婁洪

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格逐漸成為社會(huì)特別是醫(yī)療界關(guān)注的矛盾焦點(diǎn)，需要破立并舉。圖/視覺(jué)中國(guó)

因涉及利益關(guān)系的敏感性、政策因素的復(fù)雜性，醫(yī)療保障制度改革被公認(rèn)為是難度很大的改革。

中國(guó)在多年推進(jìn)改革取得成效的基礎(chǔ)上，于2018年成立國(guó)家醫(yī)療保障局，2020年黨中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》），進(jìn)一步強(qiáng)化了推進(jìn)改革的機(jī)構(gòu)職能，明確了推進(jìn)改革的頂層設(shè)計(jì)，確定了推進(jìn)改革的主要目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)。

行至目前，中國(guó)已經(jīng)建成世界上最大的基本醫(yī)療保障體系，“全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)”成為醫(yī)保中長(zhǎng)期發(fā)展的目標(biāo)。

從中國(guó)的人口總量和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平看，實(shí)現(xiàn)全覆蓋、?；荆⒂行Ы⒍鄬哟伪Ｕ象w系，是中國(guó)醫(yī)保制度的基本盤(pán)。

截至2021年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)13.63億人，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上。基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助三重保障功能得到強(qiáng)化。其中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持分類保障，發(fā)揮主體保障作用；而大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，醫(yī)療救助發(fā)揮重要托底作用。

三重保障制度外，疊床架屋正有序清理。商業(yè)健康保險(xiǎn)加快發(fā)展，截至2021年末，全國(guó)共有28個(gè)?。▍^(qū)、市）推出了近200款惠民保，1.4億人次參保，涉及保費(fèi)約140億元。同時(shí)，為應(yīng)對(duì)人口老齡化，完善生育保險(xiǎn)政策，推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。

至此，中國(guó)已建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等各類保險(xiǎn)互補(bǔ)銜接，多層次的醫(yī)療保障體系，群眾多元保障需求得到進(jìn)一步滿足。

醫(yī)保待遇與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，是其可持續(xù)和不斷優(yōu)化的客觀要求，特別是在中國(guó)當(dāng)前發(fā)展階段面臨的特殊形勢(shì)下，更要著力把握好待遇優(yōu)化和可持續(xù)發(fā)展的平衡。近年來(lái)，醫(yī)保制度按照“穩(wěn)住院、強(qiáng)門(mén)診、列清單、能托底、助防控”的原則，有效促進(jìn)了醫(yī)保待遇的持續(xù)優(yōu)化。

一是住院待遇水平保持穩(wěn)定。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例，分別保持在80%和70%左右，2021年享受基本醫(yī)保住院待遇共2.12億人次。

二是逐步補(bǔ)齊門(mén)診保障短板。按規(guī)劃，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用將納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，各省實(shí)施方案已全部印發(fā)，陸續(xù)開(kāi)始改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，門(mén)診保障短板得到補(bǔ)齊。

三是待遇政策規(guī)范統(tǒng)一。國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部公布國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版），明確了內(nèi)容、權(quán)限和程序，各地有序清理與待遇清單不相符的政策措施，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題，從政策設(shè)計(jì)上保證了制度的公平性。

四是醫(yī)療救助托底功能增強(qiáng)。全面規(guī)范醫(yī)療救助政策，2021年，全國(guó)醫(yī)療救助支出619.9億元，中央財(cái)政安排醫(yī)療救助補(bǔ)助資金302億元，實(shí)施門(mén)診和住院救助10126萬(wàn)人次，減輕農(nóng)村低收入人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)1224.1億元。

五是重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制得到完善。新冠肺炎疫情發(fā)生后，醫(yī)保部門(mén)出臺(tái)一系列“確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響收治”政策措施，四次降低疫苗價(jià)格，五輪降低核酸檢測(cè)價(jià)格，及時(shí)結(jié)算疫苗費(fèi)用1200多億元。

完善、合理的籌資機(jī)制，是醫(yī)保基金順利運(yùn)行的“加油站”。

籌資水平，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民人均可支配收入是掛鉤的。全國(guó)職工醫(yī)保是重要組成部分。中國(guó)明確規(guī)定，職工醫(yī)保單位繳費(fèi)率為職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2%。

不過(guò)，由于地區(qū)間在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供給方面等差異，統(tǒng)籌區(qū)之間醫(yī)?；I資能力不同，籌資政策也有所不同。2021年全國(guó)職工醫(yī)保綜合費(fèi)率為9.1%。居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助和人均繳費(fèi)分別從2018年的490元和220元提高到2022年的610元和350元，目前財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)占當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)比例達(dá)63.5%。

下一步，將繼續(xù)推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌。目前除個(gè)別省份外，絕大多數(shù)省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)市地級(jí)及以上統(tǒng)籌。已有7個(gè)省實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，有8個(gè)省實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力顯著增強(qiáng)。

