陳蘭鳳 韓佩佩 金豪杰 王崢崢 孟波

“懷孕腦（pregnancy brain）”，即常說的“一孕傻三年”，表現(xiàn)為孕婦產(chǎn)后主訴記憶力降低等認(rèn)知功能減退癥狀，進(jìn)而一定程度影響日常生活［1］。研究證實(shí)懷孕可導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)的長期改變［2］。這種輕微認(rèn)知功能減退不僅會(huì)增加生活中意外事件的發(fā)生率，且可能導(dǎo)致類似阿爾茨海默病的神經(jīng)病變［3］。此外，多項(xiàng)研究證實(shí)產(chǎn)后抑郁與認(rèn)知功能減退具有密切相關(guān)性［4］，故對(duì)產(chǎn)后認(rèn)知功能的評(píng)估隨訪在一定程度上有助于產(chǎn)后抑郁的篩查。然而目前國內(nèi)鮮有研究關(guān)注，故本研究初步探究產(chǎn)后不同時(shí)間段產(chǎn)后認(rèn)知功能減退（Postpartum cognitive decline，PPCD）的發(fā)生情況，并分析相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月至2021年7月在舟山市婦女兒童醫(yī)院進(jìn)行圍產(chǎn)保健和分娩的健康孕產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（american society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；年齡18~40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕知情同意；小學(xué)及以下學(xué)歷；抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病病史；產(chǎn)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；改為剖宮產(chǎn)；新生兒Apgar評(píng)分≤3分；認(rèn)知評(píng)測期間經(jīng)歷重大創(chuàng)傷、手術(shù)或家庭變故。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) （1）認(rèn)知評(píng)測時(shí)間與內(nèi)容：分別于產(chǎn)前1周內(nèi)（分娩啟動(dòng)前）、產(chǎn)后1周與產(chǎn)后6周進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)測。評(píng)測內(nèi)容為分屬于5個(gè)認(rèn)知維度的5項(xiàng)經(jīng)改良的經(jīng)典神經(jīng)心理測驗(yàn)，按照評(píng)測順序，依次為：學(xué)習(xí)記憶評(píng)測：改良版簡短認(rèn)知能力測驗(yàn)（modified syndrom kurz test，M-SKT），包括三次學(xué)習(xí)與延遲回憶［5］；注意力評(píng)測：改良版連線測驗(yàn)（modified trail making test，M-TMT），得分為完成連線所需時(shí)間（s）的負(fù)數(shù)［6］；改良版本頓視覺保持測驗(yàn)（modified Benton visual retention test，M-BVRT），共14套圖片，全部正確得2分，選對(duì)一個(gè)得1分；執(zhí)行力評(píng)估評(píng)測：改良版數(shù)字符號(hào)測驗(yàn)（modified symbol digit modalities test，M-SDMT），評(píng)分為正確填寫個(gè)數(shù)［6］；語言功能評(píng)測：Boston命名測驗(yàn)（boston naming test，BNT）20 項(xiàng)（BNT-20）［7］，僅采用自發(fā)命名正確數(shù)作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。（2）認(rèn)知評(píng)測管理：評(píng)估由固定一位經(jīng)過神經(jīng)心理測驗(yàn)培訓(xùn)的麻醉護(hù)士進(jìn)行。評(píng)測地點(diǎn)環(huán)境安靜，且保證評(píng)測過程中患者不受外界因素干擾。（3）認(rèn)知功能影響因素記錄：除年齡、身高等一般資料外，還需詢問并記錄的影響因素為：產(chǎn)前、產(chǎn)后第1天和產(chǎn)后第2天疼痛NRS評(píng)分；生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、教育程度、工作壓力與家庭關(guān)系。（4）產(chǎn)后認(rèn)知功能減退（PPCD）的診斷：采用圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙研究推薦使用的Z計(jì)分法進(jìn)行PPCD診斷［8］。若產(chǎn)婦A產(chǎn)前某測驗(yàn)得分為A1，產(chǎn)后某時(shí)間點(diǎn)得分為A2，記△C=A2-A1，記所有產(chǎn)婦△C的均值為△均值，標(biāo)準(zhǔn)差為SD（C）；若某產(chǎn)婦產(chǎn)前某測驗(yàn)得分為B1，產(chǎn)后某時(shí)間點(diǎn)得分為B2，則Z值=［△C均值-（B2-B1）］/SD（C），若2項(xiàng)及2項(xiàng)以上測驗(yàn)的Z值＞1.96或所有測驗(yàn)平均Z值＞1.96則認(rèn)為該產(chǎn)婦發(fā)生了PPCD，否則為無產(chǎn)后認(rèn)知功能減退（non-postpartum cognitive decline，No-PPCD）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析繼以Bonferroni法兩兩比較。非正態(tài)分布計(jì)量資料以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入情況 產(chǎn)前共135例產(chǎn)婦納入研究，因拒絕知情同意排除12例，小學(xué)以下學(xué)歷排除3例，抑郁癥排除1例，共119例產(chǎn)婦完成了產(chǎn)前認(rèn)知評(píng)測。產(chǎn)后1周，因拒絕認(rèn)知測評(píng)排除9例，改為剖宮產(chǎn)排除7例，共103例完成認(rèn)知評(píng)測，其數(shù)據(jù)納入產(chǎn)后1周PPCD分析。產(chǎn)后6周，119例產(chǎn)婦中因無法獲得聯(lián)系排除16例，拒絕認(rèn)知測評(píng)排除11例，共92例完成認(rèn)知評(píng)測，其數(shù)據(jù)納入產(chǎn)后6周PPCD分析。

