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        膽總管結(jié)石伴急性膽管炎患者抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)*

        2022-11-27 07:29:53徐璐蔣亞萍趙向東鄒圣強(qiáng)于紹帥
        醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2022年1期
        關(guān)鍵詞:耐藥

        徐璐,蔣亞萍,趙向東,鄒圣強(qiáng),于紹帥

        [1.鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院(江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院)藥劑科,鎮(zhèn)江 212000;2.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院藥劑科,鎮(zhèn)江 212000]

        膽總管結(jié)石是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病,常伴發(fā)膽道感染如急性膽管炎等。筆者對(duì)1例膽總管結(jié)石伴發(fā)急性膽管炎患者的抗感染用藥進(jìn)行跟蹤干預(yù),以促進(jìn)抗感染治療合理性和有效性。

        1 病例資料

        患者,男,78歲。因右上腹疼痛伴發(fā)熱2 d 于2021年3月8日入院?;颊?0年前行膽囊切除術(shù),1年前因膽總管結(jié)石伴急性膽管炎,行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影手術(shù)(endoscopic etrograde cholangiopancreato-graphy,ERCP)。患者2 d 前無明顯誘因突發(fā)右上腹持續(xù)性絞痛,伴大汗,無惡心嘔吐,無反酸、噯氣,后自行好轉(zhuǎn),未予重視。2021年3月7日夜間再次出現(xiàn)疼痛伴畏寒、發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.6 ℃,能自行緩解。3月8日至鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院消化科住院治療。入院后體檢,體溫:38.6 ℃,脈搏:78次·min-1,呼吸:18次·min-1,血壓:117/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚,精神一般。鞏膜有黃染。雙肺叩診呈清音,呼吸音正常,未聞及啰音。心律齊,無雜音。腹部外形正常,腹壁柔軟,無壓痛,無反跳痛,無腹部包塊。仍有右上腹持續(xù)性絞痛,依據(jù)數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale,NRS),疼痛評(píng)分為4。肝脾未觸及,Murphy征陰性。肝濁音界正常,無移動(dòng)性濁音,無腎區(qū)叩痛。腸鳴音正常,無血管雜音?;颊攥F(xiàn)食欲睡眠尚可,大小便正常,近期體質(zhì)量無明顯變化。

        入院后C-反應(yīng)蛋白120.04 mg·L-1,白細(xì)胞13.7×109·L-1,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.4×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.83,單核細(xì)胞計(jì)數(shù)1.4×109·L-1。總膽紅素83.90 μmol·L-1,間接膽紅素53.40 μmol·L-1,直接膽紅素30.50 μmol·L-1,其余正常。凝血常規(guī):無異常。全腹CT平掃:結(jié)合病史(膽囊切除手術(shù)后),膽囊窩團(tuán)狀致密影,殘余膽囊頸管結(jié)石,膽總管稍增寬及下段結(jié)石,肝內(nèi)膽管及肝門部膽管少許積氣。當(dāng)日用藥前已送血培養(yǎng)。

        入院診斷:①膽總管結(jié)石伴急性膽管炎;②膽囊切除術(shù)后狀態(tài)。初始用藥:0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射用頭孢曲松鈉2 g 靜脈滴注,qd;10%葡萄糖注射液500 mL+10%氯化鉀注射液1.5 g 靜脈滴注,qd;乳酸鈉林格注射液500 mL 靜脈滴注,qd。

