陳超

早產兒各臟器未發(fā)育成熟，代償能力差，病情變化快，隨時可能發(fā)生各種危重情況；同時，早產兒疾病臨床表現(xiàn)不明顯，不容易及時發(fā)現(xiàn)，而一旦出現(xiàn)臨床癥狀和體征，病情已非常嚴重，失去早期治療時機。因此，對早產兒各項生命體征、各臟器功能需要密切監(jiān)護和評估，良好的監(jiān)護可以早期發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，降低早產兒患病率和病死率。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，許多技術被用于早產兒監(jiān)護，新生兒重癥監(jiān)護病房儀器設備集中，醫(yī)護人員經過專門訓練，熟練掌握早產兒監(jiān)護技術。早產兒監(jiān)護主要包括基礎監(jiān)護、呼吸、心血管、神經、消化、腎功能、血液及感染等，以下分別進行闡述。

1 基礎監(jiān)護

1.1 體溫監(jiān)測 早產兒產熱少、散熱多，易發(fā)生低體溫損傷。早產兒體溫監(jiān)測比較復雜，一般采用水銀溫度計，最好測量腋下皮膚溫度，不測量肛溫，以避免腸道損傷。在暖箱或遠紅外輻射臺的體溫監(jiān)測通常采用熱敏電阻溫度傳感器，監(jiān)測皮膚溫度。近紅外溫度測定儀，可監(jiān)測鼓膜等處溫度，相關性較好。

1.2 體液平衡監(jiān)測 早產兒需每天監(jiān)測尿量、體質量，記錄24 h 出入量，如尿量＜1 ml·kg－1·h－1要注意是否存在循環(huán)或腎功能異常等問題。

1.3 血糖監(jiān)測 早產兒糖原及脂肪儲存不足，出生后如延遲開奶或未靜脈補液會耗盡糖原儲備，易發(fā)生低血糖。對所有早產兒、低出生體質量兒、出生后延遲喂養(yǎng)者，都應常規(guī)監(jiān)測血糖，4 ～6 次/d，直到血糖穩(wěn)定，如血糖＜2.6 mmol/L 應及時給予糾正。

1.4 生化血氣監(jiān)測 早產兒容易發(fā)生內環(huán)境紊亂，嚴重感染、缺氧、炎癥損傷等可導致生化血氣異常，及時監(jiān)測生化電解質和血氣分析可早期發(fā)現(xiàn)病情變化，對病情不穩(wěn)定早產兒應1 ～3 次/d 監(jiān)測生化血氣。采用動脈血或動脈化的毛細血管血進行分析，判斷氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、酸堿平衡（pH、BE、HCO3）等。一般早產兒pH 維持在7.35～ 7.45，PaO2維 持 在 50 ～ 70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），PaCO2維持在35 ～45 mmHg。

2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護

2.1 臨床表現(xiàn) 密切觀察有無呼吸急促、呼吸困難、呼吸不規(guī)則、呻吟、青紫及呼吸暫停等表現(xiàn)。

2.2 經皮血氧飽和度（TcSO2）監(jiān)測 TcSO2是最常使用的監(jiān)測氧合狀態(tài)的方法，通過測量雙波長光源和光傳感器間氧合和還原血紅蛋白的差異得到氧飽和度值，當血流通過光源和光傳感器之間時，不同量的紅光（660 nm）和紅外光（940 nm）被吸收，這種差異轉換為電信號，顯示氧飽和度值。對所有早產兒、氧療的早產兒都必須24 h 實時監(jiān)測TcSO2。研究顯示，早產兒TcSO2水平應保持在90%～95%。

2.3 經皮二氧化碳分壓（TcPCO2）監(jiān)測 應用微電極將局部皮膚加熱后使局部血流增加，用化學電極監(jiān)測該處氧和二氧化碳水平，雖然二氧化碳不需加熱局部皮膚即可測量，但加熱后獲得的數(shù)值更可靠，可動態(tài)觀察體內變化情況。TcPCO2準確性還不夠穩(wěn)定，可用于觀察PaCO2變化趨勢，需結合動脈血氣監(jiān)測結果分析，減少動脈血氣檢測次數(shù)。測定TcPCO2需每隔2 h 更換一次探頭位置，以避免皮膚燙傷。

2.4 呼氣末二氧化碳（PetCO2）監(jiān)測 用于氣管插管患兒，連接于氣管插管末端和呼吸機Y端之間，用于監(jiān)測呼氣末CO2分壓。由于二氧化碳值在呼吸周期中變化較大，而早產兒呼吸相對較快而潮氣量相對較小，故早產兒PetCO2準確性還不夠，需結合血氣分析，用于動態(tài)觀察PaCO2變化趨勢。

2.5 呼吸力學監(jiān)測 對嚴重呼吸疾病或機械通氣患兒需實時監(jiān)測呼吸力學，常用參數(shù)有：壓力（P）、容量（V）、流量（Flow）、肺順應性（C）、氣道阻力（R）、潮氣量（VT）及每分通氣量（MV）等。呼吸力學環(huán)有：壓力容量環(huán)（P-V）、壓力流量環(huán)（P-Q）、容量流量環(huán)（VQ）等。用于監(jiān)測肺順應性、氣道阻力、肺容量及有無漏氣等情況。肺順應性下降常見于呼吸道窘迫（RDS）、肺水腫、氣胸等，氣道阻力增加常見于吸入綜合征、慢性肺疾病、氣道分泌物等。

