韓劍童 綜述，陳 宏 審校

(1.邯鄲市中心醫(yī)院護(hù)理部，河北 邯鄲 056001；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

根據(jù)2017年度中國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒統(tǒng)計(jì)，截至2016年底我國(guó)注冊(cè)護(hù)士人數(shù)是3 507 166人，城市中每千人口注冊(cè)護(hù)士人數(shù)為4.75人，農(nóng)村為1.50人[1]。而根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2014年日本每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)為11.241人，2015年德國(guó)為13.794人，2016年澳洲統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)為12.566人[2]。由此看出，我國(guó)每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界其他國(guó)家，這也說(shuō)明了我國(guó)護(hù)理人力資源的極度緊張。隨著我國(guó)社會(huì)發(fā)展老齡化的到來(lái)，截至2020年我國(guó)老齡人口已達(dá)2.34億，約占總?cè)丝跀?shù)的12%[3]。另外，護(hù)理服務(wù)也從院內(nèi)發(fā)展到了院外，服務(wù)內(nèi)容也發(fā)生了多樣化的變化，健康管理、居家護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、安寧療護(hù)等需求增加，使得護(hù)士的需求數(shù)量更多。隨著醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的逐漸實(shí)施，護(hù)士的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)被順理成章地提出來(lái)，并且受到了越來(lái)越多社會(huì)和政府的關(guān)注?，F(xiàn)將護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為做好護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理提供參考。

1 護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念

各學(xué)者對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念提出了自己的觀點(diǎn)。國(guó)外有學(xué)者將護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)定義為護(hù)士在一個(gè)醫(yī)療單位注冊(cè)后，可以在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)執(zhí)業(yè)；也有專家將護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)描述為護(hù)士在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的同時(shí)在其他單位執(zhí)業(yè)，這些其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4]。國(guó)內(nèi)常用的概念為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)后，就可以在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或場(chǎng)所依法執(zhí)業(yè)的行為[5]。

2 護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究背景

2.1國(guó)外研究背景 國(guó)外護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)起源于二戰(zhàn)時(shí)期，比較典型的是英國(guó)政府為了滿足戰(zhàn)傷患者的護(hù)理需要，招聘了大量的護(hù)理兼職人員。20世紀(jì)中后葉，經(jīng)濟(jì)危機(jī)爆發(fā)，為增加收入、避免失業(yè)，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)逐步發(fā)展起來(lái)。特別是后來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的發(fā)展變化，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)越來(lái)越得到社會(huì)的認(rèn)可，執(zhí)業(yè)形式更加靈活，包括全職護(hù)士、半職護(hù)士、兼職護(hù)士等[6]。

世界上很多國(guó)家如英國(guó)、美國(guó)的護(hù)士只要經(jīng)過(guò)合法認(rèn)證就可以開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，甚至可以在相互認(rèn)可的州內(nèi)實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[7]。在美國(guó)，護(hù)士工作方式為2班制，每班工作12 h，全職護(hù)士每周只需工作3 d，剩下的時(shí)間就可以自由支配。如果去醫(yī)院做兼職，除了增加一份收入之外，還可以增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，積累更多的經(jīng)驗(yàn)。隨著人口老齡化的到來(lái)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為醫(yī)院外需要照護(hù)的老人提供了必需的服務(wù)，緩解了護(hù)理資源的不足，調(diào)配了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理資源，提高了整體護(hù)理服務(wù)水平。

2.2國(guó)內(nèi)研究背景

2.2.1人口老齡化進(jìn)程加速 人口老齡化已成為21世紀(jì)不可逆轉(zhuǎn)的世界性趨勢(shì)。老齡化趨勢(shì)在我國(guó)更加嚴(yán)峻，我國(guó)從2010年進(jìn)入老齡化社會(huì)。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2018年底我國(guó)60周歲及以上人口數(shù)為24 949萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?7.9%[8]。2011年我國(guó)60周歲及以上人口數(shù)為184 99萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?3.7%，7年的時(shí)間增長(zhǎng)了4.2%。根據(jù)《2017年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2017年，我國(guó)居民人均預(yù)期壽命由2016年的76.5歲提高到76.7歲[9]?！蔼?dú)生子女”一代的父母逐漸進(jìn)入老年人的隊(duì)伍，由于我國(guó)生育政策的影響，獨(dú)生子女照顧老人變得心有余而力不足。社會(huì)老齡化、高齡化、傳統(tǒng)養(yǎng)老功能弱化和空巢化已成為我國(guó)社會(huì)的主要問(wèn)題。老年護(hù)理、慢病管理、社區(qū)護(hù)理、延續(xù)護(hù)理和安寧療護(hù)的需求逐漸增多。

