張陸燁

手術是治療婦科惡性腫瘤的有效手段，隨著醫(yī)療水平與醫(yī)療科技的發(fā)展，手術設備與技術越加完善[1-2]。3D 腹腔鏡具有手術視野的三維立體感和手術操作的縱深感，是對傳統(tǒng)腔鏡技術的進一步發(fā)展和有益補充，由于更接近立體真實的視覺，在手術中操作更便利，發(fā)生操作錯誤更少[3]。本研究擬總結3D 腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術治療的手術護理配合經驗，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2019年1月至2020年12月浙江省慈溪市婦幼保健院收治的行3D 腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術治療患者43例，年齡32 ～75歲，中位年齡55.5歲；原發(fā)疾病為子宮內膜癌24例，子宮頸癌19例。

1.2 方法及結果 采用氣管插管全身麻醉，行3D 腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術治療。手術時間（176.76±53.97）min，術中出血（131.86±213.89）ml；1例因術中損傷髂外靜脈出血1 100 ml，予輸注去白細胞懸浮紅細胞，1例因盆腔粘連嚴重無法暴露中轉開腹，其余手術順利完成，術后留置導尿管及負壓引流管，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

3D 腹腔鏡手術的開展為婦科惡性腫瘤手術治療提供了更為清晰的手術視野，更加立體的手術操作圖像，便于手術順利開展。3D 腹腔鏡系統(tǒng)價格昂貴，部件精密，使用前后應仔細檢查，使用時輕拿輕放，嚴格按照操作說明執(zhí)行。因手術使用儀器設備器械多，要求器械護士熟悉手術步驟及器械性能，掌握術者操作習慣，緊跟手術進程。巡回護士則需加強術前訪視，告知患者手術注意事項，緩解不適情緒，提高患者配合度。

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備 巡回護士術前1 d 至病房進行術前訪視，了解患者基本情況及手術方案，向患者及其家屬介紹手術目的、手術室環(huán)境、手術體位配合要點及麻醉注意事項，告知術前備皮、禁食禁飲及正確穿著彈力襪的重要性，避免攜帶貴重物品進入手術室，取下活動的假牙及身上的配飾。同時做好患者及其家屬的心理護理，緩解不適情緒，給予情感支持。

2.1.2 器械與物品的準備 手術所需儀器設備及手術用物準備齊全，檢查性能完好，處于備用狀態(tài)：3D腹腔鏡內鏡、圖像處理裝置（OLYMPUS EVIS EXERAⅢCV-190）、光源（OLYMPUS EVIS EXERAⅢCLV-190）、3D 成 像裝置（OLYMPUS 3DV-190）、3D 監(jiān) 視 器(SONY LMD-3251SC)、3D眼鏡、超聲高頻外科集成系統(tǒng)（GEN11）、高頻電外科手術系統(tǒng)（FORCE TRIAD）、氣腹機、兩路吸引裝置、一次性使用穿刺器套件、多種型號標本袋、常規(guī)腹腔鏡器械、腹腔鏡專用器械及中轉開腹備用器械。

2.2 術中護理配合

2.2.1 巡回護士的配合（N4層級手術室護士，即N3 層級滿5年，副主任及以上職稱）2.2.1.1 預防低體溫 患者術前禁食及禁飲、緊張焦慮情緒、手術室低溫環(huán)境、手術區(qū)域消毒、使用麻醉藥物、未加溫的靜脈輸注溶液、血制品及腹腔沖洗液等均會增加患者低體溫的發(fā)生率，合理采取綜合保溫措施預防患者低體溫的發(fā)生至關重要。（1）不同季節(jié)，巡回護士根據體感，術前30 min調節(jié)手術室溫度至21～25 ℃?；颊呷胧液箅S時調節(jié)室溫，確保患者核心溫度≥36 ℃。（2）規(guī)范使用3M升溫系統(tǒng)及加溫毯，根據患者核心溫度按操作規(guī)程調節(jié)溫度，注意防止患者熱損傷的發(fā)生。（3）規(guī)范使用恒溫暖箱，按操作規(guī)程設置溫度為37℃加溫腹腔沖洗液。（4）規(guī)范使用輸血輸液加溫器，輸血溫度設置為38℃，輸液溫度設置為37～39℃（加熱影響正常藥效發(fā)揮的藥物禁用）。

