李思晨 葉建明 范慶浩 費蘇鵬 鄭盛弘 趙 涵 張玉梅

浙江省金華市人民醫(yī)院心胸外科，浙江金華 321000

體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)是現(xiàn)階段先天性、后天性心臟病主要治療手段之一，其作為一項成熟的心外科手術(shù)技術(shù)，術(shù)后患者多數(shù)能達正常壽命，但部分患者會出現(xiàn)心肌持續(xù)受損、心功能恢復(fù)不佳等表現(xiàn)，且以心臟瓣膜病變最為顯著[1-3]。體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)操作期間需建立體外循環(huán)，其利用特殊裝置引出回心靜脈血，并進行其他交換、溫度調(diào)節(jié)、過濾等操作，再將其輸送回主動脈。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，不斷有研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)雖能為心外科手術(shù)提供一個無血手術(shù)空間和相對安全手術(shù)時間，但患者心臟此時需承受長時間停止搏動和血液供應(yīng)，出現(xiàn)非搏動性灌注、控制性低血壓、體溫大幅升降等，故該操作會在一定程度上導(dǎo)致心肌缺血再灌注損傷，同時手術(shù)也會對心肌造成一定損害[4,5]。近年來有部分研究發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜置換術(shù)心肌損傷可能是因心肌酶譜異常所致，且該指標上升對患者的預(yù)后也有一定預(yù)測作用[6,7]。因此，本研究對浙江省金華市人民醫(yī)院實施體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后各時段心肌酶譜變化情況進行統(tǒng)計，分析其與心肌損傷及預(yù)后之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2017 年2 月至2019 年2 月于浙江省金華市人民醫(yī)院住院并接受體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)治療的98 例患者。納入標準：①首次實施體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)，且手術(shù)前后均接受心肌酶譜檢查；②符合美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[8]分級標準中Ⅱ、Ⅲ級標準；③符合紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NAHY）[9]分級標準中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級標準；④入組患者臨床病歷及隨訪資料均完整，能準確獲得研究所需全部信息。排除標準：①姑息性或二次開胸手術(shù)；②手術(shù)過程中轉(zhuǎn)為其他手術(shù)、術(shù)中死亡等；③因多種原因?qū)е滦g(shù)后未接受心肌酶譜檢測；④術(shù)前合并嚴重肝腎功能不全、糖尿病、凝血功能障礙等。依據(jù)臨床心肌損傷分組根據(jù)瓣膜學術(shù)聯(lián)盟（valve academic research consofiium，VARC）標準[10]分為損傷組（n=52）和對照組（n=46）。損傷組男30 例，女22 例；年齡55～84 歲，平均（75.36±6.84）歲；麻醉分級Ⅱ級32 例，Ⅲ級20 例，心功能分級Ⅱ級25 例，Ⅲ級21 例，Ⅳ級6 例。對照組男26 例，女20 例；年齡54～82 歲，平均（76.01±6.33）歲；麻醉分級Ⅱ級29 例，Ⅲ級17 例，心功能分級Ⅱ級23 例，Ⅲ級19 例，Ⅳ級4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過浙江省金華市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理審批號：2017-007）。

1.2 方法

1.2.1 心肌酶譜檢測 觀察入組患者均于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7d、術(shù)后14d 分別抽取外周靜脈血5ml，離心（3000 轉(zhuǎn)/min，10min）后取血清置于-20℃冰箱保存，使用Vitros DT system 型自動分析儀檢測心肌酶譜指標變化情況，包括谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、α 羥丁酸脫氫酶（α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH）；對比分析兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時間段心肌酶譜指標變化情況。

1.2.2 預(yù)后統(tǒng)計 入組患者術(shù)后均實施為期2 年（截止至2021 年2 月）隨訪調(diào)查（門診隨診、家訪隨診、電話隨診等），包括患者出院后的治療效果、病情變化、恢復(fù)情況，并給予一系列專業(yè)性指導(dǎo)意見及建議，同時觀察兩組患者的死亡情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，多樣本采取單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，無序分類資料采用χ2檢驗；均采取為雙側(cè)檢驗，并以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。生存分析采用Kaplan-Meier法進行生存期比較并繪制生存期曲線，采用Log-rank 檢驗損傷組與對照組間統(tǒng)計學差異；使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析心肌酶譜術(shù)后峰值（術(shù)后1d）各項指標對患者臨床結(jié)局預(yù)測效應(yīng)，并計算曲線下面積（area under the cure，AUC）、95%可信區(qū)間，計算約登指數(shù)，即：約登指數(shù)=敏感度-（1-特異性）。

2 結(jié)果

2.1 入組全部患者術(shù)前及術(shù)后各時段心肌酶譜變化情況

入組98 例手術(shù)患者心肌酶譜（AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBDH）均于術(shù)后1d 升高（P＜0.05），并于術(shù)后7d、14 d 逐漸下降（P＜0.05），見表1。

