許侃娜 沈國(guó)美 孫如 何幫劍

腦梗死表現(xiàn)為腦血管缺血，主要為多因素導(dǎo)致的腦血管動(dòng)脈粥樣硬化，腦血管閉塞及狹窄，造成局部供血下降、腦細(xì)胞缺氧，甚至造成腦組織壞死［1］。腦梗死并發(fā)癥多，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，腦梗死患者吞咽障礙發(fā)生率可達(dá)50%［2］，吞咽障礙主要引起肺部感染，其中約37%是由于誤吸造成肺炎［3］。腦梗死并發(fā)肺炎會(huì)降低患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，改善腦梗死患者的護(hù)理，提高吞咽功能，從而預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生十分重要。本研究分析了護(hù)理臨床路徑在腦梗死合并吞咽障礙中的效果，以為臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2020年1月至2021年12月住院治療的136例腦梗死吞咽障礙患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組68例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診腦梗死［4］；②有不同程度的吞咽障礙［5］；③患者意識(shí)清醒，且正常，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常的溝通交流；④所有患者均自愿參與研究；⑤本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管畸形；②惡性腫瘤；③阿爾茨海默癥者；④聽(tīng)力障礙者。其中，對(duì)照組的女性、男性分別為27例、41例；年齡為45~77（61.0±2.2）歲；病程為0.5~3個(gè)月。觀察組的女性、男性分別為32例、36例；年齡47~76（62.0±2.0）歲；病程為0.5~2個(gè)月。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理。觀察組基于此采取臨床護(hù)理路徑：由腦病?？漆t(yī)師及康復(fù)醫(yī)師等組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行腦梗死、吞咽障礙評(píng)估等相關(guān)培訓(xùn)；護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)相關(guān)人員學(xué)習(xí)后，檢索整理文獻(xiàn)，綜合分析制定臨床護(hù)理路徑［6］。見(jiàn)表1。

表1 腦梗死吞咽障礙臨床護(hù)理路徑表

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）吞咽障礙功能分級(jí)評(píng)價(jià)：運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)［10］。事先準(zhǔn)備好30 mL溫水，患者坐下后飲水，記錄飲水時(shí)間。5級(jí)：飲水完畢在10 s以上，出現(xiàn)嗆咳；4級(jí)：5~10 s內(nèi)分2次飲水完畢，出現(xiàn)嗆咳；3級(jí)：一次飲水完畢，但在5 s以上，出現(xiàn)嗆咳；2級(jí)：在5 s時(shí)間里分次飲完，或者一次性飲畢時(shí)間超過(guò)5 s，無(wú)嗆咳；1級(jí)：5 s時(shí)間里一次飲完，無(wú)嗆咳。1~5級(jí)分別計(jì)1~5分。（2）心理狀況評(píng)估：應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）［11］，該量表從患者的生理表現(xiàn)和一般表現(xiàn)兩個(gè)維度對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，兩個(gè)維度分別包含7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目記為0~4分，其分?jǐn)?shù)與患者心理狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)。（3）營(yíng)養(yǎng)狀況：應(yīng)用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA）［12］對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，該量表從一般評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)篩檢兩個(gè)方面評(píng)估，兩個(gè)方面分別包含6項(xiàng)、12項(xiàng)，其分?jǐn)?shù)與患者營(yíng)養(yǎng)狀況呈正相關(guān)。（4）肺部感染：綜合體溫、氣道分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、胸部X線片、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等評(píng)估［13］。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較 干預(yù)30 d后，對(duì)照組、觀察組吞咽功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組吞咽功能比較［分，（）］

表2 兩組吞咽功能比較［分，（）］

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 68 3.36±1.08 2.03±0.95*#對(duì)照組 68 3.12±1.17 2.73±1.27*

2.2 兩組心理狀態(tài)比較 干預(yù)30 d后，在心理狀態(tài)方面，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組心理狀態(tài)比較［分，（）］

