王永強(qiáng) 林夕雨 汪濤 張宏偉

我國是30個(gè)結(jié)核病高感染率國家之一，結(jié)核病患者數(shù)量位居全球第3位［1］。早期發(fā)現(xiàn)和治愈結(jié)核病患者是目前公認(rèn)的最有效和最具成本效益的結(jié)核病控制和預(yù)防措施。數(shù)字X線胸片（digital radiography，DR）是早期篩查高危人群結(jié)核病的首選影像技術(shù)，但是胸片肺結(jié)核的診斷在不同年資放射科醫(yī)師中存在顯著差距［2］。在過去十年中，很多國家已將搭載DR的移動(dòng)車載設(shè)備納入其結(jié)核病篩查規(guī)劃［3-4］，可以讓受檢人員在自己社區(qū)接受胸片檢查。與其他新技術(shù)一樣，車載移動(dòng)DR應(yīng)用于結(jié)核病主動(dòng)篩查也面臨著實(shí)施挑戰(zhàn)［5］，系統(tǒng)嚴(yán)格評(píng)估在實(shí)際工作中干預(yù)措施的情況，可以幫助指導(dǎo)在規(guī)劃規(guī)模上引入新實(shí)踐［6］。本研究通過結(jié)合肺結(jié)核病原學(xué)結(jié)果，評(píng)價(jià)車載DR診斷肺結(jié)核的診斷效能，及診斷醫(yī)師在不同環(huán)境下的診斷一致性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性研究選取某人員密集型工廠的一例痰涂片陽性活動(dòng)性肺結(jié)核患者的2,178例密切接觸者，進(jìn)行DR胸片檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.2 檢查設(shè)備 配備數(shù)字X射線機(jī)（SIMENS DXR-530）的車載DR設(shè)備，3 d內(nèi)完成全部人員攝片。

1.3 技術(shù)人員 （1）初級(jí)診斷醫(yī)師一名，具備5年以上胸部亞專業(yè)放射診斷醫(yī)師，篩查現(xiàn)場直接出具診斷報(bào)告；（2）高級(jí)診斷醫(yī)師兩名，具備10年以上肺結(jié)核?？漆t(yī)院放射診斷醫(yī)師，篩查完成后所有圖像經(jīng)兩名高級(jí)診斷醫(yī)師分別診斷，如不一致，討論決定。為避免短期記憶對(duì)診斷的干擾，14 d后同一初級(jí)診斷醫(yī)師在院內(nèi)環(huán)境下再次對(duì)所有圖像閱片。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核診斷參照《肺結(jié)核診斷WS288-2017》及《結(jié)核病分類WS196-2017》。在診斷建議中出現(xiàn)“結(jié)核病”或“疑似結(jié)核病”的人被認(rèn)為是結(jié)核病陽性?！罢！焙汀捌渌惓！苯Y(jié)果被認(rèn)為是結(jié)核病陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用MedCalc 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。不同時(shí)間初級(jí)醫(yī)師診斷肺結(jié)核一致性采用 Cohen's Kappa 一致性檢驗(yàn)，K=0.8~1.0為很好，K=0.6~0.8為較好，K=0.4~0.6為中等，K=0.2~0.4為一般，K=0~0.2為差，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以高年資診斷醫(yī)師診斷結(jié)核病陽性結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估初級(jí)放射醫(yī)師兩次不同時(shí)間的診斷效能，包括ROC曲線的AUC值，敏感度、特異度。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象臨床特征 從2021年5月21日至23日，為期3 d的現(xiàn)場篩查對(duì)來自同廠區(qū)的人員進(jìn)行胸片檢查，共2,178例。此次現(xiàn)場篩查后經(jīng)兩位高年資診斷醫(yī)師閱片后，23例（1.06%）為結(jié)核病陽性；經(jīng)證實(shí)5例（0.23%）為病原學(xué)陽性肺結(jié)核病患者，其中4例通過結(jié)核分枝桿菌分子生物檢測，1名通過痰培養(yǎng)檢測。

2.2 不同時(shí)間初級(jí)醫(yī)師診斷肺結(jié)核一致性結(jié)果 初級(jí)放射醫(yī)師兩次診斷一致性中等（K=0.566，P＜0.05），95%CI：0.462~0.670。

2.3 不同時(shí)間初級(jí)醫(yī)師診斷效能比較結(jié)果 初級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場的診斷敏感度為86.96%，特異度為98.56%；初級(jí)醫(yī)師14 d后院內(nèi)的診斷敏感度為91.30%，特異度為97.40%；以敏感度作為縱坐標(biāo)，1-特異度作為橫坐標(biāo)，分別繪制ROC曲線，曲線下面積分別為0.928（95%CI：0.916~0.938）、0.944（95% CI：0.933~0.953）。 不同時(shí)間初級(jí)醫(yī)師診斷肺結(jié)核之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.417，P=0.677），見圖 1。