從連續(xù)三年開(kāi)展的醫(yī)療保障基金運(yùn)行（試）評(píng)價(jià)工作看，基金運(yùn)行總體平穩(wěn)可持續(xù)。2021年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）實(shí)現(xiàn)收入28727.9億元，支出24043.1億元，當(dāng)年結(jié)余率16.3%，基本實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余。

具體而言，門(mén)診“大共濟(jì)”“小共濟(jì)”的實(shí)施后，參保人員門(mén)診保障水平將大幅提高，門(mén)診就醫(yī)負(fù)擔(dān)將明顯減輕。

手握全國(guó)百姓醫(yī)藥衛(wèi)生“錢袋子”的國(guó)家醫(yī)保，還考慮如何把錢花好。

藥價(jià)虛高不僅增加患者負(fù)擔(dān)，其帶金銷售模式會(huì)破壞行業(yè)生態(tài)，腐蝕醫(yī)療隊(duì)伍，打擊創(chuàng)新動(dòng)力。醫(yī)保部門(mén)成立后，通過(guò)推進(jìn)集中帶量采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，實(shí)現(xiàn)了“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，并取得明顯成效。

在藥品采購(gòu)方面，已開(kāi)展七批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)，共覆蓋294種藥品，平均降幅超48%，按集采前價(jià)格測(cè)算，涉及金額約占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)化學(xué)藥、生物藥年采購(gòu)額的35%，節(jié)約藥品費(fèi)用超3000億元，集中帶量采購(gòu)已經(jīng)成為公立醫(yī)院藥品采購(gòu)的重要模式。

在高值耗材采購(gòu)方面，聚焦心內(nèi)科和骨科兩個(gè)群眾最為關(guān)注的領(lǐng)域。冠脈支架價(jià)格從均價(jià)1.3萬(wàn)元左右下降至700元左右，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床常用的主流產(chǎn)品基本中選，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)意向采購(gòu)量的70%以上，2021年節(jié)約費(fèi)用超180億元。人工關(guān)節(jié)集采，企業(yè)中選率92%，人工髖關(guān)節(jié)平均價(jià)格從3.5萬(wàn)元下降至約7000元，人工膝關(guān)節(jié)平均價(jià)格從3.2萬(wàn)元下降至約5000元，預(yù)計(jì)年均節(jié)約費(fèi)用160億元。骨科脊柱材料從套均3.3萬(wàn)元降至5000元，降幅達(dá)85%，企業(yè)中選率超過(guò)89%，按采購(gòu)量計(jì)算，預(yù)計(jì)年均節(jié)約費(fèi)用260億元。

地方在參與國(guó)家組織集采的同時(shí)也開(kāi)展了不同形式的省級(jí)和省際聯(lián)盟集采，近三年已經(jīng)組織150批次省級(jí)或省際聯(lián)盟帶量采購(gòu)，每個(gè)省份平均牽頭組織5批省級(jí)集采。從采購(gòu)品種看，化學(xué)藥、中成藥、生物藥均有涉及，冠脈球囊、人工晶體等耗材實(shí)現(xiàn)了全國(guó)省份全覆蓋。四川醫(yī)保局牽頭組織的口腔種植體系統(tǒng)省際聯(lián)盟集采引發(fā)社會(huì)高度關(guān)注。

就目前看，醫(yī)藥集采平臺(tái)還存在功能不夠健全、規(guī)則不夠規(guī)范、支撐不夠系統(tǒng)等問(wèn)題，按照需求導(dǎo)向、標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)、系統(tǒng)集成、改革創(chuàng)新的原則，有必要提升平臺(tái)功能。

首先，支撐集中帶量采購(gòu)。支持常態(tài)化制度化開(kāi)展帶量采購(gòu)工作，為鞏固集中帶量采購(gòu)改革提供技術(shù)支持，推動(dòng)集中帶量采購(gòu)成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的主導(dǎo)模式。

其次，拓寬平臺(tái)覆蓋范圍。擴(kuò)展掛網(wǎng)品種至醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需要的全部藥品和醫(yī)用耗材，擴(kuò)大采購(gòu)主體覆蓋全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，切實(shí)提高網(wǎng)采率。

第三，強(qiáng)化醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)。完善監(jiān)測(cè)體系，擴(kuò)大監(jiān)測(cè)范圍和內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)能力建設(shè)，推廣監(jiān)測(cè)信息數(shù)據(jù)應(yīng)用。更好發(fā)揮市場(chǎng)在藥品價(jià)格形成中的決定性作用，更好支持政府決策。最后，建立協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制。提升價(jià)格、信用評(píng)價(jià)、供應(yīng)等數(shù)據(jù)聯(lián)通共享水平，推進(jìn)形成全國(guó)統(tǒng)一開(kāi)放的集中采購(gòu)市場(chǎng)。

與此同時(shí)，深入推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在功能定位還有偏差、價(jià)格項(xiàng)目不夠科學(xué)、價(jià)格水平不夠合理、管理機(jī)制不夠健全、政策工具比較缺乏、系統(tǒng)集成還有不足等問(wèn)題，逐漸成為社會(huì)特別是醫(yī)療界關(guān)注的矛盾焦點(diǎn)，需要破立并舉。

