王輝 潘國(guó)強(qiáng) 張峰 方紅明

營(yíng)養(yǎng)不良是指因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏，對(duì)機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響，包括饑餓相關(guān)性低體質(zhì)量、惡病質(zhì)/疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥及虛弱癥［1］。在腫瘤患者中主要是由于惡性腫瘤疾病相關(guān)因素引起的營(yíng)養(yǎng)不良，是腫瘤患者常見的并發(fā)癥［2］。晚期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，營(yíng)養(yǎng)不良不但會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降［3］，而且會(huì)引起抗腫瘤治療的中斷，縮短患者的總生存時(shí)間［4］。然而營(yíng)養(yǎng)不良的治療卻沒有像手術(shù)、放化療、靶向、免疫等抗腫瘤治療一樣引起醫(yī)師和患者的重視，尤其是在基層醫(yī)院。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧性調(diào)查2021年3月至2021年9月之間共計(jì)出院2,145人次。納入標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；入院時(shí)2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查≥3分；有營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)診斷。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者有913例，同一患者多次住院算多例，本院營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為42.6%。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間少于8 d；除前白蛋白外觀察指標(biāo)缺失。剩余560例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。其中男300例，女260例；年齡最小34歲，最大93歲，平均年齡67.8歲。平均住院天數(shù)19.1 d。消化道腫瘤包括食管癌、胃癌、肝癌、膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、小腸癌、結(jié)直腸癌共319例，非消化道腫瘤包括肺癌、乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌、鼻咽癌、膀胱癌、前列腺癌、淋巴瘤等共241例。

1.2 研究方法 通過調(diào)查電子病歷系統(tǒng)，收集每例患者住院時(shí)的身高、體質(zhì)量、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、白蛋白、前白蛋白的數(shù)值，記錄患者住院后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方式，分為常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療組、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組、腸外營(yíng)養(yǎng)治療組、腸內(nèi)腸外腸內(nèi)腸外聯(lián)合治療組。經(jīng)過1周以上的治療，記錄患者出院時(shí)的體質(zhì)量、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、白蛋白、前白蛋白的數(shù)值。依據(jù)體質(zhì)量（kg）/身高m2計(jì)算出體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。統(tǒng)計(jì)各組內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)治療前后的有效率，如治療后的數(shù)值較治療前的數(shù)值升高，代表治療有效，如治療后的數(shù)值較治療前相同或下降，代表治療無效，統(tǒng)計(jì)各組間治療有效率有無差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療組 共計(jì)165例，占總?cè)藬?shù)29.5%。其中有口服中藥或西藥（甲地孕酮、消化酶）治療的56例，營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診以后進(jìn)行膳食指導(dǎo)而未給予營(yíng)養(yǎng)素治療的53例。靜脈補(bǔ)充白蛋白的38例，占本組23%。前白蛋白結(jié)果數(shù)據(jù)完整的有140例。治療后與治療前對(duì)比，各項(xiàng)指標(biāo)的療效評(píng)價(jià)，見表1。

表1 常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療組165例治療后各項(xiàng)指標(biāo)的療效評(píng)價(jià)［n（%）］

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組 共計(jì)137例，占總?cè)藬?shù)24.5%。其中瑞能96例，唯卡能高蛋白粉12例，乳清蛋白粉11例，瑞代9例，百普利7例，勻漿膳2例。靜脈補(bǔ)充白蛋白33例，占本組24.1%。前白蛋白結(jié)果數(shù)據(jù)完整的有96例。治療后與治療前對(duì)比，各項(xiàng)指標(biāo)的療效評(píng)價(jià)，見表2。

表2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組137例治療后各項(xiàng)指標(biāo)的療效評(píng)價(jià)［n（%）］

2.3 腸外營(yíng)養(yǎng)治療組 共計(jì)223例，占總?cè)藬?shù)39.8%。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）治療的183例，單獨(dú)使用復(fù)方氨基酸的29例，單獨(dú)使用脂肪乳的11例。靜脈補(bǔ)充白蛋白70例，占本組31.4%。前白蛋白數(shù)據(jù)完整的有163例。治療后與治療前對(duì)比，各項(xiàng)指標(biāo)的療效評(píng)價(jià)，見表3。

表3 腸外營(yíng)養(yǎng)治療組223例治療后各項(xiàng)指標(biāo)的療效評(píng)價(jià)［n（%）］

2.4 腸內(nèi)腸外腸內(nèi)腸外聯(lián)合治療組 共計(jì)35例，占總?cè)藬?shù)6.2%。靜脈補(bǔ)充白蛋白9例，占本組25.7%。前白蛋白數(shù)據(jù)完整的有27例。治療后與治療前對(duì)比，各項(xiàng)指標(biāo)的療效評(píng)價(jià)，見表4。