2.2.2護(hù)理人力資源短缺且分布不均 根據(jù)《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》的發(fā)展目標(biāo)，“十三五”期間，護(hù)士隊(duì)伍的數(shù)量要基本能夠適應(yīng)人民群眾健康需求。按照預(yù)期目標(biāo)要求，到2020年，我國(guó)注冊(cè)護(hù)士總數(shù)為445萬(wàn)人。截至2018年底，我國(guó)注冊(cè)護(hù)士為412萬(wàn)人，沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)要求，護(hù)理人員仍然短缺[8]。目前，護(hù)士社會(huì)地位不高、工作辛苦、責(zé)任重大、工作時(shí)間無(wú)規(guī)律、經(jīng)濟(jì)收入低、晉升升職困難，導(dǎo)致很多護(hù)士對(duì)護(hù)理工作產(chǎn)生厭倦，是目前護(hù)理人才流失的主要原因。因此，護(hù)理人力短缺、流失率高已成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的主要問(wèn)題。另外，由于大城市、大醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源、較好的福利待遇、廣闊的職業(yè)發(fā)展空間，致使一些高精尖人才選擇在大城市中的三級(jí)醫(yī)院工作。2016年，在醫(yī)療領(lǐng)域掀起了“醫(yī)療供給側(cè)改革”的討論熱潮，為醫(yī)療服務(wù)改革提供了新思路[10]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人民群眾對(duì)健康服務(wù)需求日益多樣化、多層次，護(hù)理服務(wù)已經(jīng)從醫(yī)院延伸至社區(qū)和家庭中，護(hù)理人員供不應(yīng)求。

2.2.3有關(guān)政策 1989年，國(guó)家衛(wèi)健委(原衛(wèi)生部)頒布了《關(guān)于醫(yī)務(wù)人員業(yè)余服務(wù)和兼職工作管理的規(guī)定》，這為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)奠定了制度基礎(chǔ)。2008年，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”第一次被列入官方的立法進(jìn)行研討，這對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展具有突破性意義。2009年，我國(guó)政府出臺(tái)了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》系列文件，開(kāi)始了研究探索多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，明確了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念，提出了“先行試點(diǎn)，逐步推開(kāi)”的要求進(jìn)行試點(diǎn)。同年，云南省昆明市在全國(guó)率先開(kāi)始醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)。2010年，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。2015年，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)全面展開(kāi)實(shí)施。

隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施，2015年，廣東省開(kāi)始護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的嘗試，在全國(guó)首先開(kāi)始探索護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。5月11日，廣東省衛(wèi)健委發(fā)布《廣東省持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)工作方案》[11]，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。2017年1月，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《“十三五”全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》[12]，提出要“順暢人才流動(dòng)渠道，促進(jìn)衛(wèi)生計(jì)生人才合理流動(dòng)”。2017年3月北京市衛(wèi)健委印發(fā)《北京市護(hù)理事業(yè)發(fā)展實(shí)施方案(2017-2020年)》,方案中提出，有計(jì)劃、分步驟放開(kāi)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。同年7月，北京市衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于實(shí)施護(hù)士區(qū)域注冊(cè)的通知》，明確提出凡是本區(qū)域內(nèi)的注冊(cè)護(hù)士，可以在本區(qū)域內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這些政策的出臺(tái)給護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施提供了可靠的制度保障，促進(jìn)了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。