2021年8月，國(guó)家醫(yī)保局等八部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》，明確建立五大機(jī)制，建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。

第一，強(qiáng)化價(jià)格宏觀管理。把價(jià)格宏觀管理擺在首要位置，統(tǒng)籌把握價(jià)格調(diào)整的總量、結(jié)構(gòu)和頻率，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)，有升有降調(diào)價(jià)，讓價(jià)格宏觀管理與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展、社會(huì)承受能力等宏觀因素相匹配。

第二，分類形成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開(kāi)展、均質(zhì)化程度比較高的通用型服務(wù)，政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，管好管到位；對(duì)于技術(shù)難度較大的復(fù)雜項(xiàng)目，政府發(fā)揮好“定規(guī)則、當(dāng)裁判”作用，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見(jiàn)建議，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

第三，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。截至目前，全國(guó)所有省份均已制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制文件，建立了動(dòng)態(tài)觸發(fā)機(jī)制，并定期開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，符合條件的及時(shí)實(shí)施價(jià)格調(diào)整。

第四，規(guī)范管理價(jià)格項(xiàng)目。按照“以服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向、醫(yī)療資源消耗為基礎(chǔ)、技術(shù)勞務(wù)與物耗分開(kāi)”原則，指導(dǎo)地方規(guī)范整合現(xiàn)有價(jià)格項(xiàng)目，增強(qiáng)現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的兼容性。比如，種植牙技耗分離收費(fèi)政策，保障患者及時(shí)獲得更具臨床價(jià)值和成本效益的醫(yī)療服務(wù)。

目前，唐山、蘇州、廈門(mén)、贛州和樂(lè)山五個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市已相繼發(fā)布醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)施方案，明確了價(jià)格調(diào)整的主要方法、操作細(xì)則，將于2022年內(nèi)落地新機(jī)制下的調(diào)價(jià)方案。

打擊欺詐騙保，是為守好人民群眾“救命錢”，基金監(jiān)管格外重要。

國(guó)家醫(yī)療保障局組織各級(jí)醫(yī)保部門(mén)建立健全了五項(xiàng)機(jī)制，包括全覆蓋式的日常監(jiān)督檢查機(jī)制、“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”的飛行檢查機(jī)制、多部門(mén)綜合監(jiān)管和聯(lián)合懲戒機(jī)制、面向全民的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，以及公開(kāi)曝光機(jī)制，這五大機(jī)制協(xié)同作戰(zhàn)，形成了監(jiān)督合力，也取得了明顯的監(jiān)管成效。

截至2021年底，共開(kāi)展飛行檢查160組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)336家，查出涉嫌違規(guī)資金30余億元。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》是中國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部行政法規(guī)，為整個(gè)醫(yī)保制度法治化打下良好基礎(chǔ)。同時(shí)，為規(guī)范行政執(zhí)法程序，先后出臺(tái)了《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》和《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等規(guī)范性文件，確保醫(yī)療保障行政部門(mén)依法實(shí)施行政處罰。

目前，北京、河北、安徽、吉林等12個(gè)省份建立了省級(jí)專職執(zhí)法隊(duì)伍。國(guó)家、省、市、縣四級(jí)醫(yī)保的行政部門(mén)內(nèi)設(shè)基金監(jiān)管部門(mén)，建立專職監(jiān)管機(jī)構(gòu)150多家，組建8600多人的醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍

當(dāng)然，回歸本源，關(guān)鍵還在于醫(yī)保信用。據(jù)此，國(guó)家醫(yī)部部門(mén)開(kāi)展基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)，并且印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)操作手冊(cè)（A類）》，從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等信用主體入手，完善醫(yī)保信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，探索建立信用激勵(lì)約束機(jī)制。

未來(lái)將進(jìn)一步探索信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動(dòng)實(shí)施分級(jí)分類管理體系。

總體而言，受地區(qū)間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)保政策差異等多因素影響，醫(yī)保領(lǐng)域籌資和待遇保障不平衡、不充分問(wèn)題短期依然存在。預(yù)計(jì)2022年底前，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)制度框架實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，隨著待遇清單制度的實(shí)施、統(tǒng)籌層次的提高等，未來(lái)這一問(wèn)題將得到緩解。

在第三次分配、共同富裕的政策指引下，社會(huì)力量在罕見(jiàn)病用藥保障中將發(fā)揮重要作用，罕見(jiàn)病用藥保障綜合模式將加快構(gòu)建，商業(yè)健康保險(xiǎn)充分發(fā)展，滿足群眾多元化、差異化保障需求。

藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)已常態(tài)化，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)將取得階段性成果，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革預(yù)期目標(biāo)，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里，可以說(shuō)系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，將成為醫(yī)保制度建設(shè)發(fā)展的主題。

編輯：王小