李敏霞

（梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州，543000）

近年來(lái)隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變及人口老齡化趨勢(shì)的日趨嚴(yán)重，相關(guān)研究指出[1]，預(yù)計(jì)到2040年，全球糖尿病患者將超過(guò)6.42 億，不僅給患者的正常工作及生活產(chǎn)生影響，更對(duì)其生命健康造成嚴(yán)重威脅?，F(xiàn)階段，我國(guó)DN 已位居終末期腎功能衰竭發(fā)病主要因素的第二位，血液透析是DN 終末期功能衰竭患者最常用的替代治療方法之一[2]。AVF 是為腎病患者接受HD 治療建立的永久性血管通路，也是現(xiàn)階段臨床最常用的血液透析血管通路之一[3]。但由于DN 患者多存在血管條件較差的特點(diǎn)，易導(dǎo)致治療過(guò)程中出現(xiàn)各類并發(fā)癥，對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響，如何更好的完成AVF 手術(shù)，做好術(shù)后AVF 保護(hù)工作并盡可能的降低AVF 相關(guān)并發(fā)癥，提高使用率是目前臨床亟待解決的重要問(wèn)題。本文現(xiàn)就DN 血液透析患者AVF 的臨床護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要分析如下。

1 術(shù)前護(hù)理

DN 患者多以老年人為主，由于治療時(shí)間較長(zhǎng)，大部分患者存在治療依從性較低的情況，再加上對(duì)于疾病治療方式的不了解，因此AVF 術(shù)前多存在進(jìn)展、焦慮等不良心理。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者年齡及受教育程度為其使用通俗易懂的語(yǔ)言講解HD治療及AVF 手術(shù)的必要性及安全性，使其全面、正確的認(rèn)識(shí)疾病及治療方法，自覺(jué)提高治療依從性配合治療[4]。另外，做好患者的血管評(píng)估工作并了解其血管情況，盡量選擇橈動(dòng)脈波動(dòng)良好的血管作為內(nèi)瘺血管。對(duì)患者機(jī)體情況進(jìn)行評(píng)估，積極糾正貧血、高血糖、電解質(zhì)平衡紊亂等情況，幫助其調(diào)整生理與心理狀態(tài)迎接手術(shù)治療。注意做好保護(hù)造瘺側(cè)手臂皮膚，切勿抓傷、碰傷皮膚，以防術(shù)后感染。切勿在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行、靜脈穿刺，以利手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前1 天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，用肥皂徹底清洗造瘺側(cè)手臂3 遍，并修剪指甲。減少對(duì)于血管的損傷加大手術(shù)難度。指導(dǎo)患者宿遷進(jìn)行造瘺側(cè)手功能訓(xùn)練，如每日握拳運(yùn)動(dòng)，使用止血帶扎緊術(shù)肢近心端加壓放松等，對(duì)患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)功能訓(xùn)練及保護(hù)血管的重要性。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 做好手術(shù)肢的觀察工作 密切觀察內(nèi)瘺側(cè)肢皮膚顏色、溫度，積極詢問(wèn)患者肢端感受，了解其是否出現(xiàn)發(fā)冷、麻木、疼痛等癥狀。對(duì)吻合口瘺情況做好觀察，確定是否出現(xiàn)滲血、感染等并及時(shí)進(jìn)行處理，定期更換傷口敷料，確保傷口整潔、干燥，敷料包扎時(shí)注意控制松緊程度，避免過(guò)緊導(dǎo)致瘺口血流受到影響[5]。術(shù)后當(dāng)天:抬高術(shù)肢至30° 以上，保暖，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹，術(shù)后24h 內(nèi)每小時(shí)觸摸內(nèi)漏靜脈端血管是否存在震顫，24h 內(nèi)每4h 進(jìn)行觀察，確定雜音大小及波及范圍是否發(fā)生變化，注意內(nèi)瘺血栓的形成[6]。