3 國(guó)外護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究現(xiàn)狀

3.1執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理 護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求，依據(jù)各國(guó)的護(hù)士相關(guān)法律法規(guī)有所不同。在美國(guó)，自1903年起，各州就陸續(xù)頒布了《護(hù)士執(zhí)業(yè)法》，通過(guò)州立法的形式建立了注冊(cè)護(hù)士制度[13]。護(hù)士執(zhí)照注冊(cè)后從政府層面進(jìn)行管理，不受供職醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，護(hù)士可自由選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)形式。進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的護(hù)士只能從事相應(yīng)層級(jí)及以下的護(hù)理活動(dòng)。護(hù)士取得州政府頒發(fā)的護(hù)士執(zhí)照，方能在該州從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，異地執(zhí)業(yè)時(shí)要按照所在州的標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)重新注冊(cè)[14]。

3.2多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式 國(guó)外護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式主要包括以下幾種：(1)醫(yī)院護(hù)士院外兼職。包括全職護(hù)士、半職護(hù)士、兼職護(hù)士、臨時(shí)護(hù)士等[6]。(2)代理機(jī)構(gòu)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。國(guó)外代理機(jī)構(gòu)護(hù)士比較多見(jiàn)，這些兼職護(hù)士被稱為“流動(dòng)護(hù)士” “補(bǔ)充護(hù)士” “每日護(hù)士”等。(3)互聯(lián)網(wǎng)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。近幾年，美國(guó)“優(yōu)步護(hù)士” “U護(hù)” “醫(yī)護(hù)到家” “E護(hù)通”類似的軟件開(kāi)始出現(xiàn)，使護(hù)士利用互聯(lián)網(wǎng)為患者提供相應(yīng)服務(wù)[15]。

3.3多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究現(xiàn)狀 目前，學(xué)者對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的研究較少。FRAINO等[16]和KILINC等[17]在研究中指出，由政府、醫(yī)院和機(jī)構(gòu)等招聘的全職或兼職護(hù)士，可以補(bǔ)充醫(yī)療資源，解決居家養(yǎng)老帶來(lái)的護(hù)理難題。但開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也存在一定的問(wèn)題，HURST等[18]研究認(rèn)為，流動(dòng)護(hù)士會(huì)降低護(hù)理質(zhì)量、增加護(hù)理成本。南非的RISPEL等[19]研究顯示，護(hù)士選擇工作之余在院外長(zhǎng)時(shí)間的兼職，護(hù)理不良事件發(fā)生率增加。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)兼職護(hù)士對(duì)新的工作環(huán)境認(rèn)同感普遍較低，工作參與度和情感承諾均低于全職護(hù)士[20]。因此，建議增加團(tuán)體活動(dòng)的機(jī)會(huì)，提高其工作的認(rèn)可度。

4 國(guó)內(nèi)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究現(xiàn)狀

4.1執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理 我國(guó)《護(hù)士條例》經(jīng)2008年1月23日國(guó)務(wù)院第206次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，自2008年5月12日起施行，其中對(duì)執(zhí)業(yè)注冊(cè)進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。我國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)方式為在唯一的注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)，如果更換執(zhí)業(yè)地點(diǎn)需進(jìn)行變更注冊(cè)。

4.2多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式 2015年廣東省開(kāi)始嘗試護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，包括以下幾種方式：(1)不同醫(yī)院間進(jìn)行護(hù)理會(huì)診；(2)醫(yī)院之間成立醫(yī)聯(lián)體，護(hù)士在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不需要再次注冊(cè)；(3)招聘兼職護(hù)士到醫(yī)院做一些最基本的護(hù)理工作[21]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式的出現(xiàn)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開(kāi)始出現(xiàn)，如廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)創(chuàng)建的“U護(hù)”互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、護(hù)士集團(tuán)第一視頻集團(tuán)打造上線的“醫(yī)護(hù)到家”，以及2015年12月成立的“三甲護(hù)士集團(tuán)”，該集團(tuán)面向全國(guó)護(hù)士開(kāi)放認(rèn)證平臺(tái)[3]。隨后，“E 護(hù)通” “ V護(hù)到家” “滴滴護(hù)士”等手機(jī)應(yīng)用程序陸續(xù)出現(xiàn)，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在互聯(lián)網(wǎng)有了廣闊的發(fā)展空間。