表3 兩組心理狀態(tài)比較［分，（）］

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 n 生理表現(xiàn) 一般表現(xiàn)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 68 16.24±4.57 9.31±3.05*# 17.65±3.24 10.89±3.11*#對(duì)照組 68 16.77±4.62 12.79±3.54* 18.11±2.93 13.47±3.29*

2.3 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 干預(yù)30 d后，在營(yíng)養(yǎng)狀況方面，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較［分，（）］

表4 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較［分，（）］

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 n 營(yíng)養(yǎng)篩查 一般評(píng)估干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 68 8.07±1.68 12.57±2.08*# 17.88±2.04 23.11±3.07*#對(duì)照組 68 8.37±1.52 10.34±1.92* 17.54±2.66 20.07±2.98*

2.4 兩組患者肺部感染的發(fā)生率比較 干預(yù)30 d后，在肺部感染的發(fā)生率方面，對(duì)照組、觀察組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 5。

表5 兩組患者肺部感染的發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

由于腦梗死患者腦部缺血、缺氧，神經(jīng)功能受損，故患者對(duì)肌肉組織的支配能力下降，吞咽過(guò)程中肌肉無(wú)法有效收縮，導(dǎo)致吞咽障礙。腦梗死不僅可造成身體不適，患者還可由于擔(dān)憂疾病預(yù)后等原因出現(xiàn)心理障礙［14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組相較于對(duì)照組，其洼田氏飲水試驗(yàn)法及HAMA分?jǐn)?shù)降低幅度更高且差異顯著，這表明臨床護(hù)理路徑可更好改善腦梗死患者的吞咽功能，分析其原因：①臨床護(hù)理路徑基于循證醫(yī)學(xué)，使護(hù)理操作在步驟、流程及規(guī)范等方面標(biāo)準(zhǔn)化，較好保證了患者入院至出院的醫(yī)治以及護(hù)理，提供患者最優(yōu)質(zhì)、最高效護(hù)理［15］。②臨床護(hù)理路徑可通過(guò)臨床護(hù)理路徑表單的制定，幫助護(hù)理人員各階段的護(hù)理目標(biāo)及措施［16］。③臨床護(hù)理路徑表單的制定還可幫助患者明確護(hù)理流程及具體操作，可提高依從性，使護(hù)理措施發(fā)揮最大效能。④臨床護(hù)理路徑還通過(guò)護(hù)理過(guò)程中增加與患者間的互動(dòng)、正向病例引導(dǎo)等方式增加腦梗死吞咽障礙患者治愈信心，改善其心理狀態(tài)。

腦梗死吞咽障礙患者需留置鼻飼管給予營(yíng)養(yǎng)支持，以此為患者提供每日所需營(yíng)養(yǎng)，此過(guò)程中可出現(xiàn)鼻飼管返流、誤吸，導(dǎo)致肺部感染。而腦梗死吞咽障礙患者有吞咽困難，故患者有攝食障礙，可有營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)口腔咀嚼及咀嚼過(guò)程中口腔唾液酶的分泌可促進(jìn)食物的消化吸收，故長(zhǎng)時(shí)間留置鼻飼管可使腦梗死患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組相對(duì)比，其MNA上升幅度更高，肺部感染發(fā)生率更低且差異顯著，這表明臨床護(hù)理路徑可幫助腦梗死吞咽障礙患者改善營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防肺部感染。分析其原因：①臨床護(hù)理路徑過(guò)程中通過(guò)體位維持、口腔護(hù)理等方式降低誤吸幾率，防止肺部感染發(fā)生。②臨床護(hù)理路徑通過(guò)制定規(guī)范、流程化護(hù)理路徑在合適的時(shí)間給予適宜強(qiáng)度的吞咽功能訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練，幫助患者早日恢復(fù)進(jìn)食，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)。本研究未對(duì)患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握度、健康教育達(dá)標(biāo)率、治療依從性、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥等分析，今后將設(shè)計(jì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)對(duì)上述指標(biāo)作進(jìn)一步研究。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑可降低腦梗死吞咽障礙患者吞咽障礙程度，改善其心理狀態(tài)，促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)，降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于腦梗死吞咽障礙的轉(zhuǎn)歸。