劉敏 許群鋒 王明亮倪挺 王振磊

血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）作為一種冠脈腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，在提高冠脈病變認(rèn)識(shí)和精準(zhǔn)介入治療方面起了非常重要的指導(dǎo)作用［1］。IVUS可以顯示血管橫截面圖像，提供在體血管腔內(nèi)影像，精準(zhǔn)測(cè)定冠脈管腔、血管直徑及判斷病變嚴(yán)重程度及性質(zhì)，提供病變血管斑塊的特征以指導(dǎo)支架植入。最近公布的一項(xiàng)研究［2］結(jié)果證實(shí)，與單純血管造影相比，IVUS指導(dǎo)下的DES置入顯著改善預(yù)后，心源性死亡、靶血管相關(guān)心?；蚺R床驅(qū)動(dòng)的靶血管重建的失敗率明顯降低。因此推測(cè)，IVUS指導(dǎo)下的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可較安全縮短DAPT時(shí)間。本研究主要探討在IVUS指導(dǎo)下置入藥物洗脫支架的急性冠脈綜合征患者，旨在為急性冠脈綜合征患者支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)程再添新證據(jù)，以期臨床獲益最大化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年10月同濟(jì)大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院胸痛中心收治的急性冠脈綜合征患者80例，該80例患者均在IVUS指導(dǎo)下行藥物洗脫支架植入治療。采用同質(zhì)化富集策略，將富集亞組（PCI術(shù)后連續(xù)服用阿司匹林和替格瑞洛30 d，間斷服藥時(shí)間不超過(guò)24 h）隨機(jī)按照1∶1分配，服用替格瑞洛+安慰劑為SAPT組，服用替格瑞洛+阿司匹林為DAPT組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定心絞痛型患者同時(shí)伴有ST段壓低或短暫抬高（靜息心絞痛持續(xù)5~10 min或勞力性惡化性心絞痛，同時(shí)伴有ST段壓低或短暫抬高）；②非ST段抬高型心肌梗死患者（心絞痛并伴有與癥狀相符合的肌鈣蛋白陽(yáng)性）；③ST段抬高型心肌梗死。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾行冠脈旁路移植手術(shù)者；②術(shù)后12個(gè)月內(nèi)接受外科手術(shù)者；③術(shù)后12個(gè)月內(nèi)停止抗血小板治療者;④?chē)?yán)重慢性腎臟疾病，嚴(yán)重血小板減少者；⑤肝硬化、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、預(yù)期壽命＜1年者；⑥存在阿司匹林及替格瑞洛禁忌者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 兩組患者行PCI后，連續(xù)服用阿司匹林和替格瑞洛30 d，間斷服藥時(shí)間不超過(guò)24 h，阿司匹林口服，首次劑量為每次300 mg，后續(xù)劑量每次100 mg，1次/d；替格瑞洛口服，每次劑量90 mg，2次/d。服用30 d后，分為SAPT組和DAPT組，SAPT組服用替格瑞洛和安慰劑，每次劑量90 mg，2次/d，連續(xù)服用11個(gè)月。DAPT組繼續(xù)服用阿司匹林和替格瑞洛，連續(xù)服用11個(gè)月，按照上述劑量進(jìn)行服用。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者臨床資料，包括患者年齡、性別、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、腦血管病史、既往PCI、LVEF、靶病變血管、支架數(shù)、平均支架直徑、平均支架長(zhǎng)度、最大球囊直徑和最大后擴(kuò)張力。術(shù)后1個(gè)月面對(duì)面進(jìn)行隨訪，并分發(fā)3個(gè)月的藥物;術(shù)后4個(gè)月面對(duì)面進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)缺血性不良事件和總出血情況，分發(fā)8個(gè)月的藥物;術(shù)后6個(gè)月，以電話的形式進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)缺血性不良事件和總出血情況;術(shù)后12個(gè)月，以面對(duì)面形式進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)缺血性不良事件和總出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法評(píng)估事件發(fā)生率，使用Log-rank方法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料對(duì)比 通過(guò)對(duì)SAPT組和DAPT組患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、腦血管病史、既往PCI、LVEF、靶病變血管、支架數(shù)、平均支架直徑、平均支架長(zhǎng)度、最大球囊直徑和最大后擴(kuò)張力對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料對(duì)比

2.2 術(shù)后4個(gè)月主要缺血性不良事件和總出血情況對(duì)比 SAPT組心源性死亡1例、非致死性心肌梗死2例、靶血管血運(yùn)重建2例、缺血性卒中1例。DAPT組非致死性心肌梗死1例、靶血管血運(yùn)重建1例、缺血性卒中1例?？傮w來(lái)說(shuō)，SAPT組與DAPT組術(shù)后4個(gè)月內(nèi)主要缺血性不良事件情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）;兩組患者支架內(nèi)血栓事件發(fā)生率和臨床出血事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后4個(gè)月內(nèi)主要缺血性不良事件和總出血情況［n（%）］

2.3 術(shù)后6個(gè)月主要缺血性不良事件和總出血情況對(duì)比 SAPT組心源性死亡2例、非致死性心肌梗死3例、靶血管血運(yùn)重建2例、缺血性卒中1例。DAPT組心源性死亡1例、非致死性心肌梗死1例、靶血管血運(yùn)重建1例、缺血性卒中1例。SAPT組與DAPT組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主要缺血性不良事件情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組患者支架內(nèi)血栓事件發(fā)生率和臨床出血事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主要缺血性不良事件和總出血情況［n（%）］

