王鶴，孫麗瑩（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院重癥肝病科，北京 100050）

近些年來，隨著肝移植手術(shù)的大量開展，移植后的各種并發(fā)癥也成為了關(guān)注的重點，排斥反應(yīng)與移植物存活的情況密切相關(guān)，其中抗體介導的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR） 雖然少見，但嚴重影響了肝移植患者的預后。目前AMR有Banff 工作組2016 年制定的組織病理學診斷標準和19 年更新的分類診斷標準，尚無確切的診斷標準和治療準則，本文將對AMR 的免疫學基礎(chǔ)、診斷、治療進行綜述。

1 AMR 的免疫學基礎(chǔ)

1.1AMR 產(chǎn)生的機制 ：器官移植患者的排斥反應(yīng)有兩種類型：T 細胞介導的排斥反應(yīng)（T cell-mediated rejection，TCMR）和AMR，TCMR 主要由CD4 陽性和CD8 陽性T 細胞引起，通常會導致門脈炎癥、內(nèi)皮炎和膽管損傷［1］。AMR 是由預先形成的抗供體抗體、ABO 血型不合（ABO-incompatible，ABO-i）移植或移植后新生的抗供體抗體引起的［1］。多見于ABO-i 移植或受者血清中出現(xiàn)抗供者人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）的供體特異性抗體（donor-specific antibody， DSA）陽性〔平均熒光強度值（mean fluorescence intensity， MFI）≥ 10 000〕的患者。

1.2DSA 對AMR 預后的影響：研究表明，DSA 確實是導致實體器官移植后急性和慢性排斥反應(yīng)、移植物失活和患者死亡的一個重要危險因素［2-3］。DSA 介導移植物損傷的直接機制是補體的結(jié)合和補體級聯(lián)反應(yīng)的啟動，當補體的第一成分C1q 結(jié)合免疫球蛋白的兩個亞單位時，經(jīng)典補體途徑被激活，啟動了補體級聯(lián)反應(yīng)，引起膜攻擊復合體，導致細胞損傷和死亡［4］，在抗原持續(xù)暴露的情況下，會發(fā)生暫時性的IgG 分類轉(zhuǎn)換：IgG3 - IgG1 - IgG2 -IgG4［5］。結(jié)合補體的能力在4種IgG亞類中各不相同。最強的補體結(jié)合亞類是IgG1 和IgG3［6］。研究表明，成人肝移植后以IgG3 亞型為主的DSA 與排斥和移植物失活有關(guān)［7-8］。對兒童肝移植后受體的回顧性分析表明，補體結(jié)合性抗體與移植物功能障礙和移植物失活相關(guān)［9-10］。根據(jù)DSA 形成的時間不同可將其分為：預先形成的DSA（手術(shù)前便存在）和新生成的DSA（手術(shù)后形成），大多數(shù)受者在移植前沒有針對HLA 分子的抗體，但一些受者因術(shù)前暴露于同種抗原而致敏，比如通過妊娠、輸血或既往移植手術(shù)而形成的DSA。其中，與HLA-Ⅰ類抗原的補體結(jié)合的預先形成的DSA 與急性抗體介導的排斥反應(yīng)有關(guān)，而肝移植后新生的HLA-Ⅱ類抗原抗體在慢性AMR 的患者中更常見［11］。

1.3ABO-I 移植后AMR 形成機制 ：ABO-I 肝移植術(shù)后病死率高最重要原因是早期移植物功能障礙（急性排斥反應(yīng)）、血管并發(fā)癥（如肝動脈血栓形成）和膽道并發(fā)癥。ABO-I 肝移植后的急性排斥反應(yīng)主要是抗a 和抗b 同種凝集素引起的［12］。在AMR中，預先形成的受體異體凝集素與移植物血管結(jié)合，導致補體激活和中性粒細胞遷移，從而引起血管損傷和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活，最終導致移植物的出血性壞死［13］。對排斥反應(yīng)的敏感性可以用血型抗原充分解釋，這些抗原在移植后150 d 內(nèi)在血管內(nèi)皮和大膽管中表達，導致ABO-i 的移植物存活率下降，即使幸存的患者也很有可能發(fā)生排斥反應(yīng)［14］。因此，ABO-i 移植物盡量用于終末期肝病并無法獲得ABO 兼容移植物的患者。

