胡川笑 汪洋 吳繁 葉璟 羅登攀 宋璐 楊建花

腰骶叢神經(jīng)位于與臂叢神經(jīng)易受到牽拉移位、撕裂撕脫損傷不同，因此不同于臂叢神經(jīng)易受到牽拉移位、撕裂撕脫損傷，腰骶叢神經(jīng)損害（Lumbosacral nerve injury）在臨床上較為少見(jiàn)。目前，臨床上常見(jiàn)的骶神經(jīng)叢損害主要是由創(chuàng)傷、變性（如骨盆骨折）或手術(shù)并發(fā)癥引起［1］。也可由腫瘤、感染、腹膜后血腫或血管損傷引起［2］，腰骶叢神經(jīng)損害的臨床主要表現(xiàn)為鞍區(qū)感覺(jué)麻木、大小便功能障礙，感覺(jué)功能的障礙為其首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)括約肌功能及性功能的障礙。但由于骶骨周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜且常伴有嚴(yán)重的合并傷，因此易出現(xiàn)漏診及誤診而不能及早治療［3］。而早期的檢測(cè)診斷與治療可防止患者出現(xiàn)肌力下降、運(yùn)動(dòng)障礙或感覺(jué)喪失的永久性損傷［4］。球海綿體反射（bulbocavernosus reflex，BCR）是指當(dāng)用針刺陰莖頭的背部施以少許壓力時(shí)（女性刺激陰蒂），留置尿管者可牽拉尿管，表現(xiàn)為球海綿體肌和肛門外括約肌的收縮?？捎檬孪炔迦敫亻T的手指來(lái)感覺(jué)肛門外括約肌的收縮［5］。其反射弧的傳入和傳出神經(jīng)纖維均來(lái)自陰部神經(jīng)，其反射中樞位于S2-S4，此反射消失常提示骶神經(jīng)的最早期的損害。目前，針對(duì)骶神經(jīng)損傷的診斷主要依賴于臨床病史、體格檢查和影像學(xué)檢查［6］，然而僅僅依靠臨床經(jīng)驗(yàn)容易忽視隱匿性的早期損害，因此結(jié)合神經(jīng)電生理技術(shù)更利于早期診斷［7］，本研究選擇檢測(cè)BCR聯(lián)合（External anal sphincter electromyography，EAS-EMG）在骶神經(jīng)的損害中電生理變化，為臨床診斷提供參考。

1 資料與研究

1.1 臨床資料 2020年1月至2021年12月溫州醫(yī)科大學(xué)衢州市人民醫(yī)院神經(jīng)電生理室門診住院的患者48例作為觀察組，男28例，女20例；年齡32~71（48.39±10.75）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)內(nèi)分泌科、骨科或泌尿外科醫(yī)師診斷考慮骶神經(jīng)受損。臨床表現(xiàn)至少符合以下中的一項(xiàng)：①有鞍區(qū)感覺(jué)麻木；②有大小便功能異常；③有性功能障礙，以及有相關(guān)病史，如：糖尿病、馬尾受損、骨盆骨折、盆腔腫瘤等。對(duì)照組收集同時(shí)段在神經(jīng)電生理門診健康檢查48例，男26例，女22例；年齡33~75（49.91±10.58）歲，所有患者均無(wú)鞍區(qū)感覺(jué)麻木、無(wú)大小便、性功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 儀器 使用丹麥Medtronlc公司生產(chǎn)的KEypoiNT4型4通道肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行電生理測(cè)試，要求檢查室內(nèi)保持安靜，溫度控制在22~24 ℃。

1.3 檢測(cè)方法 （1）BCR檢測(cè)：受試者平躺，地線放置髂前上棘，用同芯針電極作為記錄電極，依次插入兩側(cè)的球海綿體肌，儀器界面調(diào)至肌電圖界面，同芯針觀察插入電位，確保該針電極確實(shí)位于球海綿體內(nèi)。刺激開(kāi)始前檢查電極阻抗，要求＜5K。用馬鞍電極放置在恥骨聯(lián)合處以每秒1.9次方波刺激陰部神經(jīng)，刺激強(qiáng)度為感覺(jué)閾值的7倍，記錄20個(gè)反射波的潛伏期，取平均值。（2）EAS-EMG檢測(cè)：操作時(shí)要求患者左側(cè)臥位，屈髖屈膝、兩臀分開(kāi)。選擇針電極的插入位置，在皮膚粘膜交界處平行于肛管進(jìn)針插入［8］，收集該處肛門外括約肌的局部動(dòng)作單位電位。（3）BCR檢測(cè)異常：①男＞32.3±4.4 ms，女＞47.5±8.21 ms。②EAS-EMG異常：出現(xiàn)自發(fā)電位或動(dòng)作單位電位時(shí)限增寬，動(dòng)作單位電位的正常值：男性7.91~12.19 ms；女性：無(wú)經(jīng)陰道分娩7.43~10.47 ms；有經(jīng)陰道分娩7.5~13.54 ms。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；工作特征（ROC）曲線分析BCR檢測(cè)、EAS-EMG陽(yáng)性及兩者聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積（AUC），同時(shí)計(jì)算敏感度和特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般資料比較