2.2 產(chǎn)后1周PPCD發(fā)生率及影響因素分析 產(chǎn)后1周，根據(jù)Z計(jì)分法，103例產(chǎn)婦中有16例（15.53%）發(fā)生PPCD。相比No-PPCD產(chǎn)婦，PPCD產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后2 d疼痛NRS評(píng)分升高（P＜0.05）、生活習(xí)慣總數(shù)減少（P＞0.05）、偏愛肉類飲食者比例減少以及教育程度減低（P＜0.05）。見表 1。

表1 產(chǎn)后1周PPCD與No-PPCD產(chǎn)婦的一般資料比較

2.3 產(chǎn)后1周PPCD與No-PPCD產(chǎn)婦認(rèn)知評(píng)測結(jié)果比較 產(chǎn)前，兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)神經(jīng)心理測驗(yàn)結(jié)果均無顯著差異（P＞0.05）；產(chǎn)后 1周，PPCD 產(chǎn)婦 M-SKT 即刻、M-SKT延遲（P＜0.001）、M-BVRT以及M-SDMT測驗(yàn)得分均顯著低于No-PPCD產(chǎn)婦（P＜0.05），兩組產(chǎn)婦M-TMT與BNT-20測驗(yàn)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 產(chǎn)后1周，PPCD與No-PPCD產(chǎn)婦神經(jīng)心理測驗(yàn)評(píng)分比較（）

