孫民朋，孫宏新

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

目前，惡性腫瘤已成為全球危害最大的常見病、高發(fā)病之一，死亡率也一直高居所有疾病的前列。腫瘤的治療曾經(jīng)強調(diào)“除惡務(wù)盡”，手術(shù)、放射治療、化療都是以殺滅腫瘤為主要目標(biāo)，中醫(yī)治療也曾過度強調(diào)以毒攻毒、軟堅散結(jié)等攻邪手段，導(dǎo)致臨床中出現(xiàn)各種問題。因此從中醫(yī)經(jīng)典中尋求理論指導(dǎo)，以期更好地指導(dǎo)臨床，尤為必要。

1 “大毒治病，十去其六”的來源及含義

“大毒治病，十去其六”出自《素問·五常政大論》，其曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。無使過之，傷其正也。不盡，行復(fù)如法。”提示用性味偏盛的藥物治病，病去十分之六即應(yīng)停藥；用一般偏盛的藥治病，病去十分之七即當(dāng)停藥；用稍有偏盛的藥物治病，病去十分之八即可停藥；用沒有偏盛的藥物治病，病去十分之九即應(yīng)停藥。繼而，通過糧食、肉類、水果、蔬菜等食品，調(diào)養(yǎng)到邪氣去盡為止。用藥及飲食不要太過，否則會傷害人體正氣。如果邪氣還不能去盡，仍按以上方法調(diào)治[1]。

為什么大毒治病，十分去六分之后，還剩下四分就要停止，而不是畢其功于一役？原因在于，其一：邪氣去了六分之后，正氣已經(jīng)占了上風(fēng)，正氣壓倒邪氣，基本上可以阻斷病情發(fā)展。中醫(yī)認為正氣是內(nèi)因，邪氣是外因，內(nèi)因起決定作用，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。其二：用大毒之法治病、祛邪的同時，一定會傷及正氣。邪氣去了大半，扶正是當(dāng)務(wù)之急。其三：十去其六，還剩四分，究竟是往好的方向發(fā)展還是往壞的方向發(fā)展，很難預(yù)料?！拔飿O必反”“過猶不及”，所以應(yīng)中病即止，窮寇勿追。

2 “大毒治病，十去其六”之“毒”的含義

在中醫(yī)藥文化中，“毒”為藥之總稱，“毒藥”泛指治病的藥物，由于藥物或多或少有性味所偏的毒性作用，故泛稱毒藥?！岸尽奔词撬帲幖词恰岸尽?。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對“毒藥”的認知大相徑庭。

古人多將治病藥物總稱為毒藥。如《周禮》載：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事。”鄭玄注：“毒藥，藥之辛苦者?！薄端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩?“其病在于內(nèi)，其治宜毒藥”。上述提及的“毒”，均是指治療的藥物。

“毒”的初義是偏，特指藥物的偏性。故而醫(yī)家將藥物的偏性稱作毒。如明代張景岳《類經(jīng)·疾病類·五臟病氣法時》：“藥以治病，因毒為能。所謂毒者，以氣味之有偏也。蓋氣味之正者，谷食之屬是也，所以養(yǎng)人之正氣。氣味之偏者，藥餌之屬是也，所以祛人之邪氣。”此處闡述的毒，指藥物的偏性。

毒之本義：害人之草，即有強烈致病作用的草。東漢許慎《說文解字》謂：“毒，厚也，害人之草，往往而生，從中從毒。”[2]《鹖冠子·世賢》：“若扁鵲者，鑱血脈，投毒藥，副肌膚。”《史記·淮南衡山列傳》：“毒藥苦于口利于病，忠言逆于耳利于行?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將藥物劃分為上中下三品，上品無毒，多服久而不傷人，欲輕身益氣不老延年者可用；中品多毒，不可多服，欲遏病補虛者可用；下品多毒，不可久服，欲除寒熱邪氣，破積聚愈疾者可用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將藥物分為大毒、常毒、小毒和無毒四類。在腫瘤的現(xiàn)代治療領(lǐng)域，化學(xué)療法中的各類化療藥物與放射療法中的各種射線副反應(yīng)大，對人體損害明顯，根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》的分類原則均可歸入下品及大毒之類。此類藥物雖為大毒，但其性迅猛，其效著，具有斬將奪關(guān)之力，若能取其利，避其弊，不失為醫(yī)家之利器，能克敵制勝，驟起沉疴。不過化療的觀念也已經(jīng)有了顯著改變。原來是“生命不息，化療不止”，每年都要化療，如非小細胞肺癌術(shù)后輔助化療要多藥聯(lián)合、使用6個周期，甚至更多。20世紀(jì)90年代《英國醫(yī)學(xué)雜志》一篇高價值Meta分析數(shù)據(jù)證實：含鉑2藥方案，4周期化療效果更優(yōu)，副作用最低。目前術(shù)后基本化療4個周期已經(jīng)足夠，無須多次重復(fù)化療[3]。

