丁珺 程賢鸚 葉惠琴 姚雪萍 周雯 吳青

術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是腹部手術后腸梗阻的一種特殊類型［1］，是腹部手術創(chuàng)傷或腹腔內炎癥等原因引起腸壁水腫和滲出，形成的一種機械性與動力性并存的粘連性腸梗阻，若處理不及時或不當，可并發(fā)腸瘺、腸壞死、腹腔感染等［2］。婦科惡性腫瘤患者術前身體狀況差、手術范圍大、術后也容易發(fā)生腸梗阻，其中卵巢上皮性癌術后EPISBO發(fā)生率高達30.3%［3］。既往研究多為外科腹部手術后的危險因素，卵巢癌作為女性常見惡性腫瘤，具有人群和疾病獨特性，且卵巢癌術后多需輔助化療等，不能盡早預測或識別術后早期炎性腸梗阻，可能導致化療延遲，進而影響卵巢癌預后。因此有必要對卵巢癌術后EPISBO發(fā)生的危險因素進行探究，預測術后EPISBO風險，盡早采取針對性預防措施，從而避免或減少EPISBO造成的風險。本研究對本院卵巢癌患者的相關臨床資料進行了回顧性分析，總結卵巢癌術后EPISBO發(fā)生的危險因素，以利于預防EPISBO，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2021年12月期間在浙江省人民醫(yī)院婦科進行手術治療的卵巢癌患者的臨床資料進行回顧性分析。（1）納入標準：手術方式為初次全面分期手術或腫瘤細胞減滅術；采用開腹或腹腔鏡者；術后均經病理證實為卵巢癌；術中術后未發(fā)生需搶救的嚴重并發(fā)癥。（2）排除標準：卵巢癌復發(fā)行二次以上手術者；機器人輔助手術者；術前采用放療治療者；資料不全，影響收集者；其他類型的腸梗阻。EPISBO診斷參照黎介壽院士提出的EPISBO診斷標準［4］。卵巢癌的手術病理分期參考國際婦產科聯(lián)盟（international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）中的標準［5］。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 調查方法 參考既往研究中腹部和婦科術后發(fā)生EPISBO的危險因素［6］，再根據(jù)卵巢癌手術特點分析可能存在的影響因素，最終確認收集年齡、腹部手術史、術前腹脹腹痛、術前腸梗阻、術前新輔助化療、手術途徑、手術方式、手術時間、術中出血量、術中輸血、術中腸粘連程度、手術涉及腸道、臨床-病理分期、術后中度以上貧血、術后低蛋白血癥等資料納入研究，根據(jù)患者術后是否發(fā)生EPISBO進行分組，對比分析上述指標的組間差異，多因素分析確認卵巢癌術后發(fā)生EPISBO的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析EPISBO危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入384例卵巢癌患者，其中術后發(fā)生EPISBO 82例，發(fā)生率21.35%，年齡17~84（57.13±14.86）歲，發(fā)生時間術后2~14（7.86±6.75）d。主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐26例，腹脹46例，腹痛10例（持續(xù)性腹痛4例，陣發(fā)性腹痛6例），76例術后第3~7天出現(xiàn)過排氣或排便，少量進食后梗阻表現(xiàn)。異常體征主要為腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音減弱或消失。輔助檢查常提示病變區(qū)腸壁水腫增厚、粘連、腸管擴張、腸腔積液積氣等。81例經保守治療后痊愈，1例因發(fā)生腸瘺經手術治療后康復。

2.2 不同臨床特征的卵巢癌患者術后EPISBO構成比比較 患者年齡、術前腸梗阻、手術途徑、手術方式、手術時間、術中輸血、術中腸粘連程度、手術涉及腸道、臨床-病理分期、術后低蛋白血癥之間構成比在是否發(fā)生EPISBO兩組患者之間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 不同臨床特征的卵巢癌患者術后EPISBO構成比較［n（%）］

2.3 卵巢癌患者術后發(fā)生EPISBO的多因素Logistic回歸分析 以卵巢癌術后是否發(fā)生EPISBO為因變量（賦值：是=1，否=0），將單因素分析中的年齡（賦值：≤60歲=0，＞60歲=1）、術前腸梗阻（賦值：是=0，否=1）、手術途徑〔賦值：開腹=0，腹腔鏡=1〕、手術方式（賦值：全面分期手術=0，腫瘤細胞減滅術=1）、手術時間（賦值：≤ 350（min）=0，＞350（min）=1）、術中輸血（賦值：是=0，否=1）、術中腸粘連程度（賦值：一般或無=0，嚴重=1）、手術涉及腸道（賦值：是=0，否=1）、術后臨床-病理分期（賦值：Ⅰ期或II期=0，Ⅲ期或Ⅳ期=1）、術后中度以上貧血及術后低蛋白血癥（賦值：是=0，否=1）作為自變量建立多因素Logistic回歸分析，結果顯示：手術方式、手術時間、手術涉及腸道、臨床-病理分期、術后低蛋白血癥均是卵巢癌患者術后發(fā)生EPISBO的獨立危險因素，術中輸血則是保護因素（P＜0.05），見表 2。