2 組織病理學診斷標準

2.1Banff 標 準：據(jù)2016 年Banff 工 作 組 提 出 的標準，組織病理學診斷標準主要需要滿足以下診斷：DSA 陽性，組織病理學改變，C4d 陽性，排除其他診斷；在不能診斷的情況下，通常需要排除其他疾病［15］。2019 年Banff 工作組定義了活動性AMR：① 急性組織損傷的組織學標準（微血管炎癥；內(nèi)膜或跨壁動脈炎；急性血栓性微血管病；急性腎小管損傷）；② 當前/近期抗體與血管內(nèi)皮細胞相互作用的證據(jù)；③ DSA 陽性和C4d 染色陽性（滿足C4d 染色陽性或上述標準②時，不需要滿足DSA 陽性即可診斷為活動性AMR；當上述①、②標準同時滿足時，即使DSA 為陰性，也應(yīng)診斷為活動性AMR）；現(xiàn)在診斷方面的缺陷之一在于，仍然將AMR 分為活動性、慢性活動性和慢性非活動性，而不是根據(jù)移植術(shù)后不同時間段，抗體介導的組織損傷的不同形態(tài)和分子損傷而分類［16］。因為TCMR 合并AMR 非常常見，因此，以上標準也有助于診斷AMR 合并TCMR。

2.2 DSA 陽性的意義：Kaneku 等［17］的研究中指出，與DSA 陰性受者相比，術(shù)后新生DSA 陽性的受者1 年內(nèi)死亡風險增加了1.99 倍，移植物功能衰竭風險增加了1.85 倍，移植術(shù)后新發(fā)DSA 可顯著降低肝移植受者和移植物的長期存活率。研究表明，DSA造成的損傷與其自身結(jié)合C1q 的能力有關(guān)。C1q -DSA 表現(xiàn)出潛在的細胞毒性，并與急性排斥反應(yīng)和移植物失活有關(guān)［18］。2019 年Banff 工作組規(guī)定，如果滿足即使無HLA 抗體或者抗HLA 抗體為陰性，當滿足2019 年Banff 標準（1）和標準（2）時，也可確診AMR［16］。

2.3 肝組織C4d 強彌漫線性染色：C4d 染色主要有2 種方法：福爾馬林固定、石蠟包埋組織的免疫組化染色或冷凍組織的IF 染色。目前還沒有直接比較2 種方法在同種異體肝移植中的重要研究。然而，因為廣泛的非特異性背景染色，IF 被認為比免疫組化更敏感，但更具有挑戰(zhàn)性，通過IF 觀察和評估門靜脈血管也更加困難。限于現(xiàn)有的實驗室資源，大多數(shù)機構(gòu)使用兔多克隆或單克隆抗體對福爾馬林固定、石蠟包被的組織進行免疫組化染色，而不是IF。TCMR 嚴重程度較高的患者與C4d 陽性也呈正比例關(guān)系，提示嚴重的細胞排斥反應(yīng)可能代表TCMR/AMR 的混合［15］。

3 AMR 的預防與治療

3.1 預防：預防排斥反應(yīng)，是肝移植患者術(shù)后治療中最重要的組成部分。預防排斥反應(yīng)的第一步是篩選合適的移植候選者。諸如較少的社會支持，較低的責任心以及缺乏穩(wěn)定的關(guān)系等因素，都有可能導致移植失敗 （如發(fā)生排斥反應(yīng)或移植物失活）。因此，在分配極為有限的供肝資源之前，必須進行徹底的篩選以選擇合適的移植受者［19］。

除此之外，有文獻指出，自身免疫性疾?。ㄈ缭l(fā)性硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎）的患者更容易形成DSA 并發(fā)生AMR［15］。而在文獻報道的病例中，病毒性肝炎和肝細胞癌是肝移植患者中發(fā)生AMR 的最常見的原發(fā)病，而自身免疫性疾病僅占21.81%，這可能是由于過去幾年里進行肝移植手術(shù)的病毒性肝炎和肝細胞癌患者的比例較高導致的［20-21］。術(shù)前將受體和供體的HLA 檢測列為常規(guī)術(shù)前檢查并及時采取預防措施，可能會降低AMR的發(fā)病率。受者的年齡也與AMR 有關(guān)，據(jù)文獻報道發(fā)生AMR 的中位數(shù)年齡為50 歲。年齡小于60 歲是DSA 形成和AMR 發(fā)生的危險因素［22-23］。

