楊婷 鄭曉燕 汪鋒平 毛敏娜 陳秀花

活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）是內(nèi)源性凝血途徑的篩查實驗。即在37 ℃條件下，以白陶土、硅土或鞣花酸等作為激活劑激活凝血因子Ⅻ（coagulation factor Ⅻ，F(xiàn)Ⅻ），以腦磷脂等代替血小板第3因子（platelet factor3，PF3），在Ca2+參與下觀察血漿凝固所需時間［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和疾病的多元化，單獨APTT延長的病人日益增多，給醫(yī)師的診治帶來諸多干擾。潛在原因主要有缺乏參與內(nèi)源凝血途徑的凝血因子、存在凝血因子抑制物或狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LAC）等。不同原因的延長臨床癥狀可能完全不同，目前國內(nèi)外對于凝血功能篩查結(jié)果為單獨APTT延長患者的病因及占比，至今沒有明確定論。因此，本研究收集了169例本院單獨APTT延長病例進行研究，運用APTT糾正試驗進行初步分類，并通過內(nèi)源性凝血因子檢測和狼瘡抗凝物檢測確證。所得結(jié)果作統(tǒng)計分析，以明確各原因分布情況，為單純APTT延長性疾病的診斷和治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2022年1月在衢州市中心醫(yī)院進行凝血功能篩查，結(jié)果顯示單獨APTT延長的169例。納入標準為符合單獨APTT延長診斷標準，并且自愿加入該研究。排除標準為有先天性肝腎疾病，彌散性血管內(nèi)凝血，使用過抗凝劑治療等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）主要試劑與儀器 凝血四項試劑盒（法國思塔高公司）、凝血因子檢測試劑盒（法國思塔高公司）、狼瘡抗凝物試劑盒（法國思塔高公司）、標本采集管（美國BD公司）、全自動血凝儀STR-MAX全自動血凝儀（法國思塔高公司）及配套質(zhì)控品。正常參考血漿嚴格按照相關(guān)指南自配［2］。（2）標本采集方法及質(zhì)量判定標準：研究對象于平靜狀態(tài)下采集靜脈血共2管，各為2.7 mL，使用枸櫞酸鈉抗凝，再以2,500 g離心15 min待測，標本符合本科室SOP要求，采集順利，無凝塊，抗凝比例合適，無溶血、脂血、黃疸等。（3）檢測方法 采用westgard多規(guī)則質(zhì)控方法（13 s/22 s/R4 s）進行實驗室內(nèi)質(zhì)量控制，并對入選標本進行APTT糾正試驗。運用APTT糾正試驗進行初步分類，分為即刻和溫浴2 h均可糾正（a凝血因子缺乏組）、即刻糾正溫浴2 h APTT延長超過3 s（b凝血因子抑制物組）、即刻和溫浴均不能被糾正（c狼瘡抗凝物組）。a、b組通過檢測FⅫ、FⅪ、FⅨ、FⅧ、PK/HMWK活性（排除12、11、9、8因子缺乏，為PK/HMWK缺乏），確定凝血因子缺乏種類或因子抑制物產(chǎn)生種類；c組通LAC檢測確證。APTT糾正試驗操作及結(jié)果判讀嚴格遵守最新指南［2］。凝血因子檢測、狼瘡抗凝物檢測均嚴格按照儀器和試劑標準操作規(guī)程。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用K-S檢驗比較各原因延長時間。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入169例符合納排標準病例，其中男性69例（占比40.8%），女性100例（占比59.2%）。凝血因子缺乏者70例（占比41.4%），存在凝血因子抑制物者12例（占比7.1%），存在狼瘡抗凝物質(zhì)者87例（占比51.5%），見表1-3，三種延長原因中，采用K-S檢驗，缺乏凝血因子、存在凝血因子抑制物和狼瘡抗凝物導(dǎo)致的延長時間均值分別為74.8 s、91.5 s和65.1 s差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表1 70例凝血因子缺乏患者凝血因子缺乏分布情況［n（%）］