2.6 肺部影像學監(jiān)測 對早產兒呼吸困難、青紫者，應及時進行床旁肺部超聲和胸片等影像學檢查，了解肺部病變情況，并定時隨訪，觀察動態(tài)變化。對突然發(fā)生青紫、呼吸困難者，需隨時緊急檢查。

2.7 冷光源皮膚透照試驗 懷疑氣胸者，可用冷光源進行皮膚透照試驗，比較兩側胸壁的光暈大小，光暈增大一側提示存在氣胸。此方法簡單易行，可更早發(fā)現(xiàn)氣胸，早期處理，減少病死率。

3 心血管系統(tǒng)監(jiān)護

3.1 臨床表現(xiàn) 觀察有無青紫、皮膚花紋或發(fā)灰、四肢末梢冰涼、意識障礙、浮腫及尿量等。檢查心率、心律、心音、雜音、膚色、肝臟腫大、股動脈搏動、毛細血管再充盈時間、四肢末梢溫度及浮腫等。如股動脈搏動減弱，提示存在主動脈狹窄，如發(fā)現(xiàn)差異性青紫，提示存在經過動脈導管水平的右向左分流，有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟疾病。

3.2 心電監(jiān)護 所有早產兒都應24 h 實時心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、心電圖等變化。

3.3 常規(guī)血壓監(jiān)測 雖然血壓不是一個敏感的指標，但對早產兒常規(guī)定時監(jiān)測血壓非常重要，一般2 ～4 h/次，對休克、失血等患兒應每小時監(jiān)測1 次，注意血壓計袖帶大小，必要時測四肢血壓。

3.4 有創(chuàng)血壓監(jiān)測 重癥早產兒需頻繁監(jiān)測血壓，可采用有創(chuàng)監(jiān)測技術，早產兒一般應用臍動脈和橈動脈進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。

3.4.1 臍動脈置管 操作時約束四肢，切除臍殘端保留約1 cm，暴露臍動脈（約在4 點及7 點鐘方向），插管后縫線及橋式固定。選擇導管大小：體質量＞1 500 g 為5Fr，體質量＜1 500 g 為3.5Fr。插入深度高位位于T6～T9，低位位于L3～L4，可根據(jù)公式：體質量（kg）×3+9（cm）或肩－臍距+2（cm）。常見并發(fā)癥：血栓形成和栓塞、感染、低血糖、空氣栓塞、彌散性血管內凝血（DIC）及血管穿孔等。拔除導管指征：使用已滿1 周、病情穩(wěn)定、不需頻繁監(jiān)測血壓及發(fā)生并發(fā)癥。

3.4.2 橈動脈置管 常選用24G 的靜脈留置針，與橈動脈成15°～30°角進針，有回血后拔出針芯，留置導管，接延長管及三通，用含1 U/ml 肝素的0.9%氯化鈉注射液持續(xù)維持，可監(jiān)測血壓、脈搏，并可供臨床采血用。但需注意有無感染、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

3.5 中心靜脈壓監(jiān)測 對休克、心功能不全需監(jiān)測中心靜脈壓，指導擴容補液。

3.6 心功能監(jiān)測 對重癥病例，應及時選擇床旁超聲心動圖等檢查，觀察心臟結構，監(jiān)測心臟功能和血流動力學變化。

3.7 其他監(jiān)測 可根據(jù)具體情況選擇胸片、電解質、心肌酶譜及肌鈣蛋白等檢查。

4 神經系統(tǒng)監(jiān)護

早產兒腦損傷發(fā)生率較高，并且不容易及時發(fā)現(xiàn)，判斷預后也非常困難，但早期發(fā)現(xiàn)早產兒腦損傷，判斷腦損傷嚴重程度及預后，對醫(yī)生和家長都非常重要，因此，對高危早產兒要進行神經系統(tǒng)監(jiān)護。

4.1 臨床表現(xiàn) 密切觀察神志意識、反應、頭圍、囟門、瞳孔、肌力、肌張力及各種反射等。

4.2 實驗室檢查 監(jiān)測血糖、電解質、腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)等，血氣、血氨、血氨基酸及有機酸等。

4.3 床旁頭顱超聲檢查 早產兒應常規(guī)檢查頭顱超聲，檢查時間為生后1 ～7 d、2 周、3 周、1個月及出院前，以早期發(fā)現(xiàn)顱內出血等疾病。

4.4 頭顱MRI 檢查 由于CT 暴露射線問題，早產兒應嚴格限制CT 檢查，多數(shù)情況可選擇MRI 檢查，早產兒腦白質損傷早期做彌散加權（DMI），后期做T1和T2加權。

