王剛 張盼盼 馬兆生 梅培娜

乳腺癌已成為全球發(fā)病率較高的惡性腫瘤，同時也是女性中最常見、死亡率最高的癌癥［1］。超聲檢查具有普及廣、性價比高、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)勢，同時結(jié)合我國經(jīng)濟發(fā)展水平，以及亞洲女性乳腺致密性［2］等因素綜合考慮，超聲是更適合我國實際國情的乳腺疾病的篩查和診斷工具。腫塊是乳腺癌常見的超聲表現(xiàn)。但在臨床工作中，部分乳腺癌缺乏“腫塊”特征，表現(xiàn)為“沒有明確邊界且不具備空間占位效應”的異?；芈暎欢x為非腫塊型乳腺癌（non-mass breast cancers）。因為缺乏典型的影像特征，非腫塊型乳腺癌一直是超聲診斷和鑒別診斷的重點和難點［3］。乳腺全容積成像技術（automated breast ultrasound system，ABUS）采用機械臂自動化掃描，克服常規(guī)超聲對檢查醫(yī)師的依賴，其特有的冠狀面可提供更豐富的影像信息。本研究通過比較ABUS與常規(guī)超聲在非腫塊型乳腺癌中的影像表現(xiàn)，探討ABUS在非腫塊型乳腺癌中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2019年6月至2021年6月經(jīng)病理證實的非腫塊型乳腺病變共106例。所有入選病例均為非哺乳期女性，病灶最大長徑4.8~34.7（12.21±5.07）mm，年齡分布為38~78（57.88±9.50）歲。（1）納入標準：所有入選病例均完成常規(guī)超聲及ABUS檢查，并符合以下標準：①常規(guī)超聲下，邊界不清且不具備占位效應的腺體內(nèi)低回聲；②導管改變，伴或不伴有導管內(nèi)異?；芈?；③異常回聲區(qū)內(nèi)見簇狀分布鈣化；④結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)［4-5］。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 （1）常規(guī)超聲：采用ZONARE ZS3proL14-5探頭、SUMSUNG RS80A L3-12探頭及GE VersanaR1 12L探頭進行掃查，測量病變大致范圍，分析病變形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無鈣化等。（2）ABUS檢查：采用GEInvenia ABUS自動乳腺超聲診斷系統(tǒng)進行掃查，對病變側(cè)乳房掃描正中位、外側(cè)位和內(nèi)側(cè)位，獲取標準化全乳腺橫斷面數(shù)據(jù)，系統(tǒng)進行三維重建，獲得冠狀面及矢狀面圖像。（3）閱片方法［7］：由兩位10年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師獨立完成閱片。第一次閱片僅基于常規(guī)超聲圖像，給于BI-RADS分類。第二次閱片為常規(guī)超聲圖像結(jié)合ABUS，給于BI-RADS分類。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 106例入選病例中，惡性病變60例（56.6%），非惡性病變46例（43.4%）。其中，浸潤性導管癌26例，導管內(nèi)癌32例，浸潤性小葉癌1例，實性乳頭狀癌1例，不典型增生1例，導管內(nèi)乳頭狀瘤13例，導管上皮活躍增生5例，腺病19例，炎性病變4例，纖維腺瘤形成3例，錯構(gòu)瘤1例。

2.2 常規(guī)超聲表現(xiàn) 47例（44.3%）表現(xiàn)為腺體內(nèi)低回聲區(qū)，24例（22.6%）表現(xiàn)為導管改變，22例（20.8%）表現(xiàn)為異常回聲伴微鈣化，13例（12.3%）表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)域。見表1，圖1、2。

表1 非腫塊型病變在常規(guī)超聲下的表現(xiàn)（n）

圖1、2 部分病例在常規(guī)超聲的影像表現(xiàn)。左圖表現(xiàn)為低回聲伴微鈣化，病理提示為導管內(nèi)癌，右圖表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)域，病理提示為纖維腺瘤形成

2.3 ABUS表現(xiàn) ABUS采用機械臂自動化掃描，獲得原始全乳腺橫斷面影像資料，通過工作站系統(tǒng)重建冠狀面和矢狀面，其中，冠狀面是ABUS區(qū)別于常規(guī)超聲的所特有的切面?！皡R聚”征、“跳躍”征及“白墻”征是冠狀面常見征象。其中“匯聚”征表現(xiàn)為病灶周圍的結(jié)構(gòu)向病灶呈放射狀聚攏的趨勢［8］?！疤S征”是探頭在掃描過程中被干擾而形成的線狀圖像失真?zhèn)蜗瘛！鞍讐φ鳌笔遣≡詈蠓交芈曉鰪娫诠跔蠲嫘纬傻陌咨珔^(qū)域。

在106例病例中，冠狀面見“匯聚”征38例（35.8%），“跳躍”征11例（10.4%），“白墻”征5例（4.7%），此外，冠狀面僅表現(xiàn)為低回聲區(qū)的有33例（31.1%），未見明顯特征的19例（17.9%）。見表2，圖3、4。

表2 非腫塊型病變在ABUS冠狀面中的表現(xiàn)（n）

圖3、4 ABUS冠狀面表現(xiàn)為“匯聚”征，病理提示為浸潤性導管癌

2.4 閱片結(jié)果 根據(jù)美國放射學會（ACR）2013版乳腺影像學報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)指南，BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)的惡性可能性低，惡性概率約2%~10%，BI-RADS 4b類結(jié)節(jié)的惡性概率增至10%~50%，因此將BI-RADS 4a類作為良惡性病灶的分界點，4a類及以下歸為良性，4b類及以上為惡性［6］。

