藍(lán)星亮

（南寧急救醫(yī)療中心，廣西 南寧，530000）

車禍外傷主要是指車輛自撞或與其他車輛、障礙物等發(fā)生碰撞而導(dǎo)致的不同程度的損傷，如出血、骨折、內(nèi)臟器官受損、顱腦外傷、休克甚至死亡等，具有情況復(fù)雜、病情變化迅速且致死致殘率均較高的特點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出“碰撞后護(hù)理不足”是導(dǎo)致外傷后患者死亡及致殘的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，因此及時(shí)有效且針對(duì)性強(qiáng)的急診急救對(duì)減輕患者損傷，為患者爭(zhēng)取更多搶救時(shí)間具有重要意義[1]。集束化護(hù)理模式是將一系列基于熏蒸理論開展的治療護(hù)理措施集于一體并對(duì)車禍外傷患者提供的一系列護(hù)理干預(yù)措施，將其應(yīng)用于車禍外傷接受急診急救的患者有助于最大程度的優(yōu)化患者的護(hù)理結(jié)局。

1.集束化護(hù)理管理院前外傷急救模式

1.1 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估 接到120 指揮中心電話后迅速趕往事故現(xiàn)場(chǎng)并在途中可電話問(wèn)詢現(xiàn)場(chǎng)大致情況[2]，如傷員人數(shù)、嚴(yán)重程度、事件性質(zhì)及是否有交警或相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)等，盡可能的通過(guò)電話進(jìn)行指導(dǎo)幫助傷員進(jìn)行自救與互救。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即對(duì)現(xiàn)場(chǎng)及周圍環(huán)境做好評(píng)估工作，包括確定事件性質(zhì)、傷亡人數(shù)、傷情嚴(yán)重程度并裝備好注入手套、護(hù)目鏡、口罩、防護(hù)服等防護(hù)措施[3]。救護(hù)車盡量?？吭谶h(yuǎn)離事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的方向，下車后根據(jù)周圍環(huán)境考慮是否必要放置警戒標(biāo)志或拉警戒線。

1.2 患者病情評(píng)估 確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全后對(duì)上緣情況進(jìn)行評(píng)估，迅速準(zhǔn)確地對(duì)其意識(shí)、生命體征、末梢循環(huán)情況、出血量、受傷部位、損傷程度及骨折嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷[4]。應(yīng)用初級(jí)創(chuàng)傷救治（PTC）及五步快速檢傷評(píng)估法ABCDE（A-氣道與頸椎保護(hù)；B-呼吸與通氣；C-循環(huán)及控制出血；D-神經(jīng)損傷程度；E-全身檢查）[5]。評(píng)估后對(duì)患者進(jìn)行分類，根據(jù)患者是否可應(yīng)答，是否存在生命危險(xiǎn)分為必須緊急處理、可延后處理、損傷輕微等類別并根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供針對(duì)性救治。

1.3 生命支持 現(xiàn)場(chǎng)救治應(yīng)做到迅速有效。為患者迅速清理口、鼻腔內(nèi)的血液及痰液、嘔吐物等分泌物，做好呼吸道護(hù)理工作；之后將患者頭偏向一側(cè)避免發(fā)生窒息，確保其呼吸道通暢[6]。必要時(shí)可供氧或氣管插管；對(duì)于懷疑頭、頸、面部創(chuàng)傷患者可將其下頜托起并開放氣道。對(duì)于呼吸、心臟驟停者應(yīng)立即擺放正確題為后按照心肺復(fù)蘇指南及基礎(chǔ)生命支持要求進(jìn)行心肺復(fù)蘇。及時(shí)建立有效靜脈通道并及時(shí)對(duì)休克進(jìn)行糾正，確保及時(shí)擴(kuò)張有效血容量并在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)患者有效循環(huán)血量恢復(fù)，糾正缺血情況[7]。配合臨床醫(yī)生進(jìn)行各種搶救措施并正確實(shí)施各種急救護(hù)理技術(shù)，熟練應(yīng)用心電圖、心電監(jiān)護(hù)、吸痰、靜脈留置針、血生化儀等各類搶救機(jī)器的使用并熟練掌握無(wú)菌操作技術(shù)、各類搶救藥物的使用及氣管插管配合。

