杜立中

2021年，在中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會全國新生兒學(xué)組、國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目的引領(lǐng)和支持下，我國新生兒臨床和學(xué)科建設(shè)穩(wěn)步發(fā)展，國內(nèi)同行的多項(xiàng)醫(yī)學(xué)成果在國內(nèi)和國際期刊或各級學(xué)術(shù)會議上進(jìn)行了展示。本文重點(diǎn)就過去一年中我國新生兒學(xué)界在國際學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的代表性工作、結(jié)合部分國際進(jìn)展進(jìn)行回顧和總結(jié)。

1 中國新生兒協(xié)作網(wǎng)（CHNN）運(yùn)作順利，初步展示其國內(nèi)外的學(xué)術(shù)影響力

極早產(chǎn)兒是新生兒中救治難度最高的患兒之一。近30 多年來，中國新生兒重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療已經(jīng)取得了長足進(jìn)步，但極早產(chǎn)兒死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。了解極早、極不成熟兒診療現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)當(dāng)前存在問題對促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)至關(guān)重要。中國新生兒協(xié)作網(wǎng)（CHNN）于2019年1月1 日起運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化極早產(chǎn)兒臨床數(shù)據(jù)庫，全國25個(gè)省級行政區(qū)57家三級NICU 參加，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院作為協(xié)調(diào)中心。3年來，納入了全國57個(gè)中心極低體質(zhì)量兒資料，目的是研究我國極低體質(zhì)量兒診治現(xiàn)狀、各地差異、提出基于循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的干預(yù)策略，以提高我國極低體質(zhì)量兒的整體治療水平和國際影響力。2021，有多項(xiàng)成果發(fā)表在國際著名學(xué)術(shù)期刊，成果引人注目。其中復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院對中國極早產(chǎn)兒預(yù)后及診療現(xiàn)狀進(jìn)行了報(bào)告：患兒的平均胎齡29.5 周，其中85.5%的患兒在NICU 中接受完整治療，完整治療患兒的出院存活率達(dá)95.4%。上述結(jié)果證實(shí)中國極早產(chǎn)兒存活率和無并發(fā)癥存活率較前顯著改善，但仍有較大的改進(jìn)空間。

2 新生兒呼吸管理和呼吸支持

2.1 肺泡表面活性物質(zhì) 肺泡表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）是新生兒醫(yī)學(xué)的革命性事件，極大地降低了極低體質(zhì)量新生兒死亡率和諸多的并發(fā)癥。但是，隨著在產(chǎn)房早期應(yīng)用持續(xù)氣道正壓（CPAP）建立功能殘氣量，預(yù)防性應(yīng)用表面活性物質(zhì)已不做推薦。另外，表面活性物質(zhì)的適應(yīng)癥、劑量、應(yīng)用次數(shù)及方式等近年來有很大的進(jìn)展。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組基于上述情況，制定了符合國情的“中國新生兒肺表面活性物質(zhì)臨床應(yīng)用專家共識”，進(jìn)一步規(guī)范了該方法。

無創(chuàng)肺泡表面活性物質(zhì)（簡稱LISA）：已有較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，采用細(xì)導(dǎo)管氣道使用表面活性物質(zhì)，避免插管，可以減少支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的發(fā)生。對于極低或超低體質(zhì)量兒，當(dāng)CPAP失敗時(shí)，將表面活性物質(zhì)在自主呼吸狀態(tài)下與無創(chuàng)通氣模式結(jié)合使用，已有超過15年的臨床實(shí)踐。隨機(jī)研究和最近的薈萃分析表明，LISA技術(shù)有助于避免機(jī)械通氣和改善預(yù)后，特別是在預(yù)防BPD 和顱內(nèi)出血（ICH）方面有其優(yōu)勢，在早產(chǎn)兒護(hù)理中具有很大的前景。存在問題包括不同患者群體的確切適應(yīng)癥、長期預(yù)后等，對此正在進(jìn)行相關(guān)的研究。

2.2 無創(chuàng)呼吸支持與BPD 的呼吸支持 在NICU中，呼吸支持是所有生命支持中最常用、也是最重要的治療手段。近30 ～40年來，我國新生兒死亡率顯著下降，這與呼吸治療、尤其是機(jī)械通氣技術(shù)的開展密切相關(guān)。各種機(jī)械通氣模式，包括常頻通氣、高頻通氣、無創(chuàng)通氣及高流量鼻導(dǎo)管用氧等，以及通氣的目標(biāo)和模式，如容量為目標(biāo)、壓力支持、神經(jīng)調(diào)節(jié)的輔助通氣（NAVA）等都在新生兒、尤其是早產(chǎn)兒中得到了廣泛應(yīng)用。2021年山東省立醫(yī)院牽頭的多中心研究“極早產(chǎn)兒初始無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓呼吸支持失敗的多中心隊(duì)列研究”，對無創(chuàng)呼吸失敗的原因進(jìn)行了前瞻性研究，并提出了可能的干預(yù)策略。