3.2 藥物治療：自20 世紀90 年代他克莫司在得以廣泛應(yīng)用以來，抗排斥反應(yīng)領(lǐng)域迎來了一次飛躍［24］。它被證實不僅適用于不能耐受環(huán)孢素的患者，而且能與類固醇聯(lián)合使用［24］。此后，人們發(fā)現(xiàn)，與環(huán)孢素相比，他克莫司更能提高患者生存率并減少類固醇耐藥性［25］?；颊叩?1 年生存率從20 世紀80 年代的67%迅速上升至2017 年的90%［19］。直到今天，肝移植后10 年內(nèi)，因排斥反應(yīng)而死亡或需要再次移植的情況并不常見［26］。

AMR 治療的前瞻性隨機試驗數(shù)量很少，而且缺乏公認的治療標準，這一直是開創(chuàng)性治療方法的障礙［27］。目前治療AMR 通常使用聯(lián)合療法，治療的目的是去除循環(huán)DSA 或減少DSA 的生成，治療的主要方法是血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白［27］。在一項研究中，Bohmig 等［28］在756 例移植患者中納入了10 例患者入組分析，使用免疫吸附治療與常規(guī)免疫抑制治療相比，由于對照組移植物失活率較高，該研究過早終止。盡管受到患者數(shù)量的限制，這項試驗表明，免疫吸附治療可以有效逆轉(zhuǎn)嚴重的AMR。而在另一項早期的隨機對照試驗中，比較了血漿置換與標準免疫抑制來治療早期“血管排斥反應(yīng)”（非活檢證實的AMR），結(jié)果顯示，移植物存活率無差異［29］。

關(guān)于慢性AMR，最近有一項研究表明，克拉扎珠單抗是一種可抑制炎癥介質(zhì)IL-6 激活的單克隆抗體［30］。但這項試驗還未投入到臨床。考慮到早期治療的重要性，如果在使用皮質(zhì)類固醇、血漿交換和靜脈注射免疫球蛋白的初始治療策略中未觀察到肝酶/膽紅素的改善，則應(yīng)盡快開始利妥昔單抗和或硼替佐米［22］。如果存在類固醇耐藥的輕度AMR，可以使用淋巴細胞消耗劑。

3.3ABO-i 肝移植術(shù)后AMR 的治療：在肝移植成功率不斷增加的同時，對移植供體的需求遠遠超過了供應(yīng)。ABO-i 活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）是緊急情況下同種異體肝移植的一種可行的替代方法。而最初的ABO-i 肝移植的預后并不理想［13］，據(jù)報道，移植后第1 年內(nèi)移植受體的失活率高達50%［31-33］。近年來，受者接受抗CD20 單克隆抗體（利妥昔單抗）合并治療性血漿置換治療和更好的免疫抑制劑后，可使得ABO-i LT移植物存活率得以提高［34］。

4 展 望

相對來說，肝移植受者中的AMR 較為罕見，據(jù)報道，其發(fā)生率不到1%，卻顯著影響移植物的存活。其在兒科、致敏和ABO-i 的肝移植患者中更常見［1，35-40］。由于肝臟作為“免疫特權(quán)”器官及其獨特的解剖結(jié)構(gòu)［41］，移植后AMR 的發(fā)生率要低于心臟（10%～20%）和腎臟（20%～50%）［42-43］。

據(jù)2016 年Banff 工作組提出的標準，組織病理學診斷標準主要需要滿足以下診斷：DSA 陽性，組織病理學改變，C4d 陽性，排除其他診斷；在不能診斷的情況下，通常需要排除其他疾病［15］。2019 年的Banff 工作組進一步規(guī)范了不同的分組，在活動性AMR 中，DSA 和C4d 不再是必要標準，這增大了治療的范圍。針對急性AMR 的治療，存在皮質(zhì)類固醇、血漿置換、靜脈注射免疫球蛋白和生物制劑等各種組合，但具體的治療策略應(yīng)根據(jù)其類型、嚴重程度和發(fā)病時間進行選擇。在所有類型肝移植排斥反應(yīng)的預防措施中，增加患者對免疫抑制方案的依從性和提高免疫抑制力度（包括聯(lián)用另一種藥物，換為更有效的藥物或提高血藥濃度）是關(guān)鍵的影響因素，因為它們可以防止進一步的排斥反應(yīng)，包括慢性排斥［44-49］。

針對具有AMR 危險因素的患者，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注免疫抑制劑的濃度和治療效果，定期行肝穿以便及時發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生排斥，并早期進行干預以避免二次移植。