邊華光 毛程遠 王沖 張瑞瑛 張玉光

當前，靜脈麻醉下宮腔鏡在婦科的應用已逐漸普遍［1］。宮腔鏡手術的適應證主要有診斷性刮宮及宮頸錐切術等，麻醉方式選擇多為異丙酚和阿片類藥物聯(lián)合應用的靜脈全麻，并根據(jù)患者及手術情況選擇是否進行喉罩置入［2］。丙泊酚由于良好的鎮(zhèn)靜作用符合門診手術的要求［3］。然而，經(jīng)典的阿片類藥物如芬太尼等均是μ受體激動劑，雖然鎮(zhèn)痛效果較好，但存在呼吸抑制、術后惡心嘔吐等不良反應［4］，且傳統(tǒng)的阿片類藥物可能會影響患者術后的恢復質量。納布啡作為一種新型阿片受體混合型激動-拮抗劑，其主要是激動 κ受體起效，μ受體有部分拮抗作用，已有研究證實其用于治療中度至重度疼痛效果較好且相關的不良反應較少［5］。目前納布啡主要用于剖宮產(chǎn)、婦科腹腔鏡手術以及宮腔鏡等手術的鎮(zhèn)痛［6］。目前，納布啡對于宮腔鏡患者術后恢復質量的影響研究未見報道，本研究探究納布啡聯(lián)合丙泊酚用于宮腔鏡手術患者的麻醉對患者術后恢復質量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月至2021年12月在本院住院期間行宮腔鏡息肉切除術的患者60例。（1）納入標準：符合標準符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiologist，ASA）制定的Ⅰ或Ⅱ級分級標準，年齡18~65歲，并簽署研究知情同意書。（2）排除標準：對阿片類藥物或丙泊酚等常用靜脈麻醉藥過敏者，術前肝腎功能異常，食管返流的患者，有精神疾病或嚴重失眠病史的患者，術前有慢性疼痛病史的患者，無法理解QoR-15量表或者視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）者，拒絕參加本研究的患者。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，接受丙泊酚+芬太尼為（F組），另一組接受丙泊酚+納布啡為（N組），患者編號放在不透明的信封中，麻醉開始前打開，由另一名麻醉醫(yī)師分別用注射器抽取芬太尼和納布啡，麻醉醫(yī)師和患者均不知曉分組情況。

1.2 麻醉方法 患者手術開始前禁飲4 h，禁食6~8 h。進入手術室后完善ASA標準監(jiān)護，包括五導聯(lián)心電圖（EEG），無創(chuàng)血壓（BP），以及脈搏血氧飽和度（SpO2），開放靜脈通路并靜滴復方氯化鈉進行補液，協(xié)助患者擺好截石位。吸氧3~5 min（氧流量2 L/min），F(xiàn)組患者的方案為給予枸櫞酸芬太尼注射液3 μg/kg，N組患者則給予鹽酸納布啡注射液0.3 mg/kg，觀察患者的反應，而后給予丙泊酚2 mg/kg進行麻醉誘導。待患者入睡，呼之不應后婦科醫(yī)師開始手術，手術過程中保留自主呼吸，使用面罩吸入純氧，氧流量2 L/min?；颊咝g中接受操作時若有明顯體動反應則靜脈追加丙泊酚1.0 mg/kg，術中患者出現(xiàn)心率（HR）＜60 次/min則靜脈單次注射阿托品0.5 mg，平均動脈壓（MAP）＜60 mmHg則靜脈單次注射去氧腎上腺素40μg，SpO2＜93%時則立即采取提下頜或面罩加壓給氧，待脈氧飽和度上升后到正常值時再進行手術操作，若患者持續(xù)低氧，則可以再加深麻醉深度后置入喉罩保證患者氧供。

1.3 觀察指標 主要觀察指標為術后第一天和術后第三天的恢復質量?；謴唾|量主要通過QoR-15量表進行評估。QoR-15量表從患者的身體狀態(tài)、術后疼痛程度以及心理狀態(tài)等多個維度進行恢復質量的評價，具有較高的可信度和區(qū)分度，已經(jīng)在多個研究中廣泛使用［7］。次要觀察指標包括術中呼吸抑制發(fā)生次數(shù)（SpO2＜93%），術中不同時刻的HR、MAP以及SpO2，術后即刻、6 h、24 h的VAS評分，術后惡心嘔吐發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。對于定量資料，使用Kolmogorov-Smirnov法判斷其正態(tài)性，數(shù)據(jù)形式采用（）或中位數(shù)（M）和四分位間距（IQR）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用兩樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的用曼惠特尼-U檢驗。若結果為二分類變量，用頻率（頻數(shù)）或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。非正態(tài)分布的采用Friedman檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組的人數(shù)、年齡、身高、體質量、ASA分級的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者術中情況比較 觀察并記錄兩組患者術中三個時間點（T1：麻醉開始前；T2：放置擴陰器；T3：切除息肉時）的MAP、HR以及SpO2的變化，在T2時間點，與F組相比，N組的心率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其他各個時間點之間兩組的血流動力學指標未見明顯的統(tǒng)計學差異。兩組患者術中發(fā)生呼吸抑制的次數(shù)［6（2，8）VS.5（3，8）］，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術中不同時間點血流動力學參數(shù)比較