2.3 BPD 有創(chuàng)呼吸支持應(yīng)用策略 無創(chuàng)通氣技術(shù)的普遍開展和保護(hù)性通氣策略和理念的推廣，減少了新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生率。但是，近年來隨著極低或超低體質(zhì)量兒存活率的提高，重癥BPD（sBPD）、特別時(shí)需要用有創(chuàng)呼吸支持的BPD已成為NICU 中呼吸支持的難點(diǎn)。不可否認(rèn)，近年來在BPD 的防治方面，臨床較多地關(guān)注如何應(yīng)用各種肺保護(hù)策略來預(yù)防其發(fā)生，如在RDS 急性期采用積極的產(chǎn)房處理、無創(chuàng)通氣、INSURE 和LISA 技術(shù)，肺募集策略如早期合適的CPAP、溫和通氣、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥、高頻通氣和咖啡因應(yīng)用等，對降低BPD 的發(fā)生起到了積極作用。當(dāng)患兒進(jìn)入BPD 確證階段（established BPD），肺病理生理發(fā)生了質(zhì)的變化，由單純的肺順應(yīng)性降低、正常氣道阻力，發(fā)展成高氣道阻力、不均一充氣等病理改變。此時(shí)，治療的目標(biāo)或策略應(yīng)是優(yōu)化機(jī)械通氣，以支持足夠的氣體交換、降低呼吸做功。有時(shí)機(jī)械通氣策略調(diào)整為長吸時(shí)間和呼氣、較大潮氣量，為滿足前兩項(xiàng)而設(shè)置的較慢呼吸頻率，并提供合適或足夠的呼吸末正壓通氣（PEEP）策略，以減少患兒的呼吸做功和實(shí)現(xiàn)相對較低的吸入氧濃度的目的。在目前早產(chǎn)兒呼吸治療的肺表面活性物質(zhì)時(shí)代和無創(chuàng)通氣時(shí)代（也有稱“后表面活性物質(zhì)時(shí)代”），機(jī)械通氣在sBPD 的治療中并沒有過時(shí)，相反在sBPD 的特殊病理生理階段可能是機(jī)械通氣適合的呼吸支持模式。

3 新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治

對于缺氧缺血性腦?。℉IE）的亞低溫治療，目前已成為減輕腦損傷、改善預(yù)后的一種標(biāo)準(zhǔn)治療手段。既往認(rèn)為輕度HIE 患兒預(yù)后大多良好，近年來由于神經(jīng)影像評估技術(shù)及神經(jīng)行為評估技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)輕度HIE 的遠(yuǎn)期不良預(yù)后并不罕見，多中心研究顯示輕度HIE 有16%～23%的認(rèn)知評分≤85 或90分，因此，早期干預(yù)輕度HIE 已引起重視。目前國際有多項(xiàng)隨機(jī)對照研究（RCT）針對輕度HIE的亞低溫治療，至少有6項(xiàng)正在進(jìn)行中（參見clinicaltrial.gov），納入對象為出生后＜6 h，亞低溫治療72 h，隨訪至12 ～24個(gè)月。

在神經(jīng)監(jiān)護(hù)方面，神經(jīng)重癥單元的建立越來越受到重視。神經(jīng)重癥單元涉及新生兒腦損傷的綜合管理、監(jiān)測、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診治及隨訪，技術(shù)涉及神經(jīng)評估、腦電和腦氧監(jiān)測、腦基因組計(jì)劃、抗驚厥及亞低溫神經(jīng)保護(hù)等。近期中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組正在制定神經(jīng)重癥單元相關(guān)指南共識，將進(jìn)一步推動此項(xiàng)工作的進(jìn)展。