4.5 腦電生理檢查 EEG 檢查是檢測腦電生理的主要方法，可反映腦電背景活動和異常放電，能反映不同的部位和頻率，需要有經驗的專業(yè)人員進行分析。振幅整合腦電圖（aEEG）檢查能監(jiān)測腦電生理，可反映腦電背景活動和異?；顒?，操作簡單，受環(huán)境干擾小，容易判讀，可長時間床旁連續(xù)監(jiān)測，但不能反映病變部位。

4.6 腦干誘發(fā)電位檢查 對缺氧、高膽紅素血癥、宮內感染、先天性疾病等可能存在腦損傷者，應及時檢查腦干誘發(fā)電位，對早期診斷有一定價值。

4.7 近紅外光譜儀（NIRS）檢查 在近紅外光線范圍（700 ～1 100 nm）內通過測定氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白來監(jiān)測腦組織氧合代謝，在早產兒可用于監(jiān)測腦氧合代謝和血流動力學的變化，特點為安全、無創(chuàng)、持續(xù)床旁監(jiān)測。

4.8 其他監(jiān)護 腦血流監(jiān)測、腦脊液壓力監(jiān)測等。

5 消化系統(tǒng)監(jiān)護

5.1 臨床表現(xiàn) 密切觀察有無嘔吐、便血，大便性狀、黃疸等。觀察腹部外觀，有無腹脹、腸型、皮膚顏色、腸鳴音及包塊等。

5.2 影像學檢查 對腹脹或嘔吐患兒應及時進行腹部超聲檢查，并隨時復查，觀察動態(tài)變化，同時選擇腹部X 線平片檢查等。

5.3 食道下端pH 測定 反映有無胃食管返流。

6 高膽紅素血癥監(jiān)護

早產兒高膽紅素血癥發(fā)生率非常高，須密切觀察動態(tài)變化，嚴防發(fā)生膽紅素腦病。

6.1 臨床表現(xiàn) 密切觀察皮膚黃疸變化，根據(jù)皮膚黃疸分布估計黃疸嚴重程度。同時觀察神經系統(tǒng)癥狀，注意膽紅素腦病的早期表現(xiàn)。

6.2 膽紅素監(jiān)測 對所有早產兒從生后第一天開始每天檢測經皮膽紅素，2 ～3 次/d，經皮膽紅素檢測無創(chuàng)簡便，便于多次反復檢測。如經皮膽紅素處于中危水平，需檢測血清總膽紅素和直接膽紅素。

6.3 聽覺腦干誘發(fā)電位監(jiān)測 發(fā)生膽紅素腦病者聽覺腦干誘發(fā)電位發(fā)生異常，如懷疑發(fā)生膽紅素腦病可及時監(jiān)測聽覺腦干誘發(fā)電位。

7 血液系統(tǒng)監(jiān)護

7.1 臨床表現(xiàn) 觀察皮膚、口唇、眼結膜顏色，觀察皮疹、有無出血點、有無肝脾腫大等情況。

7.2 血常規(guī)監(jiān)測 觀察血紅蛋白、白細胞、血小板、網織紅細胞、紅細胞壓積及外周血涂片等，了解是否發(fā)生紅細胞增多或貧血，血小板減少等，必要時行骨髓穿刺檢查。

7.3 凝血功能監(jiān)測 危重患兒常發(fā)生凝血功能障礙，需監(jiān)測凝血功能全套、D-二聚體等，判斷是否發(fā)生DIC 及病情嚴重程度。

8 腎功能監(jiān)護

對高危早產兒要常規(guī)監(jiān)測腎功能指標。包括臨床表現(xiàn)：觀察有無浮腫、24h尿量等；腎功能監(jiān)測：一般先檢查肌酐和尿素氮，如有問題再進一步檢查其他項目。

9 免疫功能和感染監(jiān)測

早產兒特別是超早產兒免疫功能差，易發(fā)生感染，對有胎膜早破、母產前發(fā)熱等病史者，更應注意發(fā)生感染。

9.1 臨床表現(xiàn) 每天多次密切觀察體溫、精神反應情況、進奶量、皮膚顏色、四肢循環(huán)、毛細血管充盈時間及有無呼吸暫停等情況。

9.2 血常規(guī)檢查 定期檢測血常規(guī)，感染患兒血白細胞明顯增加，嚴重革蘭陰性細菌感染者，血白細胞減少。血小板降低是早產兒重癥感染的重要表現(xiàn)。

9.3 非特異性炎癥指標 早產兒發(fā)生感染性炎癥時C反應蛋白（CRP）、白介素等常升高，可以快速檢查，已成為監(jiān)測早產兒感染的重要指標。

9.4 病原學檢查 懷疑早產兒感染時，需積極做病原學檢查，如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等。

10 血藥濃度監(jiān)測

早產兒對藥物代謝能力比較差，早產兒使用不良反應比較大，血藥濃度安全范圍比較窄的藥物，必須進行血藥濃度監(jiān)測，及時調整用藥劑量和使用次數(shù)。

11 總結

綜上所述，由于早產兒疾病臨床表現(xiàn)不典型，病情進展快，不容易早期發(fā)現(xiàn)問題，常措手不及。因此，對早產兒要從多方面進行監(jiān)護，全面了解各臟器的病理生理變化，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的異常情況，給予及時治療。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)