2.2 血管保護(hù) 告知患者術(shù)后躺下時(shí)應(yīng)適當(dāng)將內(nèi)瘺側(cè)肢抬高20-40° ，若保持站立或坐姿這應(yīng)保持肢體彎曲抬高至胸前，但注意將肘關(guān)節(jié)保持彎曲弧度超過(guò)90°[7]。做好內(nèi)瘺側(cè)肢的保暖工作，避免受到寒冷刺激，同時(shí)告知患者不可于患側(cè)肢佩戴手表、提重物等，也不穿袖口過(guò)于緊的衣服，日常休息時(shí)應(yīng)注意避免患側(cè)肢側(cè)臥位意睡眠姿勢(shì)，避免向造瘺側(cè)肢體側(cè)臥。勿側(cè)肢體放于身體或枕頭下;避免肢體暴露于過(guò)冷或過(guò)熱的環(huán)境;避免術(shù)肢碰撞外傷，禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)血壓、抽血、靜脈注射、輸血或輸液等，內(nèi)痿的日常護(hù)理:保持局部皮膚清潔，每次透析前清潔手臂。

2.3 內(nèi)瘺的啟用 一般來(lái)說(shuō)，內(nèi)瘺應(yīng)等到靜脈完全動(dòng)脈化后才可使用，時(shí)間一般在AVF 術(shù)后6 至8 周使用，8～12 周更理想。但相關(guān)研究指出，由于DN 患者多存在血管病變及血管壁較脆等情況，因此一般建議可于術(shù)后1-2 個(gè)月啟用，也有研究人員認(rèn)為應(yīng)在術(shù)后2-3 個(gè)月啟用較為合適[8-9]。因此在啟用內(nèi)瘺前應(yīng)對(duì)內(nèi)瘺情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估后決定啟用時(shí)間。另外，前幾次應(yīng)用AVF時(shí)，應(yīng)盡量選擇肘部血管進(jìn)行穿刺，靜脈則可選擇大隱靜脈，待AVF 進(jìn)一步成熟后可適當(dāng)將動(dòng)脈穿刺位置下移后，逐步將靜脈改為上肢血管[10]。值得注意的時(shí)候，最初的穿刺較易出現(xiàn)皮下血腫，因此也要求護(hù)理人員不斷提升操作水平，確保穿刺的順利進(jìn)行。

3 透析后護(hù)理工作

3.1 做好AVF 穿刺評(píng)估工作 患者穿刺前對(duì)AVF 情況進(jìn)行評(píng)估，確定是否存在感染、動(dòng)脈瘤等，了解血管走向并明確內(nèi)瘺波動(dòng)強(qiáng)度。穿刺前告知患者使用肥皂水對(duì)內(nèi)瘺側(cè)肢做好清潔工作。對(duì)部分治療前情緒緊張的患者應(yīng)給與其安撫，告知其HD 治療的優(yōu)越性與安全性，幫助其緩解對(duì)疾病治療的鼓勵(lì)，積極配合治療。

3.2 提高穿刺質(zhì)量 穿刺前進(jìn)行常規(guī)鋪巾及消毒工作。選擇吻合口5cm 以上位置作為穿刺點(diǎn)，靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)盡可能與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)間隔8-10cm 并盡量不選擇同一血管。穿刺可使用階梯式或紐扣式，穿刺成功后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，避免脫出、纏繞等。若動(dòng)脈穿刺失敗，則應(yīng)選擇動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以下再次進(jìn)行穿刺，若透析時(shí)出現(xiàn)血腫或穿刺困難，可考慮將靜脈端改為動(dòng)脈端并與透析管路動(dòng)脈相連，確保透析順利進(jìn)行[11]。若靜脈穿刺失敗，則應(yīng)于靜脈穿刺點(diǎn)以上再次穿刺。由穿刺失敗導(dǎo)致的血腫應(yīng)做好按壓工作并使用膠布進(jìn)行固定，24h 內(nèi)使用冰袋冷敷，24h 后改為濕熱敷，促進(jìn)血腫盡快消退。

3.3 拔針護(hù)理 拔針時(shí)應(yīng)注意做到動(dòng)作輕快，使用無(wú)菌紗球?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行按壓后將針快速拔出并迅速加壓，避免針尖未拔出時(shí)即加壓。加壓時(shí)間應(yīng)在15-30min 左右，注意保持按壓力度適宜[12]。拔針后告知患者應(yīng)注意留意穿刺處是否出現(xiàn)滲血。尤其對(duì)于首次使用AVF 透析的患者應(yīng)確保壓迫止血后才可離開(kāi)。