圖1 初級(jí)醫(yī)師診斷效能ROC曲線圖

3 討論

該研究發(fā)現(xiàn)，密切接觸者這類大規(guī)模人群使用車載移動(dòng)DR進(jìn)行肺結(jié)核篩查，對(duì)結(jié)核病的診斷是有效的?？刂萍昂Y查結(jié)核分枝桿菌感染的主要對(duì)象為高危人群，除肺結(jié)核家庭密切接觸者外，學(xué)校、社區(qū)、企業(yè)、監(jiān)管場所等與肺結(jié)核患者接觸的人群，都是結(jié)核分枝桿菌感染高危人群［7］。肺結(jié)核接觸史是肺結(jié)核發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，這是傳染病的特有屬性，故做好結(jié)核病的防治工作首先要早期發(fā)現(xiàn)、隔離及治療傳染源，切斷傳播途徑，使其周圍的人群減少接觸到傳染源的機(jī)會(huì)［8］。在中國，對(duì)痰涂片陽性活動(dòng)性結(jié)核病患者的密切接觸者中實(shí)施了積極的主動(dòng)篩查，主要是通過疑似癥狀篩查，出現(xiàn)疑似結(jié)核病癥狀的人將接受胸部 X 線和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。世界衛(wèi)生組織建議，胸部 X 線（DR）作為結(jié)核病的主要篩查工具，比癥狀篩查更敏感，胸片DR篩查不僅可以立即檢查提示結(jié)核的病變的存在，而且還可以確定病變的位置、性質(zhì)和嚴(yán)重程度［9］。

一項(xiàng)關(guān)于使用移動(dòng)車載DR的研究結(jié)果表明，患者對(duì)車載移動(dòng)DR的接受度很高，認(rèn)為使用車載移動(dòng)DR很安全［10］。PRECHT等［11］使用視覺分級(jí)分析研究了胸部、臀部和骨盆圖像的圖像質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)車載移動(dòng)DR和醫(yī)院DR之間的圖像質(zhì)量沒有顯著差異。但是在一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中使用車載移動(dòng)DR的研究中指出，圖像的診斷質(zhì)量可能是一個(gè)挑戰(zhàn)，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員可能需要在檢查現(xiàn)場出具診斷報(bào)告［12］。

此次研究中，每位患者使用車載移動(dòng)DR設(shè)備攝片結(jié)束后，由于無法把圖像實(shí)時(shí)傳輸至院內(nèi)，故由初級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場直接診斷，并將結(jié)果告知廠區(qū)管理人員，使其有進(jìn)一步措施。研究發(fā)現(xiàn)，14 d后，同一個(gè)醫(yī)師在院內(nèi)診斷環(huán)境下，兩次診斷結(jié)果的一致性中等。將兩名高年資診斷醫(yī)師的結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，比較初級(jí)醫(yī)師兩次診斷效能，院內(nèi)診斷的敏感度提高了4.34%；在現(xiàn)場診斷時(shí)，初級(jí)醫(yī)師漏診一例右肺下葉病灶結(jié)核。這一結(jié)果表明診斷醫(yī)師在篩查現(xiàn)場出具的報(bào)告準(zhǔn)確性較低，可能與車載設(shè)備環(huán)境工作條件一般、空間狹小及攝片工作量有關(guān)。漏診病例與初級(jí)醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足、慣性診斷思路相關(guān)。先進(jìn)精確的肺結(jié)核診斷技術(shù)對(duì)于實(shí)現(xiàn)預(yù)防性治療的目標(biāo)非常關(guān)鍵，一方面可通過提高診斷速度和質(zhì)量，排除預(yù)防性治療的對(duì)象；另一方面，可以通過采用配有計(jì)算機(jī)輔助檢測軟件的數(shù)字化X 線影像開展結(jié)核病篩查和分檢加強(qiáng)結(jié)核病篩查和診斷［13］，加強(qiáng)診斷措施，提高預(yù)防性治療的有效性。

本研究存在一些局限性。第一，篩查出結(jié)核陽性的患者沒有進(jìn)行全面的流行病學(xué)調(diào)查研究，與首例活動(dòng)性肺結(jié)核患者的線索證據(jù)未作深入研究；第二，診斷醫(yī)師的部分“疑似結(jié)核”患者未持續(xù)跟蹤，后續(xù)筆者團(tuán)隊(duì)將采取年度主動(dòng)篩查的模式，對(duì)該廠區(qū)所有人員進(jìn)行回訪。

綜上所述，車載移動(dòng)DR設(shè)備在大規(guī)模人群中進(jìn)行肺結(jié)核篩查，特別是在密切接觸者人群是可行的，可以快速準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。提高現(xiàn)場醫(yī)師的診斷敏感度、完善現(xiàn)場診斷環(huán)境以及增加計(jì)算機(jī)輔助檢測軟件是需要進(jìn)一步完善的地方。