2.3 兩組患者術后恢復質量評分比較 分別于術后第一天和術后第三天（若患者已經(jīng)出院則進行電話隨訪）使用QoR-15量表進行恢復質量評價。與F組相比，N組患者術后第一天和第三天的QoR-15評分均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明納布啡聯(lián)合丙泊酚的麻醉方式可能有助于改善宮腔鏡手術患者的恢復質量。見圖1-2。

圖1 術后第一天QoR-15評分

圖2 術后第三天QoR-15評分

2.4 兩組患者術后疼痛及惡心嘔吐發(fā)生率比較 采用VAS評分比較了兩組患者術后三個時間點的疼痛情況，分別為術后即刻、術后6 h以及術后12 h，結果顯示，兩組患者術后疼痛評分并未見顯著差異，這表明納布啡可以提供不亞于芬太尼的鎮(zhèn)痛效果。與F組相比，N組患者術后惡心嘔吐的發(fā)生率顯著降低（P＜0.05），表明應用納布啡降低了經(jīng)典阿片類藥物易導致術后惡心嘔吐的副作用，并加速了患者術后康復。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛及惡心嘔吐發(fā)生率比較

3 討論

本研究結果顯示，與丙泊酚加芬太尼這組較經(jīng)典的靜脈麻醉藥物組合相比，丙泊酚加納布啡的應用可以改善宮腔鏡患者術后的恢復質量，并降低患者術后惡心嘔吐的發(fā)生率，且不會增加患者術后疼痛的程度，能夠提供較為確切的鎮(zhèn)痛效果。

丙泊酚與阿片類藥物復合使用是目前宮腔鏡手術的常用方案。丙泊酚靜注起作用非常迅速（30~60 s），鎮(zhèn)靜效果較好，藥效10 min左右，血藥濃度達峰時間約為2~4 min，是靜脈麻醉最常用的藥物［3］。本試驗中選用芬太尼進行對照，而未選擇近年來在宮腔鏡手術麻醉中研究較多的舒芬太尼或阿芬太尼等藥物，主要是因為芬太尼是傳統(tǒng)的阿片受體的激動劑，靜脈注射后1 min起效，4 min血藥濃度達到高峰，在靜脈麻醉中的鎮(zhèn)痛效果很強［8］。納布啡是強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是一種較新的阿片受體激動-拮抗劑，其主要激動κ受體，部分拮抗μ受體。且對呼吸及循環(huán)的影響較小，鎮(zhèn)痛作用和呼吸抑制均存在封頂效應，納布啡靜注2~3 min后就可起效，在30 min左右達到峰值，鎮(zhèn)痛效應可以持續(xù)3~6 h［9］。既往的研究結果表明，納布啡與丙泊酚聯(lián)合應用時患者術中的體動反應較少，術后蘇醒延遲的發(fā)生率較低，婦科醫(yī)師和患者的麻醉滿意度較高［10］，此麻醉方式在無痛胃腸鏡中已具有較好效果［11］。同時，相關研究已證實，納布啡聯(lián)合丙泊酚的靜脈麻醉方式可以為宮腔鏡手術患者提供滿意的術后鎮(zhèn)痛，患者術后中度疼痛發(fā)生率較低。本研究的結果顯示，使用納布啡的鎮(zhèn)痛效果不亞于芬太尼，佐證了納布啡的鎮(zhèn)痛效果，與此同時，納布啡引起術后胃腸道不良反應較少，如惡心嘔吐的發(fā)生率較低。惡心嘔吐是全麻術后常見的胃腸道不反應，影響患者術后的進食，不利于患者術后的快速康復。

本研究結果顯示，丙泊酚聯(lián)合納布啡使用可顯著提高患者術后的恢復質量，既往還未有研究探討納布啡對于宮腔鏡患者術后恢復質量的影響，筆者研究結果顯示出納布啡在宮腔鏡手術麻醉中的應用相對于其他經(jīng)典阿片類藥物的優(yōu)勢，副作用更小，提高患者術后的恢復質量。采用的是QOR-15進行評估患者的恢復質量，QOR-15是首個由患者報告的衡量術后恢復質量的結果問卷，它根據(jù)Cosmin指南進行了評估，并滿足了作為術后恢復質量衡量標準的共識要求［12］。有系統(tǒng)性綜述強烈建議QOR-15在手術和麻醉的臨床試驗中作為恢復質量的標準結果衡量標準，其量表的信度較高，已經(jīng)在臨床中廣泛使用［7］。然而，本研究并沒有發(fā)現(xiàn)納布啡可以降低患者術中呼吸抑制的發(fā)生率，這可能與樣本量較小相關。

本研究存在以下幾點局限性：（1）本研究為單中心隨機對照研究，得出的結論外推性不足；（2）樣本量較小，由于沒有相關的前期研究，沒有進行樣本量計算；（3）采集的臨床數(shù)據(jù)較為局限，如未采集術中麻醉藥物用量等指標，導致無法判斷兩組患者丙泊酚的用量是否有差異，丙泊酚可能會對術后恢復質量產(chǎn)生一定的影響。這些因素可能會影響試驗結論的可靠性。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合納布啡使用可以提高宮腔鏡患者術后的恢復質量，并能夠降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率。