羅娟梅

（藤縣人民醫(yī)院，廣西 梧州，543300）

社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）屬于臨床呼吸內科常見的感染性疾病，其主要指患者在醫(yī)院外感染病原微生物所引發(fā)的肺實質炎癥，也包含存在明確潛伏期的病原體感染入院后于潛伏期發(fā)病的肺炎[1-3]。

相關調查顯示，CAP 患者入院構成比中年齡在65 歲以上的人群占比為28.7%，明顯高于年齡在26～45 歲的青壯年人群，其入院構成比為9.2%[4]。還有研究發(fā)現(xiàn)，CAP 臨床致死率可隨著患者年齡的增長而升高，且這種情況與患者病情嚴重程度被低估有關[5]。

本文綜述老年社區(qū)獲得性肺炎患者臨床特點及相關研究學者提出的治療方案，為今后臨床醫(yī)師針對患者特點合理選擇相應治療方案提供一定參考依據(jù)。

1.CAP 臨床特點

1.1 臨床表現(xiàn) 中青年CAP 患者臨床表現(xiàn)多以常見的發(fā)熱、咳嗽、胸痛為主；而老年患者則以納差、乏力、胸悶、氣促及意識障礙等為主要臨床表現(xiàn)[6]。老年群體機體各項功能衰退，合并多種潛在疾病，且機體吸收能力較差、營養(yǎng)狀態(tài)欠佳、體力活動明顯受限，還可能伴隨各種神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绨柎暮Ｄ〉龋瑢е逻@類群體罹患肺炎的風險較大；老年CPA 發(fā)病后，其臨床癥狀不具有典型性，容易延誤肺炎早期診斷及治療。老年人機體免疫能力下降、其體溫調節(jié)中樞功能也有所退化，故肺部感染病菌后通常不會出現(xiàn)肺炎典型癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、咳痰及胸痛等），臨床將這種情況稱為無呼吸道癥狀的肺炎[7]。周將[8]等人通過分析發(fā)現(xiàn)，老年CAP 患者主要臨床癥狀被全身非特異性癥狀所掩蓋，具體可表現(xiàn)為呼吸急促或心動過速、精神狀態(tài)改變、乏力、意識障礙、納差、表情遲鈍及原有疾病惡化，其中精神狀態(tài)改變可能是特征性表現(xiàn)，患者呼吸道癥狀不顯著，因此在臨床醫(yī)師接診老年患者時需要對其病史進行詳細詢問，并認真開展體格檢查。宋文洺[9]報道中也指出，老年組患者有基礎合并癥人數(shù)占比（56.8%）、痰培養(yǎng)陽性率（52.9%）及降鈣素原陽性率（55.7%）均高于非老年組（43.2%、47.1%、44.3%），其中性粒細胞數(shù)及紅細胞沉降率陽性率（32.0%、35.0%）均低于非老年組（68.0%、65.0%）；這表示老年CPA 患者多合并各種基礎疾病，其對降鈣素原的敏感度優(yōu)于非老年組患者，但病原體檢出陽性率偏低。

1.2 影像學特點 CAP 臨床診斷相對簡單，但部分老年患者存在臨床癥狀不典型的問題，導致臨床診斷缺乏特異性。王小艷[10]等人研究中顯示，老年CAP 患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀者僅占比49.6%，白細胞及C 反應蛋白（CRP）水平升高現(xiàn)象占比也未達1/2（42.5%、48.8%）。此外，老年CAP 患者因感染病原微生物的種類、疾病病程存在一定差異，導致其影像學特征也呈現(xiàn)不同，部分患者甚至行X 線檢查未有異常表現(xiàn)。故需要影像學醫(yī)師進一步開展胸部CT 檢查，臨床醫(yī)師再結合血細胞分析、CRP、降鈣素原（PCT）及細菌培養(yǎng)等實驗室檢驗指標，綜合判斷患者病情，為臨床及早開展診治工作提供合理依據(jù)。

