李吉良 崔勝勇 范友芬陳粹 潘艷艷

我國(guó)自2000年進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，目前正處于老齡極速化階段，預(yù)計(jì)2035年全國(guó)老年人口達(dá)4.18億［1］。燒傷是導(dǎo)致老年人意外傷害、死亡的主要原因之一［2］。由于老年人常伴有感覺(jué)、行動(dòng)障礙，故老年嚴(yán)重?zé)齻恼急戎鹉晟撸?］。同時(shí)老年人多存在臟器功能減退、機(jī)體代償能力下降且常伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，因此老年燒傷患者往往并發(fā)癥更多、救治難度更大。其中應(yīng)激性高血糖是嚴(yán)重?zé)齻颊咦顬槌Ｒ?jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)可加重患者病情甚至導(dǎo)致死亡。本研究回顧性分析老年嚴(yán)重?zé)齻颊叩呐R床資料，探討導(dǎo)致老年嚴(yán)重?zé)齻麘?yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素，并分析其對(duì)老年嚴(yán)重?zé)齻颊哳A(yù)后的影響，為嚴(yán)重?zé)齻夏昊颊邞?yīng)激性高血糖的診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2022年2月在中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院燒傷整形科收治的老年嚴(yán)重?zé)齻颊?23例，其中男65例，女58例；年齡60~91歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②淺Ⅱ度以上燒傷總面積≥30%體表總面（TBSA），或Ⅲ度燒傷面積≥10% TBSA。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有糖尿病或血糖代謝異常者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；③患有自身免疫性疾病需長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；④入院時(shí)已發(fā)生休克或伴有吸入性損傷及嚴(yán)重復(fù)合傷者；⑤3 d內(nèi)死亡或放棄治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 應(yīng)激性高血糖診斷依據(jù)及分組 ①既往無(wú)糖尿病或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；②入院72 h內(nèi)2次空腹血糖值≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖值≥11.1 mmol/L；③排除藥物性高血糖及其相關(guān)疾病引起的高血糖。對(duì)123例患者進(jìn)行分組，其中高血糖組71例，對(duì)照組52例。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 分析兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、燒傷總面積、深度燒傷（深Ⅱ度+Ⅲ度燒傷）面積，APACHE Ⅱ評(píng)分；比較兩組入院7 d內(nèi)相關(guān)炎性指標(biāo)最高值，包括WBC、CRP、PCT；統(tǒng)計(jì)90 d病死率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血糖組與對(duì)照組一般資料比較 兩組的性別、體質(zhì)量指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），高血糖組的平均年齡、燒傷總面積、深度燒傷面積及APACHE II評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）組別 n 年齡（歲） 男/女（n）燒傷總面積（%TBSA）深度燒傷面積（%TBSA）APACHE II評(píng)分（分）高血糖組 71 71.30±8.27 37/34 25.08±4.91 52.83±21.36 37.2±22.50 22.74±7.82對(duì)照組 52 67.04±6.27 28/24 24.57±3. 49 39.11±10.30 22.8±14.92 18.25±5.24 P值 0.032 0.849 0.523 0.003 0.006 0.012

2.2 高血糖組與對(duì)照組相關(guān)炎癥指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，高血糖組的WBC計(jì)數(shù)、CRP、PCT水平均明顯升高（P均＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者炎癥指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者炎癥指標(biāo)比較（）

組別 WBC（×109/L） CRP（mg/L） PCT（ng/mL）高血糖組 19.09±9.31 132.34±72.88 11.15±21.44對(duì)照組 14.18±5.24 83.70±52.74 2.90±2.69 t值 2.453 2.894 2.019 P值 0.017 0.005 0.048

2.3 引起老年嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙趹?yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素分析 以應(yīng)激性高血糖的是否發(fā)生為因變量，以性別、年齡、燒傷總面積、深度燒傷面積、WBC計(jì)數(shù)、CRP水平、PCT水平為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。單因素分析結(jié)果顯示，燒傷總面積、深度燒傷面積、WBC、CRP、PCT是影響老年燒傷患者早期應(yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），見(jiàn)表3。多因素分析結(jié)果顯示，燒傷總面積、深度燒傷面積、WBC、CRP是影響老年燒傷患者早期應(yīng)激性高血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），見(jiàn)表 4。

表3 影響老年燒傷患者早期應(yīng)激性高血糖的單因素Logistic回歸分析

表4 影響老年燒傷患者早期應(yīng)激性高血糖的多因素Logistic回歸分析

2.4 高血糖組與對(duì)照組90 d內(nèi)病死率比較 高血糖組90 d內(nèi)死亡36例，病死率（50.7%）明顯高于對(duì)照組（21.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