第一次閱片采用僅基于常規(guī)超聲圖片的閱片方式，BI-RADS分類結(jié)果：4a類54例，4b類36例，4c類13例，5類3例（見圖5），以4a類作為良惡性病灶的分界點，將BI-RADS 分類結(jié)果與病理比較（見表3），第二次閱片采用基于常規(guī)超聲圖片結(jié)合ABUS的閱片方式，BI-RADS分類結(jié)果：4a類49例，4b類41例，4c類11例，5類5例（見圖6）， BI-RADS 分類結(jié)果與病理比較（見表4）。兩次閱片結(jié)果的診斷準確率比較：基于常規(guī)超聲圖像的診斷準確率為75.5%，基于常規(guī)超聲圖像結(jié)合ABUS的診斷準確率為87.7%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩種閱片方法的診斷準確率比較（n）

圖6 第二次閱片BI-RADS分類

表3 基于常規(guī)超聲的閱片結(jié)果（n）

圖5 第一次閱片BI-RADS分類

表4 基于常規(guī)超聲結(jié)合ABUS的閱片結(jié)果（n）

3 討論

本次回顧性分析共入選106例非腫塊型乳腺病變。冠狀面作為ABUS區(qū)別于常規(guī)超聲的所特有的切面，在圖像特征上具有明顯的特點。

本次研究分析ABUS冠狀面特有的“匯聚”征、“跳躍”征及“白墻”征。本組病例中，ABUS冠狀面見“匯聚”征38例，其中病理提示為惡性的31例，占81.6%，提示“匯聚”征為惡性征象的高度正相關因素。另有7例表現(xiàn)出“匯聚”征的良性病變，其中1例是被認為癌前病變的不典型病變，2例提示為炎癥病變，考慮為炎癥吸收過程中表現(xiàn)出邊緣聚攏現(xiàn)象，3例提示為腺病，不排除硬化性腺病可能。冠狀面見“跳躍”征11例，其中病理提示為惡性的6例，占54.5%，其余5例均為大直徑病灶（病灶最大徑＞20 mm）。冠狀面見“白墻”征5例，其中惡性的2例，占40%。本研究中，“跳躍”征、“白墻”征樣本量過小，在病變良惡性鑒別上意義不大，“跳躍”征的出現(xiàn)更大可能跟病變區(qū)域的范圍和硬度相關。本研究顯示，常規(guī)超聲中表現(xiàn)為低回聲區(qū)或結(jié)構(gòu)紊亂的病例，在ABUS冠狀面中，病變邊緣、內(nèi)部回聲等影像特征上比常規(guī)超聲顯示更為清晰。當病變范圍較大時，冠狀面對病變大小的判斷更準確。因此，在常規(guī)超聲的基礎上結(jié)合ABUS冠狀面，可提供更豐富的病變信息，輔助超聲醫(yī)師提高診斷準確性。另外有19例在ABUS冠狀面中未見明顯異常征象，占17.9%。其中常規(guī)超聲中表現(xiàn)為導管改變的非腫塊型乳腺病變，有33.3%（8/24）在冠狀面中未見明顯征象。這可能與導管呈輻射走行，ABUS探頭無法旋轉(zhuǎn)，而常規(guī)超聲中探頭角度具有任意性和主觀性有關。因此，本研究認為，以導管改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的非腫塊型乳腺病變在常規(guī)超聲中更具優(yōu)勢。

病理結(jié)果顯示，106例病例中，惡性病變60例，其中導管內(nèi)癌32例，占惡性病變的53.3%。導管內(nèi)癌屬于原位癌，它被認為是浸潤性導管癌的前驅(qū)病變，若未經(jīng)治療，約40%的原位癌可進展為浸潤性癌［7］。因此，早期發(fā)現(xiàn)和干預導管內(nèi)癌，對乳腺癌患者群體的長期生存率有很大的意義。非腫塊型導管內(nèi)癌常常表現(xiàn)為與周圍正常腺體組織界限模糊的低回聲區(qū)，易與乳腺良性增生混淆［8］。本研究中，在常規(guī)超聲47例表現(xiàn)為低回聲區(qū)的病例中，導管內(nèi)癌僅占21.3%（10/47），診斷特異度低。通過增加冠狀面信息后，有5例出現(xiàn)“匯聚”征，在第二次閱片時升級分類，并符合最終病理結(jié)果。此外，微鈣化對乳腺病變的良惡性鑒別及BI-RADS分類具有重要作用［8］。在本病例組中，常規(guī)超聲中有22例提示出現(xiàn)微鈣化，結(jié)合冠狀面后，增加6例微鈣化病例，在第二次閱片時升級分類，并符合最終病理結(jié)果。經(jīng)統(tǒng)計分析，基于常規(guī)超聲圖像的非腫塊型乳腺病變診斷準確率為75.5%，基于常規(guī)超聲圖像結(jié)合ABUS后，診斷準確率升至87.7%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，ABUS冠狀面所特有的“匯聚”征、“跳躍”征及“白墻”征等圖像特征，輔助超聲醫(yī)師更好觀察非腫塊型病變的邊緣、形態(tài)、范圍及內(nèi)部鈣化等情況，提供常規(guī)超聲無法獲得的信息，從而幫助超聲醫(yī)師提高對非腫塊型病變的診斷敏感度和特異度，但其也有一定的局限性。因此，將常規(guī)超聲與ABUS聯(lián)合應用，對進一步提高臨床中非腫塊型乳腺癌的診斷準確率有積極意義。