2.4 術(shù)后12個(gè)月主要缺血性不良事件和總出血情況對(duì)比 SAPT組心源性死亡5例、非致死性心肌梗死4例、靶血管血運(yùn)重建3例、缺血性卒中1例。DAPT組心源性死亡3例、非致死性心肌梗死2例、靶血管血運(yùn)重建1例、缺血性卒中1例。SAPT組與DAPT組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)主要缺血性不良事件情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組患者支架內(nèi)血栓事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床出血事件發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后12個(gè)月內(nèi)主要缺血性不良事件和總出血情況［n（%）］

2.5 生存分析 SAPT組和DAPT組患者術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的缺血性不良事件的發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)圖1-3。

圖1 兩組患者術(shù)后4個(gè)月缺血性不良事件的Kaplan-Meier曲線

圖2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月缺血性不良事件的Kaplan-Meier曲線

圖3 兩組患者術(shù)后12個(gè)月缺血性不良事件的Kaplan-Meier曲線

3 討論

急性冠脈綜合征是一組可危及生命的重要綜合征，是急診醫(yī)療和住院的主要原因之一。急性冠脈綜合征的病理生理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化的斑塊不穩(wěn)定破潰，繼發(fā)血小板活化、聚集、黏附和凝血酶形成，最終導(dǎo)致血栓的發(fā)生［3］。相關(guān)研究顯示，高危急性冠脈綜合征患者每年的死亡率在3%以上，中危急性冠脈綜合征患者每年的死亡率在1%~3%，低?；颊呙磕晁劳雎什坏?%［4］。因此及早檢查及時(shí)介入治療，進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建有利于預(yù)后。PCI是治療急性冠脈綜合征快速有效的治療方法，已成為目前被廣泛接受的冠心病治療的主要手段［5］。PCI治療的過(guò)程會(huì)進(jìn)一步激發(fā)細(xì)胞內(nèi)成分活化，加重血管內(nèi)皮損傷和血液的高凝狀態(tài)，會(huì)更容易發(fā)生血栓［6］。所以對(duì)于PCI治療的患者，加強(qiáng)抗血小板和抗凝治療非常重要。

雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）（阿司匹林聯(lián)合血小板P2Y12受體抑制劑）通過(guò)阻斷血小板聚集的最后通路發(fā)揮強(qiáng)效抑制血小板聚集，減少主要心血管事件的發(fā)生［7］。該類(lèi)藥物作為冠脈支架植入術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療已超過(guò)十年。然而，長(zhǎng)期DAPT有增加出血，嚴(yán)重致死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并且增加醫(yī)療費(fèi)用［8］。最近公布的ACC/AHA和ESC心肌血運(yùn)重建指南［9］建議，穩(wěn)定的缺血性心臟病患者在藥物洗脫支架置入術(shù)后給予6個(gè)月DAPT，對(duì)出血高風(fēng)險(xiǎn)的急性冠脈綜合征患者建議DAPT時(shí)間為3至6個(gè)月。替格瑞洛作為一種直接作用于磷酸二酯酶P2Y12受體的抑制劑［10］，其抗血小板聚集的作用不受CYP2C19基因多態(tài)性的影響［11］，相比氯吡格雷，具有更快更強(qiáng)的抗血小板作用。相關(guān)實(shí)驗(yàn)［12］已表明，替格瑞洛能顯著降低ACS患者因心?；蛑酗L(fēng)導(dǎo)致的死亡，而不顯著增加總體大出血的發(fā)生。研究表明，與單純血管造影組相比，IVUS指導(dǎo)PCI不良臨床事件發(fā)生率顯著降低［13］。因此，目前指南推薦使用IVUS優(yōu)化支架植入。由此推測(cè)，IVUS指導(dǎo)下的PCI可較安全縮短DAPT時(shí)間?；诖?，在IVUS指導(dǎo)下置入藥物洗脫支架后的ACS患者中進(jìn)一步縮短DAPT時(shí)間將成為可能。

本研究探討在血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下置入藥物洗脫支架的急性冠脈綜合征患者，在支架置入術(shù)后服用1個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療后，使用替格瑞洛單藥治療與持續(xù)12個(gè)月的雙抗治療相比，在臨床相關(guān)出血及主要缺血性心腦血管不良事件發(fā)生率的對(duì)比。旨在為急性冠脈綜合征患者支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)程再添新證據(jù)。研究結(jié)果顯示，除了術(shù)后12個(gè)月的臨床出血事件發(fā)生率對(duì)比存在差異，對(duì)于術(shù)后主要缺血性不良事件情況、支架內(nèi)血栓事件發(fā)生率和出血事件發(fā)生率均無(wú)明顯差異。關(guān)于替格瑞洛單藥治療對(duì)于主要不良心腦血管事件的終點(diǎn)，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、缺血性卒中、明確的支架內(nèi)血栓情況，非劣于替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的治療。相關(guān)研究表明，替格瑞洛較氯吡格雷在ACS患者PCI術(shù)后應(yīng)用的抗血小板聚集作用起效更快更強(qiáng)，且兩者的安全性相當(dāng)，不增加30 d的MACCE發(fā)生率［14］。也有研究顯示，應(yīng)用替格瑞洛后血小板聚集率明顯降低，血小板計(jì)數(shù)未明顯下降，對(duì)于PCI患者抗血小板治療安全有效，且出血事件發(fā)生率并未增加［15］。

綜上所述，替格瑞洛單藥治療對(duì)于主要不良心腦血管血管事件的終點(diǎn)非劣于替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林。本研究樣本量較少，只能大致反映急性冠脈綜合征PCI術(shù)后替格瑞洛治療對(duì)不良心腦血管血管事件的終點(diǎn)的影響，故需進(jìn)一步累積資料，更深入的精細(xì)研究和分析。