        考慮肝外膽道梗阻,住院第2天在局部麻醉下行ERCP術(shù)。術(shù)中診斷:膽總管多發(fā)結(jié)石。內(nèi)鏡下用取石網(wǎng)籃取出多枚結(jié)石。術(shù)后放置鼻膽管引流通暢,引流黃色膽汁,行膽汁培養(yǎng)。術(shù)后予禁食禁水、抑酶、補(bǔ)液對(duì)癥處理,其余用藥同前?;颊咦≡旱?天發(fā)熱,最高體溫38.4 ℃。C-反應(yīng)蛋白111.99 mg·L-1,白細(xì)胞12×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.80,降鈣素原正常。第4天仍發(fā)熱,最高38.4 ℃。血培養(yǎng)結(jié)果提示:屎腸球菌(D群)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示對(duì)青霉素G、氨芐西林、慶大霉素、鏈霉素高水平耐藥,對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、萬古霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素敏感。醫(yī)囑改用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液100 mL,靜脈滴注,qd。第5天膽汁培養(yǎng)結(jié)果示:解鳥氨酸拉烏爾菌。藥敏結(jié)果提示對(duì)氨芐西林、頭孢唑林耐藥,對(duì)氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲唑敏感。第6天體溫最高38.5 ℃,C-反應(yīng)蛋白70.98 mg·L-1,白細(xì)胞10.6×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.80。查降鈣素原無異常。換用0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g,靜脈滴注,q8h。第8天體溫37.0 ℃。第9天體溫36.8 ℃,C-反應(yīng)蛋白52.36 mg·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.78。第12天體溫已連續(xù)5 d 正常,C-反應(yīng)蛋白18.93 mg·L-1,復(fù)查CT示膽囊窩團(tuán)狀致密影,肝內(nèi)膽管及肝門部膽管少許積氣。第14天再查血常規(guī)無明顯異常。當(dāng)天出院。

        2 抗感染治療干預(yù)

        2.1初始抗感染方案分析 患者入院診斷膽總管結(jié)石伴急性膽管炎。患者78歲,入院查白細(xì)胞13.7×109·L-1,對(duì)照《急性膽道感染東京指南(2018)》急性膽管炎嚴(yán)重程度分級(jí),評(píng)估為Ⅱ級(jí)(中度)急性膽管炎[1]。2014—2019年全國(guó)膽汁細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果[2]顯示,中國(guó)膽道感染病原菌以革蘭陰性菌為主,主要考慮腸桿菌。頭孢曲松為第3代頭孢菌素,對(duì)大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有良好的抗菌作用。用藥方案:0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射用頭孢曲松鈉2 g,屬初始經(jīng)驗(yàn)性用藥,用藥合理;患者住院當(dāng)日行ERCP術(shù),根據(jù)《中國(guó)ERCP指南(2018版)》,術(shù)前無需預(yù)防性使用抗菌藥,考慮患者急性膽管炎,且發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞較高,術(shù)后繼續(xù)使用頭孢曲松抗感染治療;建議可在行ERCP術(shù)后送膽汁培養(yǎng)。臨床醫(yī)師采納建議。

        2.2結(jié)合微生物送檢結(jié)果 優(yōu)化抗感染方案。入院第3天患者體溫38.2 ℃,C-反應(yīng)蛋白111.99 mg·L-1,白細(xì)胞12×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.80,提示抗感染治療欠佳。第4天血培養(yǎng)結(jié)果提示:屎腸球菌(D群)。屎腸球菌為革蘭陽性球菌,腸球菌屬,是人及其他哺乳動(dòng)物腸道內(nèi)的正常寄居菌,但在一定條件下可引發(fā)感染。腸球菌是僅次于葡萄球菌的重要醫(yī)院內(nèi)感染致病菌,可引起泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎和心內(nèi)膜炎,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膿毒血癥,病死率21.0%~27.5%,腸球菌所致敗血癥在該菌屬感染中居第3位。因腸球菌屬極易形成耐藥性[3],故在抗菌藥物選擇上需慎重。

        筆者推測(cè)血培養(yǎng)中檢到屎腸球菌的可能原因:①患者年齡較大,入院前已出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱癥狀,入院即查血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞偏高,機(jī)體免疫力處于低下狀態(tài),導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失衡,屎腸球菌離開正常寄居部位進(jìn)入血液或其他組織器官,造成機(jī)會(huì)性感染;②患者入院第2天行ERCP術(shù),屬醫(yī)院內(nèi)侵襲性操作,使得該菌侵入血液,引發(fā)敗血癥。