2.2 兩組EAS-EMG陽(yáng)性率比較 觀察組的EAS-EMG陽(yáng)性病人數(shù)量明顯大于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)比較，觀察組的陽(yáng)性率64%，對(duì)照組陽(yáng)性率8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組EAS-EMG陽(yáng)性率比較

2.3 兩組男女BCR潛伏期比較 與對(duì)照組比較，觀察組的男女BCR潛伏期均明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 3。

表3 兩組BCR潛伏期比較

2.4 兩組BCR檢測(cè)陽(yáng)性率比較 觀察組的BCR檢測(cè)陽(yáng)性病人數(shù)量明顯大于對(duì)照組的球海綿體肌檢測(cè)陽(yáng)性病人數(shù)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組BCR檢測(cè)陽(yáng)性率比較

2.5 各電生理指標(biāo)的診斷效能 見(jiàn)表5、見(jiàn)圖1。

表5 BCR檢測(cè)、EAS-EMG對(duì)骶神經(jīng)損害的診斷效能

圖1 BCR檢測(cè)、EAS-EMG在骶神經(jīng)損害診斷的ROC曲線圖

3 討論

BCR原理是由陰莖背神經(jīng)刺激，經(jīng)骶髓S2-S4反射弧傳出神經(jīng)，引起球海綿體肌、坐骨海綿體肌收縮，測(cè)定該反射弧時(shí)間［9］。從該反射弧來(lái)說(shuō)，凡是影響海綿體神經(jīng)或陰部神經(jīng)的，均可能導(dǎo)致BCR異常［10］。由于 BCR在中樞性病變時(shí)陽(yáng)性率低，在周圍神經(jīng)性神經(jīng)病變時(shí)陽(yáng)性率高［11］，因此在損傷定位時(shí)，對(duì)于不完全性或亞臨床的脊髓病變可能早于臨床影像學(xué)的診斷。在本次檢測(cè)中筆者也發(fā)現(xiàn)BCR檢測(cè)對(duì)于骶段神經(jīng)損害陽(yáng)性率較高［12］。

隨著科技的發(fā)展，神經(jīng)電生理檢測(cè)在臨床中的運(yùn)用逐漸成熟［13］。EAS-EMG檢查是一項(xiàng)重要的神經(jīng)電生理檢查方法，已在帕金森綜合征、腰骶神經(jīng)根病及圓錐馬尾綜合征、不明原因的尿便功能及性功能障礙等的疾病的診療中發(fā)揮了重要作用［14］。在機(jī)體正常的情況下，肛門括約肌受骶段神經(jīng)支配且受意識(shí)控制，與骨骼肌的區(qū)別在于表現(xiàn)為張力性肌電圖（Tonic EMG）活動(dòng)，且在睡眠和全麻時(shí)也存在，清醒狀態(tài)下人體的活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致張力性電活動(dòng)增加［15］。被研究為發(fā)現(xiàn)異常自發(fā)電位，因而讓病人做模仿排便動(dòng)作以便放松肛門括約肌。這種張力性電活動(dòng)的生理特點(diǎn)使得異常自發(fā)電位的發(fā)現(xiàn)十分困難。同時(shí)患者檢查前的準(zhǔn)備、檢查過(guò)程中患者的配合度都會(huì)影響醫(yī)師的判斷，因而醫(yī)師需熟悉并掌握該肌肉的解剖定位。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究［14］結(jié)合本實(shí)驗(yàn)所得到的經(jīng)驗(yàn)，做肛門括約肌肌電圖檢測(cè)時(shí)應(yīng)考慮各方面影響因素及注意掌握相關(guān)的控制方法，有助于提高該項(xiàng)檢查在臨床中的價(jià)值應(yīng)用［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)單用BCR檢測(cè)的陽(yáng)性率較單用EAS-EMG的陽(yáng)性率高，但是少部分病人只有EASEMG陽(yáng)性而B(niǎo)CR檢測(cè)是陰性的，而兩者聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率是能顯著提高。即聯(lián)合檢測(cè)組＞BCR檢測(cè)組＞EAS-EMG組。

綜上所述，在臨床上考慮骶神經(jīng)損害的病例中，由于臨床上的評(píng)估手段有限，因此需要通過(guò)BCR檢測(cè)以及EAS-EMG檢測(cè)等神經(jīng)電生理檢測(cè)手段進(jìn)行進(jìn)一步地評(píng)估，BCR和EAS-EMG二者聯(lián)合檢測(cè)可以最大程度提高陽(yáng)性率影像學(xué)雖然對(duì)于明顯的馬尾損傷、腰骶叢神經(jīng)損傷具有較高的診斷率，但對(duì)于一些早期輕度的、隱匿性的、局部性的損害難以發(fā)現(xiàn)，此時(shí)需要通過(guò)神經(jīng)電生理診斷從功能學(xué)角度找出問(wèn)題，提高早期診斷的陽(yáng)性率。因此在臨床中，對(duì)于骶段神經(jīng)損害，尤其低位骶段損害時(shí)，BCR聯(lián)合EAS-EMG檢測(cè)能夠有較高的診斷應(yīng)用價(jià)值，這將為臨床的診療提供有利支持。