表2 產(chǎn)后1周，PPCD與No-PPCD產(chǎn)婦神經(jīng)心理測驗(yàn)評(píng)分比較（）

時(shí)間 神經(jīng)心理測驗(yàn) PPCD（n=16）No-PPCD（n=87） t值 P值產(chǎn)前 M-SKT即刻_B/L（張） 30.56±2.28 29.59±2.13 1.669 0.098 M-SKT延遲_B/L（張） 10.31±1.14 9.86±1.15 1.439 0.153 M-TMT_B/L（s） -32.80±8.87 -35.89±10.58 1.096 0.276 M-BVRT_B/L（分） 25.69±1.45 24.89±2.35 1.818 0.078 M-SDMT_B/L（個(gè)） 37.06±5.20 34.45±7.05 1.412 0.161 BNT-20_B/L（張） 17.25±1.53 16.26±2.09 1.799 0.075產(chǎn)后1周 M-SKT即刻_1W（張） 28.06±1.98 32.22±2.74 -7.212 ＜0.001 M-SKT延遲_1W（張） 7.75±0.77 10.61±1.34 -11.854 ＜0.001 M-TMT_1W（s） -32.39±5.41 -30.16±8.22 -1.384 0.177 M-BVRT_1W（分） 22.38±3.98 25.62±2.55 -3.144 0.006 M-SDMT_1W（個(gè)） 27.88±7.03 35.61±6.66 -4.233 ＜0.001 BNT-20_1W（張） 18.19±1.22 18.53±1.38 -0.924 0.358

2.4 產(chǎn)后6周PPCD發(fā)生率及影響因素分析 產(chǎn)后6周，92例納入數(shù)據(jù)分析的產(chǎn)婦中有14例（15.21%）發(fā)生PPCD。相比No-PPCD產(chǎn)婦，PPCD產(chǎn)婦生活中看書、看電視比例減少、生活習(xí)慣數(shù)量減少、食用肉類與海鮮比例減少、教育程度亦減低（P＜0.05）。此外，14例PPCD產(chǎn)婦中有6例（42.9%）在產(chǎn)后1周發(fā)生PPCD，比例顯著高于No-PPCD產(chǎn)婦（P＜0.05），見表3。

表3 產(chǎn)后6周，PPCD與No-PPCD產(chǎn)婦的一般資料比較

2.5 產(chǎn)后6周PPCD與No-PPCD產(chǎn)婦認(rèn)知評(píng)測結(jié)果比較 產(chǎn)前，兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)神經(jīng)心理測驗(yàn)結(jié)果均無顯著差異（P＞0.05）；產(chǎn)后6周，PPCD產(chǎn)婦M-SKT即刻、M-SKT延遲、M-TMT、M-BVRT以及M-SDMT測驗(yàn)得分均顯著低于No-PPCD產(chǎn)婦（P＜0.05），BNT-20測驗(yàn)得分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 產(chǎn)后6周，PPCD與No-PPCD產(chǎn)婦神經(jīng)心理測驗(yàn)評(píng)分比較（）

表4 產(chǎn)后6周，PPCD與No-PPCD產(chǎn)婦神經(jīng)心理測驗(yàn)評(píng)分比較（）

時(shí)間 神經(jīng)心理測驗(yàn) PPCD（n=14） No-PPCD（n=78） t值 P值產(chǎn)期 M-SKT即刻_B/L（張） 30.21±2.22 29.80±2.18 0.641 0.523 M-SKT延遲_B/L（張） 10.14±1.35 9.90±1.16 0.597 0.552 M-TMT_B/L（s） -36.56±10.33 -34.99±10.29 -0.524 0.606 M-BVRT_B/L（分） 25.57±1.60 25.06±2.04 0.879 0.382 M-SDMT_B/L（個(gè)） 36.57±5.33 35.19±6.34 0.765 0.446 BNT-20_B/L（張） 16.78±2.08 16.32±1.91 0.825 0.411產(chǎn)后6周 M-SKT即刻_6W（張） 27.00±2.35 32.56±3.39 -5.878 ＜0.001 M-SKT延遲_6W（張） 7.64±0.92 9.96±1.82 -7.177 ＜0.001 M-TMT_6W（s） -35.51±5.62 -30.71±8.16 -2.107 0.038 M-BVRT_6W（分） 19.71±2.36 25.14±2.97 -6.458 ＜0.001 M-SDMT_6W（個(gè)） 23.78±5.43 34.39±8.43 -6.102 ＜0.001 BNT-20_6W（張） 18.50±0.94 19.08±1.72 -1.239 0.218