在診斷方面，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院以mNGS聯(lián)合WES 評估新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的診斷效能，結(jié)果顯示疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的新生兒，mNGS 聯(lián)合WES可顯著提高其病因診斷率，有效指導(dǎo)臨床決策，減少了不必要的抗生素使用。在影像診斷方面，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院采用彌散MRI（dMRI）技術(shù)，通過測量不同時(shí)間的dMRI信號，來評估大腦微結(jié)構(gòu)的變化，探索彌散時(shí)間依賴的dMRI 在新生兒缺氧缺血性腦病中的臨床應(yīng)用價(jià)值和可行性。研究發(fā)現(xiàn)中、重度HIE 患兒基底節(jié)區(qū)不同彌散系數(shù)下脈沖梯度dMRI 和震蕩梯度dMRI 的差值和對照組存在顯著差異，還可以通過不同彌散系數(shù)下的脈沖梯度dMRI 和震蕩梯度dMRI 差值區(qū)分腦白質(zhì)水腫區(qū)域。彌散時(shí)間依賴dMRI 技術(shù)對于中、重度HIE 的敏感性顯著優(yōu)于常規(guī)MRI 技術(shù)。該研究結(jié)果提示，彌散時(shí)間依賴的dMRI 這一新的磁共振成像技術(shù)有助于深入評估新生兒缺氧缺血后新生兒大腦微結(jié)構(gòu)的損傷程度和范圍，對于疾病的早期診斷和預(yù)后評估具有重要意義。

在神經(jīng)電生理監(jiān)測方面，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院從原始腦電圖信號中，提取信號特征，構(gòu)建機(jī)器學(xué)習(xí)模型預(yù)測受孕齡和腦電異常狀況。該模型通過對1 851 份腦電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，每個(gè)腦電圖提取722 份信號特征值，然后采用機(jī)器學(xué)習(xí)框架，分別構(gòu)建預(yù)測受孕齡和腦電異常水平的學(xué)習(xí)模型。該系統(tǒng)對腦年齡和腦電報(bào)告結(jié)論的估計(jì)具有很高的準(zhǔn)確性，可以極大地加快腦電報(bào)告的生成過程，輔助臨床決策。

4 其他生命支持和護(hù)理

4.1 新生兒急性腎損傷（AKI）和連續(xù)腎臟替代（CRRT） 新生兒AKI 在NICU 中發(fā)病和治療已引起重視。國外新生兒AKI 的發(fā)生率有不同的報(bào)道，處在8%～24%之間。也有報(bào)道調(diào)查了4個(gè)國家的24 家II ～I(xiàn)II 級NICU，在4 273例患兒中，2 022例有評估AKI 的數(shù)據(jù)：AKI 605例，發(fā)生率30%；其中I 期281例，II 期143例，III 期181例。所有患者中，只有25例接受CRRT?；谏鲜霰尘?，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組于2021年制定并發(fā)表“連續(xù)性血液凈化治療新生兒急性腎損傷專家共識”，結(jié)合臨床實(shí)踐和證據(jù)，從血液凈化的原理、方法和技術(shù)，應(yīng)用指征和時(shí)機(jī)等多個(gè)方面進(jìn)行了規(guī)范，以指導(dǎo)臨床新生兒NICU 對AKI 的處理。

4.2 新生兒ECMO 技術(shù) 得益于相關(guān)技術(shù)的成熟和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，近年來ECMO 作為新生兒呼吸或心臟支持的重要手段之一，國內(nèi)已有多個(gè)新生兒醫(yī)療中心開展此治療項(xiàng)目。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心每年也主辦相關(guān)的國際新生兒ECMO 學(xué)習(xí)班和工作站。ECMO 在NICU 的應(yīng)用顯著增加，為極危重的、可逆性的呼吸衰竭患兒提供了寶貴的生命支持手段。同時(shí)對于ECMO 的適應(yīng)證、具體運(yùn)作和管理規(guī)范，以及相關(guān)的并發(fā)癥的防治提出了新的要求。但對接受ECMO 患兒的神經(jīng)系統(tǒng)不良事件也應(yīng)該引起重視并給以監(jiān)測。近期有綜述介紹了新生兒ECMO 相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷研究進(jìn)展，并討論了管理和隨訪策略。

4.3 在NICU以家庭為中心的新生兒護(hù)理 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為無家長陪伴可能會減少人員流通和交叉感染，但近來的系列研究提示，有家長參與的新生兒監(jiān)護(hù)病房護(hù)理模式（簡稱FiCare），并不增加感染率，而且還有其他益處。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院采用多中心、前瞻性、群組隨機(jī)對照方法，對中國NICU 實(shí)施家庭參與式看護(hù)是否能改善早產(chǎn)兒的預(yù)后進(jìn)行研究，主要結(jié)局指標(biāo)是住院時(shí)間，次要結(jié)局指標(biāo)包括住院費(fèi)、院內(nèi)感染率、母乳喂養(yǎng)率和體質(zhì)量增長速度等，以及出院后直至矯正年齡18個(gè)月齡的隨訪率和體質(zhì)量、身長、頭圍。結(jié)果顯示FiCare 在中國NICU的實(shí)施具有可行性，且可有益于改善早產(chǎn)兒生后早期住院的預(yù)后、提高患兒家長對醫(yī)療的依從性和促進(jìn)患兒出院后的體格發(fā)育。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)