2.CAP 臨床治療

2.1 抗菌藥物 臨床針對老年CPA 治療更側重于抗生素經(jīng)驗療法，氟喹諾酮類、大環(huán)內酯類、頭孢類抗菌藥物均屬于CPA 臨床常用藥[11]。左氧氟沙星：左氧氟沙星是第三代喹諾酮類抗菌藥的代表性藥物，主要通過抑制結核桿菌拓撲異構酶Ⅱ（脫氧核糖核酸旋轉酶）的活性，對細菌DNA 復制及合成進行阻斷，從而達到細菌死亡的目的；同時本品不容易與血漿白蛋白發(fā)生結合，能夠廣泛分布于機體中，促進其對結核桿菌的全面殺菌作用[12]。馮康[13]等人發(fā)現(xiàn)，在拉氧頭孢用藥基礎上加用左氧氟沙星的B 組患者有效率（93. 02%）及治療后4d、8d 的CRP 水平均優(yōu)于單用拉氧頭孢A 組（76. 74%）。但有研究又指出，左氧氟沙星對厭氧菌及腸球菌藥效欠佳，且對于部分患有基礎疾病、免疫力較差、感染情況較嚴重的老年患者應用無法達到理想療效。頭孢哌酮舒巴坦鈉：舒巴坦鈉屬于競爭性β-內酰胺酶抑制劑，具有不可逆性，其可對β-內酰胺酶起到保護作用，從而促使抗菌活力提高，臨床多將本藥品與頭孢菌素類藥物聯(lián)合使用[14]。頭孢哌酮舒巴坦鈉屬于一種復合制劑，本藥品對陰性桿菌具有高效協(xié)同抗菌活性，聯(lián)合抗菌作用強度是頭孢哌酮的4 倍左右[15]。

吳靜[16]等學者研究中，分別對老年CPA 患者應用左氧氟沙星（LVF 組）與頭孢哌酮舒巴坦鈉（CPZ/SBT 組），結果發(fā)現(xiàn)，CPZ/SBT 組總有效率、治療后PCT、hs-CRP 等血清炎性標志物，ESR 以及痰液相關指標均優(yōu)于LVF 組。哌拉西林舒巴坦鈉：哌拉西林主要通過抑制致病菌細胞壁的合成以發(fā)揮殺菌作用，研究發(fā)現(xiàn)，本藥品作用于革蘭陽性菌、陰性菌、厭氧菌及需氧菌中均具有顯著抗菌效果，其對于銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌的抗菌作用也相比其他類抗菌藥物更優(yōu)。但哌拉西林容易被病菌分泌的β-內酰胺酶水解，進而產(chǎn)生耐藥性。故臨床又將對β-內酰胺酶具有抑制作用的舒巴坦加入其中，形成復方制劑哌拉西林-舒巴坦鈉，共同作用于致病菌[17]。孫玲[18]等人報道中，聯(lián)合用藥組（哌拉西林鈉舒巴坦鈉+左氧氟沙星）患者總有效率顯著高于僅應用左氧氟沙星的單藥治療組（84%），其治療2 周后CRP 及PCT 水平均低于單藥治療組；且兩組不良反應均較低，患者安全性良好。

2.2 霧化治療 氨溴索屬于CPA 霧化治療常用藥物，其作為黏液溶解劑，主要通過溶解機體黏液以此達到治療的目的。本藥品進入患者機體后對其支氣管黏液產(chǎn)生刺激作用，促進機體大量分泌中性粘多糖；并減少酸性粘多糖的有效成分，加速其代謝，確保呼吸道黏液得到快速清除[19]。研究指出，氨溴索可抑制炎性介質釋放，從而降低氣道分泌物粘稠度，同時刺激氣管平滑肌收縮，促進痰液快速排出[20]。

3.小結

綜上所述，老年CPA 患者的臨床特點為肺炎典型癥狀不顯著，多為納差、乏力、胸悶、氣促及意識障礙等非特異性癥狀，影像學表現(xiàn)也不明顯；針對其開展最新的抗生素經(jīng)驗療法及霧化治療，可達到良好的臨床療效。