4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

4.1 感染 DN 患者大部分存在抵抗力較弱的特點(diǎn)，再加上反復(fù)接受AVF 穿刺治療，因此較易發(fā)生感染。因此在穿刺時(shí)應(yīng)要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵從無(wú)菌操作原則，穿刺前應(yīng)注意內(nèi)瘺是否存在紅腫、疼痛、硬結(jié)等情況，若瘺口出現(xiàn)皮損或血痂則不可進(jìn)行穿刺。告知患者應(yīng)做好內(nèi)瘺側(cè)肢的皮膚清潔工作，告知其治療當(dāng)天穿刺位置應(yīng)盡可能避免接觸水；若發(fā)現(xiàn)穿刺位置發(fā)生紅、腫、疼痛或硬結(jié)等情況應(yīng)及時(shí)更換穿刺位置并使用抗生素軟膏進(jìn)行局部涂抹，可采用喜療妥軟膏涂擦穿刺部位，涂擦后沿動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管走行方向輕輕按摩5 ～ 10.min，然后將40 ～50℃的熱毛巾敷在內(nèi)瘺上，3 ～ 5 min 更換1 次，每次熱敷20 ～30min，必要時(shí)可口服或注射抗生素對(duì)抗感染。

4.2 血栓 DN 患者多存在血管病變，血液粘稠度較高，因此較易導(dǎo)致血栓形成。血栓形成時(shí)多可見(jiàn)內(nèi)瘺處疼痛、雜音減弱、血流量不足等。因此應(yīng)注意應(yīng)在內(nèi)瘺完全成熟后進(jìn)行使用，穿刺前應(yīng)注意各項(xiàng)穿刺操作規(guī)范進(jìn)行，透析結(jié)束后做好拔針工作，不可速度過(guò)快，控制好按壓力度與時(shí)間。告知患者每日對(duì)內(nèi)瘺情況進(jìn)行觀察，觸摸內(nèi)瘺確定波動(dòng)強(qiáng)弱，做好功能鍛煉，一旦發(fā)生內(nèi)瘺血管疼痛或震顫、雜音減弱則應(yīng)立即前往醫(yī)院就醫(yī)。

4.3 假性動(dòng)脈瘤 假性動(dòng)脈瘤多可見(jiàn)內(nèi)瘺局部出現(xiàn)明顯凸起呈瘤狀，若體積較小這可使用彈性繃帶進(jìn)行輕微壓迫，若較大未避免發(fā)生破裂則建議通過(guò)手術(shù)方式進(jìn)行切除。另外，應(yīng)避免對(duì)血管瘤位置進(jìn)行穿刺等操作。

5 小結(jié)

DN 患者多以中老年人為主，具有治療時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且護(hù)理難度較大的特點(diǎn)。近年來(lái)隨著血液凈化技術(shù)的不斷成熟與提高，DH 已成為現(xiàn)階段治療DN 的有效手段之一。AVF 作為DN 治療的有效途徑，如何延長(zhǎng)AVF 使用壽命，提高患者透析效率與生活質(zhì)量已成為現(xiàn)階段臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的重要問(wèn)題[13]。近年來(lái)隨著臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不斷增加與積累，在AVF術(shù)前護(hù)理，透析期間的護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防及處理方面已逐步成熟。但這一過(guò)程中也不免存在缺陷，如AVF 啟用時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一定論，術(shù)前術(shù)后的AVF 功能鍛煉無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的方式方法等，而這些也仍需醫(yī)護(hù)人員在未來(lái)的工作中不斷探索與實(shí)踐。另外，也要求臨床護(hù)理人員不斷提升自身綜合業(yè)務(wù)水平，在積極了解各類腎臟疾病相關(guān)知識(shí)的同時(shí)熟練掌握AVF 的穿刺方法及DH 操作方法，最大限度的確?；颊咧委煹捻樌M(jìn)行并做好各類并發(fā)癥的。相信隨著臨床技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展及護(hù)理模式的不斷轉(zhuǎn)變，臨床也將為DN 患者的血液透析治療及護(hù)理提供更加完善、具體、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案并最終獲得提高透析治療效率及改善患者生活質(zhì)量的效果。