表4 腸內(nèi)腸外腸內(nèi)腸外聯(lián)合治療組35例治療后各項(xiàng)指標(biāo)的療效評(píng)價(jià)［n（%）］

2.5 各組之間比較 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組的各項(xiàng)指標(biāo)有效率均為最高。各組之間有效率的差異，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，在體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白、前白蛋白這3項(xiàng)指標(biāo)上（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組在體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白、前白蛋白的有效率較其他治療組有明顯區(qū)別。在淋巴細(xì)胞血紅蛋白方面，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組較其他各組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不同營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)有效率的比較［n（%）］

3 討論

腫瘤患者由于腫瘤異常高代謝、腫瘤并發(fā)癥、抗腫瘤治療等因素導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。我國(guó)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40%~80%［5］，張志紅對(duì)380例腫瘤放療患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)入院時(shí)48.9%的患者營(yíng)養(yǎng)不良［6］。侯雙雁調(diào)查121例計(jì)劃化療的患者，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為42.2%［7］。本院腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為42.6%，與其他研究結(jié)果相似。本研究560例患者中395例進(jìn)行了腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療，營(yíng)養(yǎng)治療率70.5%。165例雖未予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)素治療，但其中56例患者給予了中藥或西藥甲地孕酮、消化酶改善食欲、幫助消化。53例患者營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診認(rèn)為是輕度營(yíng)養(yǎng)不良給予營(yíng)養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)，但仍有56例患者因?yàn)獒t(yī)師忽視而沒有進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指出，從住院患者的臨床結(jié)局考量，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)［8］。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布的《惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南2021》中指出，需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)后，經(jīng)口進(jìn)食仍不能滿足機(jī)體需要，則推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首先通過口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充［9］。李憶蘭通過74例隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比腸外營(yíng)養(yǎng)支持效果更理想，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)數(shù)值明顯升高［10］。本研究中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療137例，占總?cè)藬?shù)24.5%，低于腸外營(yíng)養(yǎng)治療組和常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療組，提示醫(yī)師對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不夠重視，導(dǎo)致部分應(yīng)該腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者未予治療或給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療。本研究結(jié)果同樣證實(shí)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的效果最佳，與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療組、腸外營(yíng)養(yǎng)治療組、腸內(nèi)腸外聯(lián)合治療組比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組各項(xiàng)指標(biāo)的有效率均為最高。其中在體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白、前白蛋白的有效率上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血紅蛋白有效率上P值為0.07，繼續(xù)增大樣本量可能有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在淋巴細(xì)胞的有效率上各組均在50%以上，均有良好效果，組間差異不大。各組均有使用白蛋白注射液病例及前白蛋白數(shù)據(jù)缺失病例，所占百分比差異不明顯，故排除對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有影響。

腸外營(yíng)養(yǎng)治療組223例中有190例患者為腫瘤終末期合并有腸梗阻、消化道出血、感染等并發(fā)癥，無法進(jìn)食或進(jìn)食極少，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受或不可行，只能腸外營(yíng)養(yǎng)治療來維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。腫瘤終末期患者也需要營(yíng)養(yǎng)治療［11］，其治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦，保證患者的生命質(zhì)量，維持體質(zhì)量［9］。由于這部分患者一般身體狀況偏差，由于炎癥感染的消耗，出血、梗阻等并發(fā)癥，導(dǎo)致腸外營(yíng)養(yǎng)治療效果差于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組，但略優(yōu)于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療組。腸內(nèi)腸外聯(lián)合治療組病人情況同腸外營(yíng)養(yǎng)治療組相似，多數(shù)為先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不可耐受后改為腸外營(yíng)養(yǎng)治療，所以兩組結(jié)果也大致相同。

本研究通過回顧性調(diào)查分析本院腫瘤科營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)不良患者治療的現(xiàn)狀，反映出在基層醫(yī)院，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率比較高、營(yíng)養(yǎng)治療率偏低、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療比例過低等情況。因此，營(yíng)養(yǎng)不良的規(guī)范化診療理念仍需進(jìn)一步學(xué)習(xí)和加強(qiáng)?；鶎俞t(yī)院腫瘤科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視營(yíng)養(yǎng)不良的早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防，重視營(yíng)養(yǎng)宣教、膳食指導(dǎo)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，才能更好提高患者的生活質(zhì)量，增加抗腫瘤治療的機(jī)會(huì)，從而延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。