潘圓圓 王劍平 黃賢蘋 項(xiàng)慧秋 董克

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江溫州 325000

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）是指在妊娠20 周至36周+6d于臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂，其在單胎妊娠中的發(fā)生率為2%～4%[1]。PPROM 發(fā)生的孕周越小，宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、流產(chǎn)，甚至死胎及出生后出現(xiàn)嚴(yán)重疾病的概率越高。B 族鏈球菌（group Bstreptococcus，GBS）、假絲酵母菌（candidamycoderma，CM）、解脲支原體（ureaplasma urealyticum，UU）是孕婦圍生期常見的生殖道病原體，但與PPROM 間的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議，是否具有預(yù)測(cè)PPROM 的價(jià)值以及對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚不能明確[2]。本研究主要探討孕35周前PPROM 孕婦GBS、CM 及UU 檢測(cè)的陽性率及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響，為PPROM 的臨床預(yù)測(cè)提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月至2019 年12 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的妊娠28～35 周PPROM 孕婦172 例作為觀察組，隨機(jī)選取同期沒有發(fā)生胎膜早破的孕婦共206 例作為前瞻性研究的對(duì)照組，均在入組時(shí)進(jìn)行GBS、CM 及UU 檢測(cè)，并收集其年齡、孕產(chǎn)史、孕周和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等資料。所有研究對(duì)象均經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2021-K-165-01），并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單活胎、頭位妊娠；②無糖尿病、高血壓、心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全等合并癥及并發(fā)癥；③孕周核對(duì)準(zhǔn)確無誤；④標(biāo)本采集前1 周內(nèi)未使用抗生素或陰道栓劑；⑤知情同意，自愿受試，觀察資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①羊水過多或胎兒畸形者；②合并子宮畸形或?qū)m頸機(jī)能不全者；③合并發(fā)熱、咳嗽等明顯感染癥狀者；④伴有精神疾病史患者。絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①孕婦體溫升高（≥37.8℃）的同時(shí)伴有以下2 個(gè)或2 個(gè)以上癥狀即可診斷為臨床絨毛膜羊膜炎：脈搏增快（≥100 次/min）、胎心率增快（≥160 次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（≥15×109/L）；②胎盤病理檢查，絨毛膜、羊膜、臍帶任一組織中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，高倍鏡下出現(xiàn)≥5 個(gè)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)即可診斷組織學(xué)絨毛膜羊膜炎[4]。新生兒宮內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：出生2d內(nèi)血清C 反應(yīng)蛋白＞10mg/L，且合并下列部分或全部癥狀：①皮膚發(fā)灰；②呼吸次數(shù)＞60 次/min、呼吸暫停、呼吸功能不全；③嗜睡；④灌注不良或血壓、肌張力降低；⑤心動(dòng)過緩或過速。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 首先擦去過多的外陰分泌物，將1 根無菌棉拭子放置于陰道下1/3 處旋轉(zhuǎn)1 周以提取陰道分泌物，然后將另外1 根棉拭子插入肛門，于肛門括約肌上2～3cm 處輕輕旋轉(zhuǎn)以提取直腸分泌物，2 根棉拭子取材后置于無菌玻璃試管中作為1 份標(biāo)本，用于GBS 檢測(cè)。另用窺陰器對(duì)孕婦的陰道進(jìn)行擴(kuò)張，當(dāng)孕婦的陰道后穹窿暴露后，用1 根無菌棉拭子捻取陰道后穹窿及側(cè)壁的分泌物，取材后置于無菌試管中，用于假絲酵母菌檢測(cè)。再用1 根無菌棉拭子插入宮頸口內(nèi) 1.5cm，旋轉(zhuǎn)4 周，并停留10s，將棉拭子置于無菌試管中，用于解脲支原體檢測(cè)。所有標(biāo)本均于采樣后密閉立刻送檢。

1.2.2 GBS 檢測(cè) 將每份標(biāo)本接種到5%的羊血瓊脂平板并置于5%CO2環(huán)境中培養(yǎng)24～48h，挑取其中β 溶血的可疑菌落進(jìn)行純培養(yǎng)后，做涂片進(jìn)行革蘭染色鏡檢，鏡下形態(tài)為革蘭陽性球菌，呈鏈狀排列，觸酶試驗(yàn)陰性確定為鏈球菌屬，為GBS 陽性。

1.2.3 假絲酵母菌檢測(cè) 將每份標(biāo)本接種到載玻片上，用10%氫氧化鉀溶液濕潤(rùn)玻片后在顯微鏡下檢查，找到芽生孢子或假菌絲，則為CM 陽性。

1.2.4 解脲支原體檢測(cè) 采用支原體分離鑒別培養(yǎng)管，將宮頸分泌物標(biāo)本棉拭子插入培養(yǎng)液中，置于35～37℃培養(yǎng)24～48h，如培養(yǎng)基清澈透明且呈明顯玫瑰紅色則為陽性；培養(yǎng)基明顯渾濁呈紅色則為陰性。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄孕婦GBS、CM、UU 陽性例數(shù)，同時(shí)分析GBS、CM 與UU 陽性對(duì)產(chǎn)婦胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、絨毛膜羊膜炎、新生兒病理性黃疸、呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血及宮內(nèi)感染等不良妊娠結(jié)局的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦基本資料比較

觀察組孕婦年齡 19～40 歲，平均年齡（30.94±5.19）歲，平均孕周（31.71±1.92）周；對(duì)照組年齡18～41 歲，平均年齡（28.71±5.03）歲，平均孕周（31.77±2.06）周。兩組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、BMI 的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組孕婦基本資料比較（）