4.3多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究現(xiàn)狀

4.3.1多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式研究 宋潔等[22]通過(guò)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管帶管出院患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，結(jié)果降低了導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提升了患者滿意度。梁紅艷等[23]嘗試在門(mén)診抽血室開(kāi)展外院護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，結(jié)果節(jié)約人力成本支出 37.31%，患者在高峰時(shí)段平均等候時(shí)間減少了7 min。有研究者對(duì)以造口治療師為代表的?？谱o(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的接受度和參與積極性較高[24]。任安霽等[25]對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)平臺(tái)的應(yīng)用情況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全國(guó)目前一共有18個(gè)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)平臺(tái)，平臺(tái)上的護(hù)士大部分來(lái)自于三級(jí)醫(yī)院，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在我國(guó)東部地區(qū)、省會(huì)城市或直轄市開(kāi)展較好。

4.3.2多點(diǎn)執(zhí)業(yè)認(rèn)知及態(tài)度研究 王蘇醒等[26]調(diào)查了高校護(hù)理專業(yè)學(xué)生，結(jié)果認(rèn)為學(xué)生對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)支持度高，但對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)知識(shí)的了解程度尚存在不足。孫迪等[27]對(duì)11名護(hù)理人員用質(zhì)性研究方法進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談，得出護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)多持觀望態(tài)度。也有學(xué)者認(rèn)為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，最擔(dān)憂的是人身安全問(wèn)題[28]。趙瑾等[29]對(duì)全國(guó)113 839名護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查，約79.36%的護(hù)士支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，77.81% 的護(hù)士有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿。同時(shí)，一些調(diào)查也顯示了護(hù)理人員對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持積極態(tài)度[21，28，30-31]。此外，在專業(yè)領(lǐng)域中工作年限較長(zhǎng)且具有較高學(xué)歷和職稱的護(hù)士從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿較為強(qiáng)烈，而公立醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、編制內(nèi)的護(hù)士進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿比例較低[29,31]。

4.3.3多點(diǎn)執(zhí)業(yè)益處及問(wèn)題研究 孫迪等[27]認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)給社會(huì)和家庭帶來(lái)諸多好處，具有積極作用，對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)也能提高其收入水平，體現(xiàn)護(hù)士勞動(dòng)價(jià)值、促進(jìn)護(hù)理人員的成長(zhǎng)與發(fā)展、解決護(hù)理人員分布不均、提升社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量、推進(jìn)公立醫(yī)院改革等。同時(shí)，調(diào)查結(jié)果顯示多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也存在一些問(wèn)題。首先，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)不健全、對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)與管理不到位。其次，為了追求經(jīng)濟(jì)利益，護(hù)士可能會(huì)熱衷于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，從業(yè)于養(yǎng)老院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，結(jié)果會(huì)分散體力和精力、影響第一執(zhí)業(yè)單位的護(hù)理質(zhì)量、增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的難度。最后，護(hù)士沒(méi)有醫(yī)生的配合，獨(dú)自走進(jìn)家庭、護(hù)理院等，會(huì)增加潛在的人身安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)使第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院卷入醫(yī)療糾紛中[21,29]。

5 小結(jié)與展望

國(guó)外護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開(kāi)展得較早，方式靈活多樣，而我國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)尚處于起步階段，相關(guān)研究較少，相關(guān)的法律法規(guī)還不健全。護(hù)士支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿，但認(rèn)知不足，缺乏相關(guān)知識(shí)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有積極意義，但也存在一定的問(wèn)題。建議：(1)政府部門(mén)，應(yīng)梳理、修訂并完善相關(guān)的法律法規(guī)，變革目前的護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)方式，建立全國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)監(jiān)管平臺(tái)。(2)衛(wèi)生行政部門(mén)，制定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)理人員的準(zhǔn)入制度，并進(jìn)行嚴(yán)格審核、監(jiān)管。(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要轉(zhuǎn)變理念支持護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，同時(shí)要完善相關(guān)的管理和考核制度。通過(guò)實(shí)施護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)護(hù)理資源更加合理流動(dòng)，加大護(hù)理服務(wù)供給，從而促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展，更好地滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求。