表1 入組全部患者術(shù)前及術(shù)后各時段心肌酶譜變化情況（，U/L，n=98）

表1 入組全部患者術(shù)前及術(shù)后各時段心肌酶譜變化情況（，U/L，n=98）

注：*P＜0.05

2.2 損傷組和對照組術(shù)前及術(shù)后各時段心肌酶譜變化比較

損傷組和對照組手術(shù)患者心肌酶譜（AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBDH）均于術(shù)后1d 升高（P＜0.05），并于術(shù)后7d、14d 逐漸下降（P＜0.05），且損傷組術(shù)后1d 升高明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 損傷組和對照組術(shù)前及術(shù)后各時段心肌酶譜變化比較（，U/L）

表2 損傷組和對照組術(shù)前及術(shù)后各時段心肌酶譜變化比較（，U/L）

注：同組間比較，*P＜0.05；與損傷組比較，#P＜0.05

2.3 損傷組和對照組隨訪2 年生存結(jié)局

98 例患者術(shù)后生存率為85.71%（84/98），其中損傷組生存率為78.85%（41/52），對照組生存率為93.48%（43/46），Log-rank 檢驗計算P=0.35，見圖1。

圖1 損傷組和對照組隨訪2 年生存期曲線

2.4 術(shù)后1d心肌酶譜指標對患者預(yù)后預(yù)測價值分析

ROC 曲線分析結(jié)果顯示：術(shù)后1d 血清AST 的AUC 為0.725（95%CI：0.615～0.824）、LDH 的AUC 為0.685（95%CI：0.567～0.798）、CK 的AUC 為0.653（95%CI：0.526～0.766）、CK-MB的AUC 為0.867（95%CI：0.753～0.934）、HBDH的AUC 為0.624（95%CI：0.502～0.745），見表3、圖2。

圖2 術(shù)后1d 心肌酶譜指標對患者預(yù)后預(yù)測價值ROC 曲線分析

表3 術(shù)后1d 心肌酶譜指標對患者預(yù)后預(yù)測價值ROC 曲線分析

3 討論

近年來隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟介入手術(shù)日漸增多，冠狀動脈搭橋手術(shù)逐漸減少，但對于心臟瓣膜疾病患者而言，外科手術(shù)仍為其最佳且唯一有效的治療方案[11]。體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)作為心臟瓣膜疾病患者主要的治療方法之一，部分研究顯示其術(shù)后患者心肌損傷發(fā)生率相對較高，嚴重影響手術(shù)效果；也有部分研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)患者術(shù)后心肌損傷與心肌酶譜間關(guān)系密切[12-15]。因此。本研究選擇浙江省金華市人民醫(yī)院體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者進行研究，結(jié)果顯示，患者術(shù)前及術(shù)后1、7、14d 心肌酶譜分析顯示，損傷組、對照組患者心肌酶譜均于術(shù)后1d 升高，并于術(shù)后7d、14d逐漸下降，但總體仍高于術(shù)前，與張亮等[16]的研究結(jié)果類似。本研究還將損傷組、對照組各指標進行對比分析發(fā)現(xiàn)，心肌損傷患者術(shù)后1d 各指標升高明顯高于對照組，可能是由于術(shù)中心肌做功與氧供失衡所致。體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)主要是通過體外循環(huán)技術(shù)直視心臟瓣膜，但該手術(shù)易導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動力學劇烈波動，機體重要器官灌注出現(xiàn)相對不足、缺氧狀態(tài)；在此期間低體溫會降低器官代謝率，且隨著復(fù)溫的持續(xù)，組織器官代謝逐漸活躍，需氧量相對增加，復(fù)溫至心臟復(fù)跳，故此過程中可能會造成心肌損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)心肌酶譜變化[17-19]。

文小霞等[20]研究證實，心臟手術(shù)患者術(shù)后心肌損傷對其預(yù)后影響嚴重，本研究結(jié)果也顯示心肌損傷患者 2 年生存率低于未損傷患者 78.85% vs 93.48%。為進一步探討心肌酶譜與體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后的關(guān)系，本研究選擇術(shù)后1d 心肌酶譜指標行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示心肌酶譜升高對其預(yù)后具有一定影響。體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)中可能因多種因素導(dǎo)致心肌出現(xiàn)短暫缺氧狀態(tài)，心肌酶譜指標明顯上升，而心肌酶譜是心肌細胞壞死后釋放的各種酶，其主要代表心肌細胞受損狀態(tài)，故心肌酶譜變化對患者預(yù)后具有一定的預(yù)測價值[21,22]。

本研究也存在一定局限性，因本研究為單中心研究，樣本量相對較小，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在選擇偏倚，無法全面反映國內(nèi)實施體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌酶譜實際情況；心肌酶譜檢測方案本身也存在一定誤差，且不同患者并非每日接受檢查，無法準確反映其實時變化趨勢，但本研究結(jié)果是對比術(shù)前基線與術(shù)后峰值間差異，故仍具有統(tǒng)計學效力。

綜上所述，體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后心肌酶譜呈不同程度升高，于術(shù)后7～14d 逐漸降低，而心肌受損患者心肌酶譜指標術(shù)后1d 明顯高于未損傷者；心肌損傷患者術(shù)后2 年生存率相對較低，且術(shù)后1d 心肌酶譜上升對其預(yù)后有一定預(yù)測價值。