2.2.1.2 安置體位 安置體位前調整彈力襪，確保無褶皺。（1）患者均采取改良膀胱截石位，托腿架高度距手術床面10cm，與床尾夾角呈45°；麻醉前讓患者下移身體，使尾骨超過手術床坐板下緣10 ～15 cm，囑患者將雙下肢放于托腿架上，托腿板支托于小腿肌肉豐滿處，根據患者主訴調節(jié)托腿板的角度及前屈度，使膝關節(jié)以上部位與腹部近于水平位，大腿間夾角呈100 ～110°。雙下肢用包布覆蓋后約束帶固定[4]。臀部、腓腸肌下加用體位墊，避免壓力性損傷。（2）在患者兩側肩中部放置肩托，加用體位墊。因選擇頸內靜脈作為靜脈通路，需防止導管扭曲、受壓、折疊。（3）囑患者雙上肢內旋內收，緊貼軀干，并用其身下布單包裹，避免接觸手術床金屬配件。因選擇橈動脈進行動脈測壓，包裹時應松緊適宜，防止動脈測壓裝置扭曲、受壓、折疊，避免壓力性損傷發(fā)生。（4）操作中注意人文關懷，避免不必要的身體暴露，及時詢問患者舒適度，如有不適，立即調整。術中需加強對患者雙下肢末梢循環(huán)的觀察，術畢依次放置小腿于水平位，避免神經損傷。

2.2.1.3 儀器設備及物品管理 3D 腹腔鏡系統(tǒng)放置于手術床床尾正中，其左側放置超聲高頻外科集成系統(tǒng)及高頻電外科手術系統(tǒng)，右側放置CO2氣腹機。手術床左側稍遠處放置輔助顯示屏，位置以便于助手觀看配合術中操作，同時不影響人員走動為宜。手術正式開始前，巡回護士與器械護士配合連接各儀器設備，注意避免腔鏡套污染，正確連接3D 腹腔鏡內鏡電纜，確認視頻接頭的UP 標識朝上咔嗒連接并輕拉確認固定牢固，以免損壞圖像傳感器,調試設備至使用狀態(tài)。為避免高強度照明，內鏡先端部的溫度過高導致黏膜灼傷，應配合術者調節(jié)光源至精準操作所需最低亮度。協助術者佩戴3D 腹腔鏡眼鏡，注意舒適度，避免污染無菌區(qū)，術畢用酒精濕巾擦拭消毒后歸位。為便于術中術者操作，導尿管留置時球囊加注液體量需提前與術者核實（常規(guī)注入3 ml），術畢及時加注液體以防導尿管滑脫。

2.2.1.4 CO2氣腹壓力控制 手術開始前，巡回護士應再次查看CO2在吊塔的連接口是否連接準確無誤，以免與O2連接口混淆。在建立CO2氣腹前，根據患者實際情況，與麻醉醫(yī)生溝通設定氣腹壓力12 ～15mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。手術開始，配合術者使用氣腹針采用3L/min低流量注入CO2，確認穿刺進入腹腔無誤，臍孔處置入10 mm Trocar 后調節(jié)流量至19 L/min 高流量注入CO2。術中，根據患者生命體征及手術配合需要實時調節(jié)氣腹壓力及CO2注入流速，檢查有無出血點時可適當降低氣腹壓力。術畢及時關閉氣腹機。

2.2.2 器械護士的配合（N3 層級手術室護士，即手術室?？乒ぷ鹘涷灊M6年以上，并取得主管護師職稱）

2.2.2.1 一般配合 術前20 min 提前洗手上臺，與巡回護士共同清點手術用物，有序擺放。檢查器械的完整性和功能性，特別關注腔鏡器械的細小部件有無缺失、連接是否緊密、轉換帽有無裂縫、彈性是否良好、氣腹針管芯是否通暢，檢查3D腹腔鏡內鏡各部件是否有明顯劃痕、變形、部件松脫或其他異常，內鏡彎曲部的表皮有無松垂、膨脹、劃痕、孔洞，鏡頭有無劃痕、裂縫、缺口。為避免內鏡損壞，搬運時可用右手握住通用電纜和操作部，用左手握住視頻接頭和光導接頭。協助消毒、鋪巾，連接儀器設備并調試至使用狀態(tài)，調試內鏡，向每個方向緩慢操作角度控制旋鈕，確保角度控制功能完好。妥善固定儀器設備連接線，避免纏繞影響手術配合，預留足夠長度便于術者操作，避免污染。