表2 12例存在凝血因子抑制物患者因子抑制物分布情況［n（%）］

表3 87例存在狼瘡抗凝物患者狼瘡抗凝物分布情況［n（%）］

表4 不同延長原因時間K-S檢驗

3 討論

APTT是內(nèi)源性凝血途徑的篩查實驗。單獨APTT延長病人日益增多，且不同原因的延長臨床癥狀可能完全不同，給醫(yī)師和患者帶來諸多困擾。潛在原因主要分為3類：（1）缺乏參與內(nèi)源凝血途徑的凝血因子。參與內(nèi)源凝血途徑的凝血因子包括PK、HMWK、FⅫ、FⅪ、FⅨ和FⅧ等。通常接觸激活途徑上游凝血因子（PK、HMWK、FⅫ）缺陷的患者并沒有出血表現(xiàn)，相反會導(dǎo)致血栓性疾病，這是由于它們除了參與內(nèi)源性凝血途徑外，更主要參與纖溶的內(nèi)激活途徑，因此缺乏時更容易有血栓形成的風(fēng)險［3-4］。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)Ⅺa激活纖溶的作用大于激活FⅨ產(chǎn)生的凝血作用，甚至超過了FⅫa對纖溶的激活作用，因此，F(xiàn)Ⅺ的缺乏逐漸被認為是深靜脈血栓形成、缺血性卒中和心肌梗死的獨立危險因素［5］。FⅧ、FⅨ缺乏所致的血友病A、B為最常見的單純APTT延長性疾病，患者在創(chuàng)傷或手術(shù)中出血嚴重，常會出現(xiàn)嚴重合并癥［6-7］（2）存在凝血因子抑制物。即存在凝血因子自身抗體，其通過中和特異的凝血因子，影響凝血反應(yīng)，使APTT延長。其中最常見的自身抗體是 FⅧ抗體［8-9］，可引起獲得性血友病，這是一種在非血友病患者循環(huán)血中以出現(xiàn)凝血因子Ⅷ特異性自身抗體為特征的出血性、自身免疫性出血性疾病，臨床較為罕見。因該疾病出血突然且嚴重，患者常因延誤診斷而死亡［10-11］。（3）存在LAC。LAC是一種作用于磷脂的IgG或IgM抗磷脂抗體，而磷脂在凝血反應(yīng)中對凝血酶原酶復(fù)合物的活化起模板作用，因此，LAC的存在可以干擾依賴磷脂的凝血反應(yīng)，如干擾FⅫ和FⅪ的活化，從而使APTT 延長。此外，LAC還與多發(fā)性血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血小板減少癥有關(guān)。患者通常不伴出血，發(fā)病隱蔽性強，故對LAC進行早期篩查尤為重要［12-13］。

本研究中，單獨APTT延長的病例以女性病人居多，占59.2%，延長原因以狼瘡抗凝物質(zhì)產(chǎn)生引起的延長居多，凝血因子缺乏次之，與沈偉等［14］研究稍有偏差。主要原因可能為研究群體的不同引起。各組延長原因的延長時間利用K-S檢驗發(fā)現(xiàn)，各組之間有統(tǒng)計學(xué)差異，以凝血因子抑制物引起的延長時間最為明顯。狼瘡抗凝物質(zhì)引起的延長病例中，以女性病例居多，其中超過一半來自風(fēng)濕免疫科，其次是生殖中心和兒科，筆者團隊考慮可能是受到LA陽性結(jié)果的干擾，如單克隆蛋白對凝固時間的影響等。兒科相關(guān)疾病，如病毒性感染，肺炎支原體感染，仍需要進一步關(guān)注。凝血因子抑制物產(chǎn)生的病例，普遍延長時間比較明顯，大多有出血癥狀，男女比例均衡，沒有明顯的年齡趨勢，且主要為自身免疫性疾病或者腫瘤治療等，與之前楊春晨等人研究相符［15］。凝血因子缺乏的病例中，部分由于臨床抗生素、中草藥的使用或飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整而引起，且以FⅫ和FⅪ缺乏為主導(dǎo)。由于收集標本存在困難，本研究只對部分凝血因子缺乏的病例進行了家系調(diào)查和基因測序，遺傳性和獲得性凝血因子缺陷具體分布并沒有詳細描述。在所進行過的基因檢測病例中，女性明顯多于男性，且仍以FⅫ和FⅪ缺乏為主。遺傳性FⅫ和FⅪ缺乏是常染色體隱性遺傳性疾病，理論上男女均可患病且機率均等，但由于該凝血因子的特殊性，一般不會有出血癥狀，只有在常規(guī)檢查中才會發(fā)現(xiàn)。由于女性群體生理的特殊性，被發(fā)現(xiàn)的女性病例偏多。隨著產(chǎn)前檢查和優(yōu)生優(yōu)育的普及，F(xiàn)Ⅷ和FⅨ的缺乏不再是單獨APTT延長的主要原因。FⅧ活性降低的病例中VWF的缺乏也是不可忽略的部分，排除FⅧ、FⅨ、FⅪ和FⅫ的缺乏，激肽釋放酶原或高分子激肽原的缺乏也是其中之一。本研究發(fā)現(xiàn)，自身免疫性疾病、先天性凝血因子缺乏、腫瘤、妊娠、感染、藥物的使用是APTT單獨延長的主要原因，尤其是自身免疫性疾病將是醫(yī)學(xué)面臨的嚴峻考驗。

本次研究基本闡明APTT延長原因的分布情況，為臨床提夠精準的實驗室診療依據(jù)，新發(fā)現(xiàn)的遺傳性凝血因子缺乏的基因研究和突變體的體外表達將是下一步研究的重點。