3 “大毒治病，十去其六”切合腫瘤病機

在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，正氣與邪氣相互抗?fàn)庁灤┘膊∈冀K。正氣不足，氣血虛弱，致臟腑功能失調(diào)，則會出現(xiàn)氣滯、血瘀、毒邪、濕聚、痰凝等病機變化，最終形成腫瘤[4]?！吨T病源候論》云：“諸惡瘡皆由風(fēng)濕毒所生也”。所以，腫瘤是在正氣虛損的基礎(chǔ)上，逐漸形成腫塊的結(jié)果。癌瘤其質(zhì)硬如巖，其毒根深藏，非一般藥物或手段能將其拔除，所以中醫(yī)抗癌常采用以毒攻毒的方法。金元醫(yī)家張子和在《儒門事親》認為：“夫病之一物，非人身素有之也；或自外而入，或由內(nèi)而生，皆邪氣也，邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也?！敝苤夔J為癌毒是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，是在腫瘤發(fā)病過程中體內(nèi)產(chǎn)生的一種特殊毒邪，既是致病因素，也是病理產(chǎn)物。癌毒病機理論提出腫瘤的基本病機是“痰瘀郁毒、正氣虧虛”，治療原則為“消癌祛毒、扶正祛邪”[5-6]。以毒攻毒治療癌癥，就是用藥物之毒攻癌腫之毒，以達到攻堅蝕瘡、破瘀散結(jié)、祛毒除癌的目的。研究表明，各種惡性腫瘤的形成與“毒”密切相關(guān)，因此，治療腫瘤疾病必須要以祛“毒”為治療根本[7]。

4 “大毒治病，十去其六”切合腫瘤治療原則

4.1 “大毒治病”以毒攻毒，可用于大病實證

《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“實邪之傷，不可緩攻，當(dāng)用猛藥攻之”。《衛(wèi)濟寶書》云：“猛烈之疾以猛烈之藥，此所謂以毒攻毒也”。如《傷寒論》中患者出現(xiàn)少腹硬滿，發(fā)狂之下焦蓄血證，張仲景采用抵當(dāng)湯破血下瘀，其中水蛭、虻蟲、大黃及桃仁皆為下品有毒之類，取其破血通經(jīng)化瘀迅猛之性，使瘀血迅速消散，發(fā)狂、少腹硬滿等癥狀很快得到明顯改善；對于咳唾胸脅引痛之懸飲證，張仲景取有毒之大戟、甘遂、芫花之峻下逐水迅猛之性，攻逐水飲，水飲驟消，療效顯著?，F(xiàn)代藥理研究表明，以毒攻毒是中藥通過細胞毒作用，從而抑制腫瘤細胞的生長，誘導(dǎo)細胞凋亡、分化、調(diào)節(jié)及增強免疫功能等機制起到抗腫瘤的作用[8]。我國古代醫(yī)家已經(jīng)利用以毒攻毒之法抗擊惡性腫瘤，如陳實功、王洪緒等醫(yī)家曾應(yīng)用小金丹、蟾酥丸等以毒攻毒方藥治療惡性腫瘤?，F(xiàn)代中成藥如蟾蜍類、斑蝥類、喜樹類、鬼臼類亦是利用此法治療腫瘤。當(dāng)前治療腫瘤的化療藥物以及放射療法所用的各種放射線皆屬于大毒之品，其毒性十分強烈，很多腫瘤患者抵觸心理很大，不愿接受此治療，然而有時我們也不可棄之不用，應(yīng)酌情選取其峻猛之性除癌毒，達到以毒攻毒的目的。

4.2 “十去其六”把握其度，符合腫瘤治療原則

“十去其六”指正邪相爭是一個動態(tài)的過程，當(dāng)邪氣去除大半之際，不應(yīng)以一味攻邪，而應(yīng)以扶正為主。張仲景在使用十棗湯時，當(dāng)其“得快利后”，囑“糜粥自養(yǎng)”，因為此時邪氣已經(jīng)除去，邪實已經(jīng)轉(zhuǎn)化為正虛，故應(yīng)及時扶正。使用瓜蒂散涌吐時，囑其得快吐乃止，勿過度服之，免傷其正。

腫瘤疾病是一個漫長疾病，當(dāng)癌毒祛除大半，正氣相對也較為虛弱之際，應(yīng)以休養(yǎng)生息為主，以保留正氣?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，機體多一分正氣，就會多一分生機?！皫Я錾妗保瑸槭箼C體達到一個平衡狀態(tài)，切忌攻伐太過，適得其反。如直腸癌患者，病灶切除之后，經(jīng)過多次放化療，不給機體以喘息的空間，仍會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移而死亡。因此“十去其六”即是適可而止，把握好治療尺度，這對于指導(dǎo)臨床治療、提高療效等具有十分重要的現(xiàn)實意義。

