郁靜嘉 李佳霖 勵(lì)麗

2型糖尿病和骨質(zhì)疏松在中老年人群中常同時(shí)發(fā)生，且相對(duì)于單純的2型糖尿病或骨質(zhì)疏松癥，糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量更差?；诹餍胁W(xué)研究與2型糖尿病患者骨密度相關(guān)研究的結(jié)果并不一致，2型糖尿病增加骨質(zhì)疏松的機(jī)制尚不明確，骨密度也并不能作為糖尿病性骨質(zhì)疏松患者的金標(biāo)準(zhǔn)，這給預(yù)后判斷和治療帶來(lái)了困難。因此，在2型糖尿病患者常用代謝指標(biāo)中篩選對(duì)骨代謝有影響的指標(biāo)，對(duì)于識(shí)別高?；颊撸笇?dǎo)干預(yù)治療具有重要的臨床意義。本研究目的在于探討2型糖尿病患者代謝指標(biāo)與骨密度之間的關(guān)系，尋找骨代謝的保護(hù)性因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年10月在寧波市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院且有骨密度檢查記錄的2型糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病患者，診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病及特殊類(lèi)型糖尿??；②糖尿病急性并發(fā)癥（糖尿病性酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷等）；③內(nèi)分泌代謝性疾?。◣?kù)欣病，甲狀腺疾病，甲狀旁腺疾病等）；④近期感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況，惡性腫瘤及自身免疫系統(tǒng)疾病；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全（轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限3倍及/或腎小球?yàn)V過(guò)率（EGFR）＜30）；⑥近期（1年內(nèi)）服用過(guò)影響骨代謝的藥物者（抗癲癇藥物、糖皮質(zhì)激素、雌激素、利尿劑、雙磷酸鹽等）。資料齊全符合要求患者共261例，其中男118例，女143例，平均年齡（64.8±12.0）歲。根據(jù)骨密度測(cè)定結(jié)果將研究對(duì)象分為2組：2型糖尿病伴骨量正常組（NC）124例和2型糖尿病伴骨量減少/骨質(zhì)疏松組（OP）137例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-R186），所有研究對(duì)象在入院時(shí)均簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組方法 采用美國(guó)GE Lunar雙能 X 線(xiàn)骨密度儀（DXA）測(cè)定腰椎2-4椎體（L2-4）、股骨頸（neck of femur，F(xiàn)N）及全髖（Total hip，TH）的骨密度，根據(jù)所測(cè)的T值分為骨量正常［T≥-1.0標(biāo)準(zhǔn)差（SD）］組、骨量減少（-2.5 SD＜T＜-1.0 SD）/骨質(zhì)疏松（T≤-2.5 SD）組［1］。

1.3 生化指標(biāo)檢測(cè) 所有患者在接受生化指標(biāo)檢測(cè)前1日禁食10~12 h，檢查當(dāng)日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血，測(cè)定糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血尿酸（Uric acid，UA）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿微量白蛋白肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，ACR），β-膠原特殊系列（β-caroxyl terminal peptide，β-CTX）、總I型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（type I procollagen N-terminal proeptide，P1NP）、骨鈣素（osteocalcin，OC）等各項(xiàng)指標(biāo)。其中HbA1c采用高效液相色譜法測(cè)定，TC、TG、LDL-C、HDL-C、UA和Scr采用酶法測(cè)定，ACR采用比濁法測(cè)定，β-CTX，P1NP和OC采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。

1.4 疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)分組定義 （1）高血壓指入院時(shí)收縮壓＞140 mmHg和或舒張壓＞90 mmHg，或既往有高血壓病史目前正在服用降壓藥物；（2）年齡分為＜60歲，≥60歲；（3）病程分為≤1年，＞1年且≤5年，＞5年≤10年，＞10年；（4）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高m2，超重及肥胖指BMI≥24 kg/m2；（5）2型糖尿病藥物治療分為僅生活方式，生活方式聯(lián)合口服降糖藥，生活方式聯(lián)合胰島素以及生活方式聯(lián)合口服藥和胰島素聯(lián)用；（6）吸煙情況分為目前吸煙和目前不吸煙；（7）飲酒情況分為目前飲酒和目前不飲酒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以 ［M（P25，P75）］，采用Mann-whitney檢驗(yàn)比較兩組間差異 。采用多因素Logistic回歸分析2型糖尿病合并骨量異常的相關(guān)影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 OP組患者年齡和女性比例，β-CTX、P1NP和OC高于骨量正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而抽煙患者比例，飲酒患者比例，UA和TG均低于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間HbA1c、Scr、ACR、TC、LDL-C、HDL-C差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 利用多因素Logistic回歸分析2型糖尿病代謝指標(biāo)和骨密度的關(guān)系，結(jié)果顯示：骨量減少/骨質(zhì)疏松的OR值在女性患者（3.237，95%CI：1.829~5.728，P＜0.01）和年齡≥ 60歲人群（3.207，95%CI：1.733~5.936，P＜0.01）更高，在 BMI≥ 24 kg/m2組更低（0.546，95%CI：0.303~0.981，P＜0.05）。TG為2型糖尿病患者骨量丟失的保護(hù)性因素，TG升高可以使2型糖尿病合并骨量減少/骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)降低（P=0.017）。見(jiàn)表 2。