表1 兩組孕婦基本資料比較（）

2.2 兩組孕婦GBS、CM、UU 陽性率比較

觀察組孕婦的GBS 陽性率、CM 陽性率、UU 陽性率、兩種及以上陽性率均分別明顯高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦GBS、CM、UU 陽性率比較[n（%）]

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

觀察組絨毛膜羊膜炎、新生兒宮內(nèi)感染的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒病理性黃疸、呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3、表4。

表3 兩組產(chǎn)婦結(jié)局比較[n（%）]

表4 兩組新生兒結(jié)局比較[n（%）]

2.4 GBS、CM、UU 陽性對(duì)PPROM 妊娠結(jié)局的影響

172 例PPROM 孕婦GBS、CM 或UU 陽性者60例，均陰性者112 例。陽性者絨毛膜羊膜炎、新生兒宮內(nèi)感染的發(fā)生率均明顯高于陰性者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。陽性者與陰性者胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒病理性黃疸、呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5、表6。

表5 GBS、CM、UU 陽性對(duì)PPROM 產(chǎn)婦結(jié)局的影響[n（%）]

表6 GBS、CM、UU 陽性對(duì)PPROM 新生兒結(jié)局的影響[n（%）]

3 討論

未足月胎膜早破是產(chǎn)科面臨的一大難題，尤其是妊娠不足35 周，可導(dǎo)致宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺炎等，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的感染率及圍產(chǎn)兒的病死率明顯升高[6]。未足月胎膜早破的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，研究認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，如胎膜結(jié)構(gòu)、宮腔壓力、胎位、生殖道感染、宮頸機(jī)能等均與其密切相關(guān)，其中生殖道感染是最主要的病因[7]。

近年來，B 族鏈球菌感染越來越受到關(guān)注，其發(fā)病率與研究對(duì)象的種族、生活環(huán)境、年齡、妊娠時(shí)期、采樣方法及培養(yǎng)條件等可能相關(guān)。歐美國(guó)家的孕婦GBS 陽性率為12%～27%[8]，我國(guó)報(bào)道為8%～15%[9]，大多數(shù)帶菌者只是定植，不會(huì)發(fā)病，持續(xù)至足月分娩。但有些GBS 感染者會(huì)發(fā)生不良妊娠事件，如胎膜早破、早產(chǎn)及新生兒感染等，影響母嬰健康[10,11]。隨著妊娠期間陰道糖原的積累和陰道pH值的改變，假絲酵母菌也是妊娠期生殖道感染的常見病原菌之一。研究表明，孕婦外陰陰道假絲酵母菌感染的發(fā)病率為18.11%，常引起生殖道比較嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，誘發(fā)胎膜早破、早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染和新生兒感染等[12]。解脲支原體是生殖道的主要致病支原體，而孕激素的升高會(huì)抑制細(xì)胞免疫，降低機(jī)體抵抗力，所以孕婦更容易被解脲支原體感染。本研究中，觀察組GBS、CM、UU 陽性率分別為11.6%、11.0%、14.5%，顯著高于對(duì)照組的4.4%、5.3%、7.8%，證實(shí)了GBS、CM、UU 感染是未足月胎膜早破的高危因素。主要考慮與相關(guān)的病理損害過程有關(guān)，B 族鏈球菌對(duì)絨毛膜具有較強(qiáng)的吸附力，可引起胎膜抗張力的下降[13]，并誘發(fā)局部的炎性反應(yīng)，釋放腫瘤壞死因子、前列腺素等細(xì)胞因子，使得位于細(xì)胞骨架上的角蛋白下調(diào)，加速了絨毛膜的變性水腫，導(dǎo)致PPROM 的發(fā)生[14-16]。假絲酵母菌除感染孕婦引起生殖道炎性反應(yīng)外，還具有較強(qiáng)的侵襲力，通過鞭毛的機(jī)械作用，損傷胎膜，增加胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)[17]。解脲支原體感染生殖道可誘發(fā)局部產(chǎn)生多種水解蛋白酶，如膠質(zhì)酶、彈力蛋白酶等，在降解病原微生物的同時(shí)，也降解了臨近部位的胎膜機(jī)制，從而導(dǎo)致發(fā)生胎膜早破[18]。

本研究結(jié)果表明，觀察組絨毛膜羊膜炎、新生兒宮內(nèi)感染的發(fā)生率分別為76.2%、24.4%，明顯高于對(duì)照組的47.6%、15.5%；PPROM 孕婦中GBS、CM 或UU 陽性者絨毛膜羊膜炎、新生兒宮內(nèi)感染的發(fā)生率高達(dá)85.0%、45.0%，均明顯高于陰性者的71.4%、13.4%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組間、陽性者與陰性者間在胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒病理性黃疸、呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明孕婦感染GBS、CM、UU 是引起絨毛膜羊膜炎及新生兒感染的重要原因，與楊娜等[19]研究結(jié)果一致。GBS、CM、UU 可通過陰道上行至宮頸、子宮，然后破壞胎膜屏障，并進(jìn)入羊膜腔，導(dǎo)致宮內(nèi)感染，而絨毛膜、羊水和胎盤-臍血管的感染，可引起胎兒供血不足，從而影響新生兒的結(jié)局[20,21]。另外三者還通過垂直途徑或產(chǎn)后水平感染途徑感染新生兒，增加新生兒肺炎、敗血癥等風(fēng)險(xiǎn)[22,23]。

綜上所述，B 族鏈球菌、假絲酵母菌、解脲支原體與未足月胎膜早破的發(fā)生具有相關(guān)性，且是導(dǎo)致不良母嬰結(jié)局的重要因素。因此有必要在妊娠35 周之前對(duì)孕婦尤其是既往有胎膜早破、早產(chǎn)史的高危孕婦進(jìn)行GBS、CM 聯(lián)合UU 的檢測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以降低未足月胎膜早破的發(fā)生率，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。