2.6 產(chǎn)前、產(chǎn)后1周與產(chǎn)后6周認(rèn)知評(píng)測結(jié)果比較 共86例產(chǎn)婦完成了產(chǎn)前、產(chǎn)后1周與產(chǎn)后6周共3次認(rèn)知評(píng)測，結(jié)果顯示產(chǎn)后1周及產(chǎn)后6周M-SKT即刻、M-TMT以及BNT-20得分顯著高于產(chǎn)前（P＜0.001）；余神經(jīng)心理測驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表5。

表5 不同時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)心理測驗(yàn)評(píng)分比較

3 討論

本研究采用了分屬于5個(gè)認(rèn)知維度的5項(xiàng)經(jīng)改良的經(jīng)典神經(jīng)心理測驗(yàn)，對(duì)產(chǎn)婦的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，各分測驗(yàn)的信效度大都已初步證實(shí)［5-7］。PPCD的診斷方法采用了圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND）領(lǐng)域普遍采用的Z計(jì)分法［8］，而未使用需常模數(shù)據(jù)的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差法（1SD法），一定程度確保了所用改良版神經(jīng)心理測驗(yàn)的有效性。

本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后1周PPCD發(fā)生率為15.53%（16/103），產(chǎn)后6周為15.21%（14/92），且主要表現(xiàn)為記憶力、視覺空間能力及執(zhí)行力的降低。ELAD等［4］研究發(fā)現(xiàn)33.3%（40/120）產(chǎn)婦在產(chǎn)后1~3 d出現(xiàn)認(rèn)知功能的減退，且主要表現(xiàn)為執(zhí)行力下降（SDMT90、SDMT4），與本研究結(jié)果相一致。一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)孕期女性綜合認(rèn)知功能（MMSE、brief cognitive rating scale）與注意力（TMT-B）均有顯著下降（P＜0.001）［9］。上述各研究間以及與本研究結(jié)論均存在一定差異，除去文化差異、評(píng)測時(shí)間等問題外，所使用的認(rèn)知評(píng)測方法需謹(jǐn)慎考慮?；诒狙芯渴褂玫?種測評(píng)工具，表5可看出M-SKT即刻、M-TMT與BNT-20具有顯著學(xué)習(xí)效應(yīng)，主要表現(xiàn)為產(chǎn)后1周與6周結(jié)果均高于產(chǎn)前，這也是導(dǎo)致本研究結(jié)果的可能原因，在一定程度說明了這三種量表的重測信度在年輕人群中較差。

本研究發(fā)現(xiàn)教育水平、圍產(chǎn)期疼痛程度、平素生活與飲食習(xí)慣是PPCD可能影響因素，既往已有研究表明，低教育程度是輕度認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。本研究結(jié)果表明，圍產(chǎn)期疼痛評(píng)分增高是產(chǎn)后1周PPCD的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)分娩過程中有效鎮(zhèn)痛可降低血清IL-6水平，緩解分娩過程中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，緩解產(chǎn)后抑郁及其伴隨PPCD的發(fā)生［11］。另有研究表明，未接受硬膜外鎮(zhèn)痛是產(chǎn)后1 d PPCD危險(xiǎn)因素，但非產(chǎn)后42 d PPCD危險(xiǎn)因素［12］，與本研究結(jié)論較為一致。關(guān)于生活習(xí)慣，本研究分析了5種生活習(xí)慣與PPCD的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PPCD產(chǎn)婦平素生活習(xí)慣數(shù)量減少，且產(chǎn)后6周PPCD產(chǎn)婦生活中看電視比例明顯減少。

綜上所述，本研究初步證實(shí)孕產(chǎn)婦PPCD具有較高發(fā)生率，且主要表現(xiàn)為記憶力、視覺空間能力及執(zhí)行力的降低；教育水平、圍產(chǎn)期疼痛程度、平素生活與飲食習(xí)慣是其可能影響因素。