡仁、大腹皮等加強(qiáng)健脾祛濕，理氣寬中，共奏清熱去濕、補(bǔ)益脾氣之功。

“肝區(qū)灼痛，腰膝酸軟，手足心熱，心燥難寐，低熱盜汗，口干，舌紅少苔或光苔，脈細(xì)數(shù)”——“一貫煎”主之。臨床遇此類患者，曾教授以一貫煎加減?；颊吒螀^(qū)灼痛，腰膝酸軟，手足心熱，口干，舌紅少苔或光苔，脈細(xì)數(shù)，實(shí)為陰虛內(nèi)熱，腎水無(wú)以上滋心火，心火偏亢，故見心煩不寐，陰虛內(nèi)熱迫津外泄，患者可出現(xiàn)低熱盜汗，此辨證為肝腎陰虛、瘀毒互結(jié)證。方中生地、當(dāng)歸、枸杞滋養(yǎng)肝腎陰血，川楝子疏肝解郁，女貞子、菟絲子增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之效，生甘草調(diào)和諸藥，共同起到滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎之功效。

3.2 專病專方專藥運(yùn)用

曾教授認(rèn)為肝癌是由于“多因相合、癌毒內(nèi)生”導(dǎo)致的，肝癌的主要病機(jī)應(yīng)當(dāng)是“癌毒、瘀血、脾虛”，在肝癌發(fā)作的整個(gè)過(guò)程都伴有相關(guān)癥狀，由此總結(jié)出肝癌之效驗(yàn)方—“固脾消積方”(其前身為“益氣化瘀解毒方”)。前期研究已證實(shí)固脾消積方能對(duì)肝癌西醫(yī)治療發(fā)揮減毒增效作用，穩(wěn)定瘤體，抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)生存期，改善疾病預(yù)后[8-9]。

曾教授根據(jù)“癌毒致病”理論，將2～4味可抗癌的中草藥融入方證辨證中，如重樓、半枝蓮、蛇舌草、龍葵、半邊蓮、莪術(shù)、水紅花子、八月札等，常用全蝎、壁虎、蜈蚣、土鱉蟲等蟲類藥，借其峻猛之藥性，攻毒散結(jié)，剔痰通絡(luò)。

3.3 辨證加減治療

對(duì)于肝癌臨床常見癥狀，在方證辨證上加減用藥，標(biāo)本同治，療效顯著。便秘者加大黃、厚樸、枳實(shí)；腹瀉較重者，加炮姜、蒼術(shù)、炒扁豆；腹大脹滿、尿少者加枳殼、大腹皮、茯苓皮、豬苓；腹水較重者，加澤蘭、車前子；疼痛甚者，加延胡索、香附、川楝子、郁金、血竭；惡心欲嘔者，加法半夏、竹茹、旋覆花；肝腎不足者，加枸杞、女貞子、菟絲子；身目發(fā)黃者，加茵陳、梔子、赤芍；氣悶無(wú)力自汗者，加人參、黃芪、浮小麥、五味子；低熱者，加知母、銀柴胡、白薇；高熱者，加生石膏、知母、黃芩、銀花、連翹、羚羊角；納差食少者，加山楂、神曲、炒谷麥芽、雞內(nèi)金。

4 驗(yàn)案舉隅

曾某，女，42歲。初診主訴：肝腫塊術(shù)后及肝動(dòng)脈灌注化療后2個(gè)月?；颊哂?009年7月8日行左肝腫塊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病檢示：(肝左葉)高-中分化肝細(xì)胞癌，5 cm×4 cm×3.5 cm。肝被膜未受到癌變影響，脈管癌栓及衛(wèi)星結(jié)節(jié)較少，段端未見癌，四周肝臟組織出現(xiàn)硬化癥狀。CD3(T淋巴細(xì)胞+)，PD-1(+30%)，PD-L1(腫瘤細(xì)胞-，部分淋巴細(xì)胞+)，Ki-67(+15%)，CK19(-)，VEGF(弱+)，CD34(血管+)，GPC3(局灶弱+)，Hepatecyte(+)。術(shù)后先后肝動(dòng)脈灌注化療6個(gè)周期，自2011年2月起一直于曾教授處求助中醫(yī)藥調(diào)治。刻下癥見：肝區(qū)脹感，無(wú)明顯疼痛，腹脹，厭食厭油，腰膝酸軟，神疲乏力，夜寐尚安，二便調(diào)。舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)。既往有乙肝病史。辨證：肝郁脾虛、毒瘀互結(jié)證。治法：健脾理氣，解毒化瘀。處方：固脾消積方加減，黨參15 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，柴胡10 g，郁金15 g，雞內(nèi)金6 g，女貞子20 g，枸杞10 g，菟絲子10 g，法半夏10 g，八月札10 g，海螵蛸15 g，莪術(shù)10 g，土鱉蟲6 g，鱉甲15 g，壁虎10 g，重樓10 g，半枝蓮30 g，蛇舌草30 g，龍葵30 g，甘草5 g。配合肝喜片服用治療。根據(jù)實(shí)際診療情況加減，并定時(shí)復(fù)查，患者病情得到有效控制，至今已逾10年之久。

按：本案患者既往有乙肝病史，邪毒長(zhǎng)年侵淫，日久癌毒內(nèi)生，毒瘀互結(jié)，導(dǎo)致肝積內(nèi)生。經(jīng)手術(shù)和局部灌注化療后，損傷人體正氣，肝臟受損，累及脾胃，導(dǎo)致肝郁脾虛。治以扶正為主，同時(shí)解毒抗癌，選擇健脾理氣、解毒化瘀為治療法。方中人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、靈芝等益氣健脾，枸杞、菟絲子、女貞子等補(bǔ)益肝腎，固后天以補(bǔ)先天。炒梔子、郁金涼血散瘀，莪術(shù)、鱉甲等化瘀軟堅(jiān)，八月札疏肝理氣，全蝎、壁虎攻毒散結(jié)，重樓、半枝蓮、蛇舌草、龍葵等清熱解毒，甘草調(diào)和諸藥；諸藥共奏健脾理氣、解毒化瘀之攻效。本案為術(shù)后、介入治療后長(zhǎng)期堅(jiān)持中醫(yī)藥抗復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移治療的患者，達(dá)到了較好臨床效果。

5 結(jié)語(yǔ)

方證辨證作為辨證論治的簡(jiǎn)化形式，是臨床醫(yī)師多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累和總結(jié)，具有高效性、便捷性、靈活性等特點(diǎn)。熟練掌握其中要義，會(huì)使臨床療效獲得質(zhì)的飛躍。本文總結(jié)了曾教授基于方證辨證理論，從方證對(duì)應(yīng)、專病專方專藥、辨證加減等三個(gè)層面進(jìn)行病證合參，精準(zhǔn)論治，療效顯著。總之，如何發(fā)揮“病證結(jié)合”“方證辨證”的優(yōu)勢(shì)和特色，是我們臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)不斷挖掘和探究的問(wèn)題。