表2 卵巢癌患者術后發(fā)生EPISBO的多因素Logistic回歸分析

3 討論

EPISBO被認為是一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，發(fā)生機制可能與創(chuàng)面廣泛，手術時腸管暴露時間長，術后腹腔積血積液、壞死組織和異物等刺激引起的腸壁炎癥，腸壁長時間浸泡在血液、炎性滲出液、漏出液導致的腸管炎癥水腫，腸袢間相互粘連，腸麻痹等因素密切相關［4］。卵巢癌常起病隱匿以致確診時處于晚期，病變常廣泛累及腹腔，其治療以手術為主［7-10］。研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌術后EPISBO發(fā)生率高達30.3%，其中無腸切除的發(fā)生率為25.9%，伴有腸切除的發(fā)生率為38.5%［3］。本研究中卵巢癌患者術后發(fā)生EPISBO 84例，發(fā)生率21.35%，低于上述文獻報道，但均高于腹部手術后0.69%~1.40%的發(fā)病率及良性病變的子宮切除術0.59%的發(fā)生率［7］。卵巢癌術后EPISBO導致恢復時間延長，治療費用增加，甚至導致化療延遲影響治療結局，因此，分析EPISBO發(fā)生的危險因素，采取針對性干預措施來降低EPISBO具有重要臨床意義。

本研究根據(jù)EPISBO的發(fā)病機制及其他腹部手術后發(fā)生EPISBO的危險因素［11-12］，統(tǒng)計分析與卵巢癌術后EPISBO的相關因素，結果顯示，手術方式、手術時間、臨床-病理分期、術后低蛋白血癥是卵巢癌術后發(fā)生EPISBO獨立高危因素，即臨床-病理分期為III-IV期、手術時間超過350 min行腫瘤細胞減滅術的晚期卵巢癌患者術后容易發(fā)生EPISBO，發(fā)生EPISBO的危險性分別是Ⅰ期或II期、手術時間≤350 min及全面分期手術的1.89倍、1.38倍和2.06倍。

分析卵巢癌術后EPISBO原因可能是III-IV期患者病變累及較大的范圍，手術切除組織多，出血滲血多，創(chuàng)面大，手術操作時間長，腸管暴露時間較長。此外，腫瘤細胞減滅術也無法徹底消滅腫瘤細胞，殘留的腫瘤細胞會繼續(xù)增長而加重消耗體內營養(yǎng)，致使患者多種機能無法得到快速恢復，從而增加EPISBO風險。再者，術后常合并低蛋白血癥，盆腹腔內滲血滲液增多，加重腸壁水腫和滲出，影響腸道功能恢復，也使其成為EPISBO發(fā)生的高危因素，其風險是無低蛋白血癥患者的1.63倍。手術涉及腸管也是患者發(fā)生EPISBO高危因素，與BAKKUM-GAMEZ等［3］報道的結果相一致。一方面累及腸道的手術對腸功能的影響較大，術后腸道炎癥滲出、水腫、腸管間粘連、蠕動減弱；另一方面需切除腸管的患者本身病變較嚴重，基礎狀態(tài)較差。本研究結果表明，術中輸血是發(fā)生EPISBO的保護因素，可能與糾正貧血和低蛋白血癥，提高紅細胞攜氧能力，改善凝血功能，有利于減輕組織水腫和滲液有關。

基于上述危險因素，為更好預防術后發(fā)生EPISBO，手術醫(yī)師應提升技能，熟知盆腔內解剖結構，止血徹底，減少術中術后出血，準確評估出血情況，及時補充紅細胞和血漿，避免腸管長時間外露，及時清除或引流腹腔積血、膿液，從而減少異物、細胞因子、炎性介質等［1-2］。對于晚期卵巢癌患者，術前、術后除加強營養(yǎng)支持，糾正水電解質酸堿失衡，應積極糾正低蛋白癥，有利于腸壁水腫的消除，加快腸壁的血液循環(huán)，減輕炎癥，從而預防EPISBO［13］。另有研究表明，通過咀嚼口香糖的假飼效應或飲用咖啡促進胃腸道蠕動，可縮短腸蠕動恢復時間，提高食物耐受能力，有助于降低術后腸梗阻發(fā)生率［14-15］。

本研究存在一定局限性，系回顧性、單中心研究，存在選擇偏倚、樣本量受限等問題；患者術前身體狀態(tài)的評估也很難一致化，有待高質量前瞻性臨床試驗，尋找影響術后EPISBO的因素及有效干預措施。

綜上所述，卵巢癌患者術后EPISBO發(fā)生率較高，手術時間超過350 min、涉及腸道的腫瘤細胞減滅術、術后低蛋白血癥的卵巢癌III-IV期患者術后容易發(fā)生EPISBO，術中及時輸血則可減少EPISBO發(fā)生，針對上述因素進行適當?shù)母深A可能有助于預防EPISBO的發(fā)生。