表2 2型糖尿病合并骨量異常的影響因素多元Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示與BMI＜24 kg/m2相比，BMI≥24 kg/m2的2型糖尿病患者發(fā)生骨量減少/骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。而隨著甘油三酯水平的升高，2型糖尿病患者的骨量減少/骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)降低。既往多項(xiàng)研究都證明BMI與骨密度呈正相關(guān)［2-3］，低體質(zhì)量以及短時(shí)間大量的體質(zhì)量減少會(huì)引起骨量的丟失［4］。美國(guó)的一項(xiàng)研究［5］指出，BMI的增加可以防止骨密度的減少，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者，體質(zhì)量指數(shù)增加10%就能幫助骨密度恢復(fù)正常。本課題組結(jié)果與上述研究相一致，盡管研究人群并不相同。BMI對(duì)于2型糖尿病和骨質(zhì)疏松均為強(qiáng)而易變的危險(xiǎn)因素。高BMI是防止骨質(zhì)流失的強(qiáng)有力的保護(hù)因素。HO等［6］指出體質(zhì)量是中國(guó)絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的最佳預(yù)測(cè)因子。低BMI與骨密度下降有關(guān)，它會(huì)增加骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)［7］。與 25 kg/m2的 BMI相比 BMI＜20 kg/m2的患者髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)率（RR）會(huì)增加2倍（RR：1.95；95%CI：1.71~2.22）［8］。

既往有部分研究顯示血脂異常會(huì)導(dǎo)致骨吸收增加以及骨形成減少［9］，在本研究中，本課題組比較了兩組患者的總膽固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平，發(fā)現(xiàn)其中只有甘油三酯存在顯著差異。在進(jìn)一步校正體質(zhì)量指數(shù)等其他混雜因素后，甘油三酯升高與發(fā)生骨量減少/骨質(zhì)疏松減少之間的關(guān)系仍存在。在以往的研究中，甘油三酯與骨質(zhì)疏松的關(guān)系是存在爭(zhēng)議的。陳雪等人的研究發(fā)現(xiàn)高甘油三酯水平可能使絕經(jīng)后2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)降低［10］。一項(xiàng)對(duì)T2DM合并骨質(zhì)疏松的患者研究發(fā)現(xiàn)甘油三酯與骨密度呈負(fù)相關(guān)，高甘油三酯血癥導(dǎo)致胰島素抵抗加重，從而使糖尿病和骨質(zhì)疏松的發(fā)病率均增高［11］。研究結(jié)果的不一致可能與研究人群不同有關(guān)，本研究中，高甘油三酯是2型糖尿病人群骨代謝的保護(hù)因素。

高BMI和肥胖對(duì)骨代謝產(chǎn)生保護(hù)作用可能是通過(guò)多種機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)的。在某些轉(zhuǎn)錄因子的作用下，成脂肪細(xì)胞和成骨細(xì)胞都由同一種骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化而來(lái)［12］。脂肪組織可以分泌多種激素，比如抵抗素，瘦素，脂聯(lián)素等，它們可以通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)送信號(hào)，并通過(guò)自主神經(jīng)支配來(lái)調(diào)節(jié)骨代謝［13］。肥胖和血脂代謝是密切相關(guān)的。BMI超標(biāo)的人群通常容易患代謝綜合征，比如胰島素抵抗或者高脂血癥等。因此，高血脂影響骨代謝的機(jī)制與BMI、尤其是脂肪細(xì)胞有關(guān)。甘油三酯可在膠原纖維和礦物晶體之間形成一層，介導(dǎo)蛋白基質(zhì)的附著，從而增加骨骼的穩(wěn)定性［14］。然而，高BMI和高甘油三酯都會(huì)增加2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。循證醫(yī)學(xué)研究指出，超重和高脂血癥都會(huì)加重糖尿病的并發(fā)癥并增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而B(niǎo)MI和血脂又是骨代謝的保護(hù)因素，因此，未來(lái)需要更多研究去發(fā)現(xiàn)既能減少骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)又能減少以及延緩糖尿病并發(fā)癥的方法。

本課題組研究還存在一定不足之處：（1）本研究是一個(gè)橫斷面的回顧性研究，無(wú)法確立BMI，甘油三酯與骨量減少/骨質(zhì)疏松之間的因果關(guān)系。（2）本研究沒(méi)有設(shè)立健康人群對(duì)照組，無(wú)法了解健康人群和2型糖尿病患者之間甘油三酯和BMI對(duì)骨密度的影響是否有區(qū)別。（3）沒(méi)有骨折資料的分析，無(wú)法對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折進(jìn)行研究分析。（4）統(tǒng)計(jì)分析中未能納入各種降糖藥物對(duì)患者骨密度的影響。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，高甘油三酯和BMI水平可能是2型糖尿病患者骨量丟失的保護(hù)性因素。因此，2型糖尿病患者對(duì)其甘油三酯和BMI應(yīng)綜合評(píng)估，綜合管理，設(shè)立個(gè)體化目標(biāo)，提升患者未來(lái)的生活質(zhì)量。