2.2.2.2 手術配合 建立人工氣腹前，需遞5% PVP 棉球再次消毒臍孔，遞11號刀片，橫行切開臍孔皮膚、筋膜、腹膜10 mm，協助垂直穿刺氣腹針及10 mm Trocar，Trocar 芯拔出后收回妥善放置，緊密連接充氣管于Trocar三通道閥門裝置形成CO2氣腹，遞3D 腹腔鏡鏡頭探查盆腹腔。腹腔鏡監(jiān)視下，根據手術需要配合于腹壁第二至五穿刺孔置入合適型號Trocar，遞腹腔鏡操作器械，探查盆腹腔。為保證手術視野清晰，避免內鏡的物鏡溫度過低置入腹腔后出現薄霧影響操作視野清晰度，使用前可先將內鏡先端部浸泡在36 ～37 ℃的0.9%氯化鈉注射液中加溫。

靠近器械護士側Trocar三通道閥門裝置另接一路吸引裝置，手術操作產生煙霧時，保證CO2氣腹足夠且不影響術者手術操作的情況下，及時打開閥門快速排除煙霧并關閉。配合助手置入舉宮器舉宮，避免無菌區(qū)污染。遞超聲刀、抓鉗、分離鉗及輸尿管鉗。各區(qū)域淋巴結分別置于標本袋及時從Trocar 取出，與術者、巡回護士核對，注意區(qū)分左右側，妥善放置并及時用標本固定液固定。遞Ligasure 凝切右側圓韌帶、骨盆漏斗韌帶，夾切、縫扎右側卵巢動靜脈，同法處理左側。雙極電凝左、右側子宮動靜脈，及時遞持針器和泰科923 縫線縫扎加固止血，并用超聲刀切斷。經陰道牽引取出子宮及雙側附件，遞提前準備的外包無菌橡膠手套的紗布陰道塞填堵陰道口，防止漏氣。準備泰科884 可吸收縫線連續(xù)縫合陰道殘端及盆腔腹膜，遞沖洗管0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔。視具體情況準備可吸收止血紗，扇形折疊放入Trocar。探查盆腔各處、穿刺孔未見異常，清點手術用物無誤，檢查手術器械完整性良好。雙側髂窩內各置一根負壓引流管，外連負壓引流球。緩慢排出CO2拔除Trocar，泰科887 可吸收縫線縫合各穿刺孔并固定引流管，無菌敷貼覆蓋傷口。通過Trocar 取放縫針時，仔細核對數量、檢查完整性。

手術視野清晰是手術開展的重要前提，術前準備干凈紗布配合扶鏡手調整鏡頭焦距，術中隨時觀察氣腹壓力，避免因充氣管連接松脫發(fā)生漏氣，及時清除煙霧，血液、黏液或組織碎屑粘在內鏡先端的導光束上導致操作視野昏暗時應及時配合術者小心抽出內鏡，使用濕紗布擦拭，確保手術操作的安全性。術中合理修剪縫線長度便于術者縫合操作，及時收回手術器械，清除血痂、組織、縫線殘端后歸位，抓取器械間隙，清潔超聲刀頭、Ligasure刀頭，去除雙極電凝鉗焦痂，以便發(fā)揮所需切凝效果，減少出血，縮短手術時間。沖洗管避免漏水破壞無菌區(qū)。術后仔細清點器械、縫針、紗布、紗條數量，檢查完整性，尤其注意縫針、陰道塞內紗布數量，超聲刀及Ligasure 刀頭完整性，內鏡各部件及其余配套設備是否完好，整理視頻電纜或通用電纜時盤曲直徑適宜，勿小于12 cm。手術標本與術者及巡回護士核對無誤后送檢。