        根據(jù)藥敏結(jié)果,臨床醫(yī)師欲改用左氧氟沙星抗感染。筆者認(rèn)為:①入院初期經(jīng)驗(yàn)性使用的頭孢曲松對(duì)腸球菌屬天然耐藥[3],需更換抗感染方案。②《膽道外科抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí)(2019版)》Ⅱ級(jí)急性膽道感染可給予第2代、第3代頭孢菌素并聯(lián)合硝基咪唑類,或直接選擇頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦;《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》推薦中度急性膽管炎首選含β內(nèi)酰胺酶抑制藥的復(fù)合制劑、第3代和第4代頭孢菌素、單環(huán)類藥物,不推薦使用喹諾酮類藥物。③左氧氟沙星屬喹諾酮類,對(duì)腸球菌有一定作用且藥敏結(jié)果提示敏感;但不良反應(yīng)多,在近年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中喹諾酮類不良反應(yīng)報(bào)告總數(shù)和嚴(yán)重不良反應(yīng)總數(shù)均居前三位[4-5];患者高齡,自身免疫力較差,而該藥耐藥率較高,一項(xiàng)國(guó)家單中心結(jié)果分析顯示屎腸球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率高達(dá)77.6%[6],2014—2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)分離的屎腸球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率每年均為約80%[7];不建議使用該藥。④結(jié)合血培養(yǎng)結(jié)果,可考慮選用除頭孢菌素外的β-內(nèi)酰胺酶抑制藥或復(fù)合制劑。但醫(yī)師未采納用藥建議,停用頭孢曲松,改用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液100 mL 靜脈滴注,qd。

        第5天膽汁培養(yǎng)結(jié)果示解鳥氨酸拉烏爾菌。解鳥氨酸拉烏爾菌為革蘭陰性桿菌,原為克雷伯菌屬,后被重新歸類為拉烏爾菌屬。其對(duì)抗菌藥物敏感性與克雷伯菌屬相同。文獻(xiàn)資料[8-10]顯示拉烏爾菌屬對(duì)氨芐西林、羧芐西林天然耐藥,對(duì)碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制藥復(fù)合制劑敏感與藥敏結(jié)果一致。

        第6天患者體溫最高達(dá)38.5 ℃,C-反應(yīng)蛋白70.98 mg·L-1,白細(xì)胞10.6×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.80。臨床當(dāng)日組織會(huì)診討論抗感染方案。筆者認(rèn)為:①已使用左氧氟沙星3 d,體溫仍高,C-反應(yīng)蛋白未見明顯下降,白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞又見升高,表明抗感染方案療效欠佳;血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)檢出不同病原菌,考慮病菌入血引發(fā)敗血癥,極易引起急性器官功能障礙甚至死亡,因此以血培養(yǎng)提示的病原菌為重要治療目標(biāo),又需兼顧膽汁培養(yǎng)結(jié)果;②患者為中度急性膽管炎,多個(gè)指南[1,11-12]均建議使用β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑;③參照克雷伯菌屬抗菌藥物敏感性,及藥敏結(jié)果,可選用β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑,如哌拉西林/他唑巴坦具有較高的高膽汁穿透率,可保證藥物在膽汁中達(dá)到足夠濃度[13];④患者肝腎功能無明顯異常,建議哌拉西林/他唑巴坦4.5 g,靜脈滴注,q8h,用藥期間密切監(jiān)測(cè)肝腎功能。醫(yī)生會(huì)診采納該建議。使用該方案2 d 后體溫恢復(fù)正常,7 d 后查血常規(guī)正常,期間肝腎功能及凝血指標(biāo)等無明顯異常。

        3 結(jié)束語

        對(duì)于膽道感染疾病,初始抗感染方案多為結(jié)合指南、患者病情、炎癥指標(biāo)等的經(jīng)驗(yàn)性用藥。相關(guān)指南[11-12]強(qiáng)烈建議使用抗菌藥之前送血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng),鑒于兩者的病原學(xué)結(jié)果一致性概率不高[14],當(dāng)血培養(yǎng)和感染部位培養(yǎng)的病原菌種類不同時(shí),需要擴(kuò)寬思路,做以下考慮和評(píng)估:①既要考慮血培養(yǎng)結(jié)果,又要兼顧感染部位培養(yǎng)結(jié)果,最佳抗感染方案為選用可同時(shí)對(duì)這2種病原菌有較強(qiáng)抗菌活性的藥物。②藥敏試驗(yàn)結(jié)果雖然參考價(jià)值較高,但由于時(shí)間限制、藥敏試驗(yàn)不全等問題,建議以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為基礎(chǔ)參考,不過度依賴。③所選藥物抗感染療效欠佳時(shí),應(yīng)根據(jù)結(jié)合患者病情、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、藥敏結(jié)果、相關(guān)指南、耐藥性數(shù)據(jù)以及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)等綜合篩選,規(guī)避高風(fēng)險(xiǎn)以及高耐藥率類藥物。

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