嚴(yán)重?zé)齻麨榧毙詣?chuàng)傷，對(duì)機(jī)體造成沉重打擊，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，引起應(yīng)激性高血糖。目前認(rèn)為引起嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)激性高血糖的機(jī)制主要為：①燒傷后機(jī)體調(diào)節(jié)激素分泌增加，如兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等，肝糖原異生增加致血糖升高。②應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體釋放大量炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子（如白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等），引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常和胰島素抵抗［4］。

應(yīng)激性高血糖被認(rèn)為是危重癥患者適應(yīng)性的應(yīng)激反應(yīng)，可保證機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下重要臟器的能量供應(yīng)，對(duì)機(jī)體有利。然而近年來(lái)大量研究顯示，應(yīng)激性高血糖不僅不會(huì)為危重患者提供有利的保護(hù)，反而會(huì)導(dǎo)致如嚴(yán)重感染、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。也有研究認(rèn)為應(yīng)激性高血糖的發(fā)生促使危重患者創(chuàng)傷性腦損傷［6］、缺血性腦卒中后早期血管性認(rèn)知功能障礙［7］、急性冠脈綜合征［8］等的發(fā)生發(fā)展，從而增加了危重創(chuàng)傷［9］、腦卒中［10］、急性心肌梗死［11］的病死率。

本研究發(fā)現(xiàn)，燒傷總面積、深度燒傷面積、WBC、CRP是影響老年燒傷患者早期應(yīng)激性高血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為，首先燒傷總面積、深度燒傷面積本身即為反映病情危重程度的重要因素。危重患者下丘腦-垂體-腎上腺素興奮性增強(qiáng)，反向調(diào)節(jié)激素分泌增多，導(dǎo)致糖異生速度加快，促進(jìn)血糖的升高。其次，應(yīng)激性高血糖的發(fā)生與WBC、CRP等炎癥指標(biāo)升高有關(guān)。嚴(yán)重?zé)齻麜?huì)刺激機(jī)體釋放大量的炎癥因子、細(xì)胞因子和趨化因子等相關(guān)免疫因子，使胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常，從而造成外周組織產(chǎn)生胰島素抵抗，導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖的發(fā)生。

本研究證實(shí)應(yīng)激性高血糖組90 d病死率更高，燒傷后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生可能影響患者的預(yù)后。筆者分析，老年患者嚴(yán)重?zé)齻?，炎癥反應(yīng)在促進(jìn)應(yīng)激性高血糖發(fā)生的同時(shí)，大量炎癥因子作用于單核巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，使其免疫功能下降，導(dǎo)致患者的免疫機(jī)能下降，增加老年嚴(yán)重?zé)齻颊叩母腥撅L(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與同等傷情的中青年嚴(yán)重?zé)齻颊呦啾?，老年?yán)重?zé)齻颊叩男?、肺、腎、肝、凝血系統(tǒng)損傷更加嚴(yán)重，并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)為中青年人群的3~5倍［12］，病死率更高［13］。而且老年人調(diào)節(jié)體液的能力減弱、心血管系統(tǒng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)代償能力減退，休克期達(dá)到穩(wěn)定的復(fù)蘇更困難，休克期復(fù)蘇不平穩(wěn)會(huì)增加后續(xù)的治療難度，加重病情，因此對(duì)于老年嚴(yán)重?zé)齻喜?yīng)激性高血糖的救治需得到足夠的重視。

由此可見(jiàn)，應(yīng)激性高血糖一方面反映了患者病情的危重程度，同時(shí)也加重了患者的病情，影響預(yù)后。因此，大多數(shù)燒傷中心對(duì)于應(yīng)激性高血糖都制定了胰島素強(qiáng)化治療的方案。胰島素強(qiáng)化治療可有效減輕老年危重癥患者的炎性反應(yīng)，有利于機(jī)體正常防御系統(tǒng)的恢復(fù)，降低總死亡率［14］，但也有學(xué)者研究顯示，胰島素強(qiáng)化治療不能降低老年危重癥合并應(yīng)激性高血糖患者的病死率和MODS發(fā)生率［15］，反而會(huì)增高老年危重癥患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)。而胰島素強(qiáng)化治療血糖控制范圍也一直存在爭(zhēng)論，因此需要更多隨機(jī)對(duì)照研究加以論證。

綜上所述，燒傷總面積、深度燒傷面積、WBC、CRP是老年嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙趹?yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素，同時(shí)應(yīng)激性高血糖又可促進(jìn)老年嚴(yán)重?zé)齻颊叨喾N并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致病死率增加。因此，早期應(yīng)激性高血糖可作為評(píng)估患者預(yù)后的指標(biāo)之一，對(duì)于老年嚴(yán)重?zé)齻颊叩木戎?，積極控制應(yīng)激性高血糖至關(guān)重要。而采用何種控制血糖的措施，以及血糖控制范圍為多少，仍需大量RCT研究加以論證。本研究為單中心臨床回顧性對(duì)照研究，樣本量相對(duì)小，且影響因素多，有待進(jìn)一步行多中心、前瞻性對(duì)照研究。