4.3 治療后期，顧護正氣為先

大毒理論提示我們，大毒之品達到癌癥治療“十去其六”的基本目標(biāo)后就應(yīng)該停用，此時應(yīng)固本培元，做到“見癌不治癌”，這也符合“大積大聚，衰其大半而已”（《素問·六元正紀(jì)大論》）的原則。與“大毒”相對照的是“常毒”“小毒”和“無毒”類的藥物，它們的應(yīng)用對清除三分余邪是非常必要的，但藥物都有局限性，最多只能達到治病“十去其九”的效果。藥物之外，尚需靠食療來補之不逮，最后一分余邪，藉“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之”。同時，不容忽視的是：一些傳統(tǒng)認識沒有毒性的藥物，如果不恰當(dāng)?shù)姆?，也會產(chǎn)生危害，甚至危及生命。如文獻報告中藥致死484例分析表明：既有雷公藤、烏頭、斑蝥、苦丁香、信石、木通、山豆根、白果、黃藥子、蟾酥等毒性藥物；也有天花粉、人參、防己、益母草、白芥子、桃仁等“無毒”藥物引起的死亡[9]。因此，臨證需要恪守：“無毒”無使過之，“小毒”無使過之，“常毒”無使過之，“大毒”更無使過之。正所謂過猶不及，過則“傷其正也”。

5 大毒理論與中醫(yī)經(jīng)典理論相契合

《神農(nóng)本草經(jīng)·序例》云：“若用毒性藥物療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度。”旨在說明運用毒性藥物治療疾病時，當(dāng)先從小劑量開始，疾病痊愈后方可停止用藥，疾病不愈，可加倍劑量，甚至病再不愈，需更大劑量，最后達到痊愈的目的。但在臨床過程中，應(yīng)根據(jù)疾病輕重，適當(dāng)選取毒性藥物的劑量，病愈而止，而不是盲目追加劑量。《素問·六元正紀(jì)大論》載：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死?！敝傅氖钦跋酄幍倪^程中，此時邪氣已經(jīng)消退大半，相應(yīng)的正氣亦處于虛弱階段。審時度勢，此時臨床治療重點應(yīng)變扶正為主，攻邪為輔。若繼續(xù)以攻邪為主，正氣不足與邪氣相抗，疾病則會加重，威脅生命，甚至導(dǎo)致死亡。由此可知，攻邪達到了一定程度時，則需轉(zhuǎn)換思路，正如腫瘤毒邪亢盛之時，應(yīng)以去除癌毒為主，當(dāng)癌毒消退大半，則以扶正抗癌為主。

張仲景《傷寒論》全書載方113首，含毒性藥物者54方，占總數(shù)的47.8%，共用毒性藥物14味，即甘遂、大戟、芫花、吳茱萸、蜀漆、商陸、杏仁、巴豆、水蛭、虻蟲、鉛丹、附子、半夏、瓜蒂[9]。桂枝附子去桂加白術(shù)湯中“附子三枚，恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦宜減服之”；十棗湯“強人服一錢匕，羸人服半錢”；三物小白散中巴豆有大毒，故“強人半錢匕，羸者減之”；瓜蒂散“不吐者，少少加，得快吐，乃止”；甘草附子湯“恐一升多者，宜服六七合為始”；四逆湯“強人可大附子一枚，干姜三兩”，這些均是在應(yīng)用有毒性藥物時強調(diào)劑量的用法。由此可以看出張仲景在選取毒性藥物劑量時，是非常謹(jǐn)慎的。其常依據(jù)患者年齡之老幼、體質(zhì)之強弱、病程之長短、病勢之輕重給予適當(dāng)劑量。使其既能達到治療目的，又可避免和減輕毒副作用帶來的不良反應(yīng)。告之治病用藥之尺度，用藥之法何時停止，進止有度，要做到“十去其六”。

6 小結(jié)

“大毒治病，十去其六”對當(dāng)今腫瘤臨床治病有著重要的意義。驟起沉疴，邪氣亢盛之時應(yīng)當(dāng)機立斷，大膽攻其邪毒；邪去大半之時，勿攻伐過猛。理應(yīng)轉(zhuǎn)換思路，以扶正為主，顧護正氣，做到祛邪不傷正。當(dāng)然，臨床疾病復(fù)雜多變，醫(yī)者還需根據(jù)患者病情變化以及臨床經(jīng)驗，準(zhǔn)確把握治療分寸和治療時機。