1.4 創(chuàng)傷部位處理 有效控制出血并配合醫(yī)師做好止血、包扎固定工作。對(duì)于胸腔、腹腔開放性大出血患者應(yīng)使用無(wú)菌紗布填塞加壓止血，盡可能減少患者出血量并穩(wěn)定患者病情。對(duì)于四肢大血管出血患者應(yīng)使用無(wú)菌棉墊進(jìn)行加壓包扎并將其患肢抬高，對(duì)于無(wú)法及時(shí)止血的患者應(yīng)使用氣壓值血泵止血[8]。四肢損傷導(dǎo)致出血患者可將患肢抬高并使用止血帶做好止血工作，骨折患者則配合醫(yī)生做好初步固定工作。

1.5 及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)再次對(duì)患者病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，了解其生命體征變化情況并確定各 管路是否通暢，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的緊急情況并準(zhǔn)備好各項(xiàng)搶救藥物與器材。對(duì)患者進(jìn)行搬運(yùn)時(shí)應(yīng)保持幅度不可過(guò)大，以平穩(wěn)為主，避免患者出現(xiàn)二次損傷；另外，確保患者于擔(dān)架上固定牢固，避免在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中由于顛簸等情況導(dǎo)致患者跌下?lián)芏斐稍俅螕p傷。盡量幫助患者調(diào)整為舒適、正確的體位，既保障患者舒適度，又便于醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行觀察。對(duì)于懷疑患者可能存在頸椎或脊柱受損的情況應(yīng)使用頸托進(jìn)行固定，保持患者被動(dòng)體位。對(duì)于脊柱發(fā)生損傷的患者應(yīng)由3 至4 人平穩(wěn)將其放置于硬板上，保持脊椎穩(wěn)定性，注意將其頭部朝向車頭，避免頸椎過(guò)屈、過(guò)伸或旋轉(zhuǎn)等導(dǎo)致頸椎再次受損。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中注意留意患者各管道是否通暢并確認(rèn)其未出現(xiàn)扭曲、受壓、脫落等情況。同時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意與附近醫(yī)院即使保持聯(lián)系，告知科室患者詳細(xì)病情、傷病嚴(yán)重程度及急救過(guò)程，幫助接診醫(yī)院做好急救準(zhǔn)備。

2.小結(jié)

車禍創(chuàng)傷患者具有病情發(fā)展快、致死致殘率高的特點(diǎn)，受傷后1h 被稱為救治的“黃金時(shí)間”，做好患者的床上工作并提供針對(duì)性優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者的生命安全及搶救結(jié)局具有至關(guān)重要的作用。集束化護(hù)理管理的應(yīng)用要求院前醫(yī)務(wù)人員訓(xùn)練有素并在救治過(guò)程中保持規(guī)范與準(zhǔn)確的操作，通過(guò)采取多種干預(yù)措施達(dá)到較為滿意的院前急救效果并提升患者生存率?，F(xiàn)階段我國(guó)院前急救的護(hù)理工作已獲得長(zhǎng)足的進(jìn)步與發(fā)展，而護(hù)理模式也在不斷調(diào)整與轉(zhuǎn)變。我們發(fā)現(xiàn)，院前急救時(shí)存在由于搬運(yùn)及救治不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致傷者致殘致死的情況，措施寶貴的急救時(shí)間是導(dǎo)致院外車禍損傷救治失敗的重要原因。集束化護(hù)理模式應(yīng)用過(guò)程中的每項(xiàng)措施均是經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)可提高管理結(jié)局的有效措施，通過(guò)各項(xiàng)措施聯(lián)合應(yīng)用有助于提高護(hù)理效果。院前急救過(guò)程中通過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)及傷員情況進(jìn)行評(píng)估后給予生命支持、傷口處理，之后及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)并為患者提供心理護(hù)理，各項(xiàng)措施有條不紊的進(jìn)行對(duì)確保院前搶救效率均發(fā)揮著重要作用。同時(shí)我們也希望院前急救的醫(yī)護(hù)人員能不斷提升院前急救水平，熟練掌握各項(xiàng)理論知識(shí)與操作技能，急救過(guò)程中以平穩(wěn)的心態(tài)及及時(shí)細(xì)致的操作為患者爭(zhēng)取更多寶貴的時(shí)間，為提高搶救效率，降低患者致死致殘率及促進(jìn)其預(yù)后提供扎實(shí)的基礎(chǔ)。