陳媛 荀運(yùn)浩 諶翠容 孫振江

杭州市西溪醫(yī)院肝病科，浙江杭州 310023

乙型肝炎主要是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染導(dǎo)致，該病可導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能失代償，繼發(fā)慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF），也稱作乙型肝炎病毒感染慢加急性肝衰竭（hepatitis B virus infection plus acute liver failure，HBV-ACLF）[1,2]。HBV-ACLF 患者具有起病迅速、病情進(jìn)展快、病情急、治療難度大、預(yù)后差等特點(diǎn)，短期病死率較高。積極了解疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，尋找和發(fā)病有相關(guān)性的預(yù)警指標(biāo)，對指導(dǎo)疾病的臨床治療具有重要意義。目前許多研究認(rèn)為，HBV 長期刺激可誘導(dǎo)肝臟血管炎癥，對肝臟產(chǎn)生持續(xù)性損傷，是導(dǎo)致HBV-ACLF 發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一[3，4]。因此，本研究通過觀察HBV-ACLF 患者血清白細(xì)胞介素-12（interleukin-12，IL-12）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、可溶性生長刺激表達(dá)基因2（soluble growth-stimulating expression gene 2，sST2）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）水平的變化，旨在探討其臨床意義及與肝功能的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年6 月至2021 年6 月杭州市西溪醫(yī)院收治的50 例HBV-ACLF 患者（HBV-ACLF 組）、50 例單純慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者（CHB 組）作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①HBV-ACLF 組診斷參照《肝衰竭診治指南（2018年版）》[5]，CHB 診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年更新版）》[6]，根據(jù)臨床癥狀、肝組織病理學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查等確診；②患者依從性好，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其余病毒感染；②伴有藥物性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病等；③原發(fā)性肝癌；④伴有先天性免疫功能異常；⑤伴有其余對器官功能、生命安全有影響的重大疾??；⑥伴有精神系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)異常者。并納入同期在杭州市西溪醫(yī)院接受體檢的健康人50 名作為對照組，經(jīng)檢查肝、腎、心功能，血尿常規(guī)均無異常。HBV-ACLF 組男29 例、女21 例；年齡34～69歲，平均（48.73±8.42）歲；病程1～9 年，平均（4.82±1.67）年；CHB 組男26 例、女24 例；年齡28～67 歲，平均（47.69±9.11）歲；病程1～8 年，平均（4.75±1.80）年；其中輕中度CHB 患者28例、重度CHB 患者15 例、CHB 肝硬化患者7 例。對照組男25 例、女25 例；年齡30～65 歲，平均（48.11±9.52）歲。3 組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過杭州市西溪醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：LKTZ-2020-53）。

1.2 檢測指標(biāo)

所有受試者納入研究后次日晨取空腹靜脈血8ml，置3500 轉(zhuǎn)/min 離心機(jī)離心處理10min，取血清標(biāo)本待檢。肝功能各項(xiàng)指標(biāo)檢測：天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBiL）、白蛋白（albumin，ALB）試劑盒均購于上海科華生物技術(shù)有限公司。血清IL-12、VEGF、sST2、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）檢測均選用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒進(jìn)行，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用最小顯著差異（least significant difference，LSD）-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson 分析法，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

HBV-ACLF 組AST、ALT、TBiL 均高于CHB組與對照組，ALB 均低于CHB 組與對照組，CHB組AST、ALT、TBiL 均高于對照組，ALB 低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3 組患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表1 3 組患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

注：與HBV-ACLF 組比較，*P＜0.05；與CHB 組比較，#P＜0.05

2.2 血清 IL-12、VEGF、sST2、MCP-1 水平比較

HBV-ACLF 組血清IL-12、VEGF、sST2、MCP-1水平均高于CHB 組與對照組，CHB 組血清IL-12、VEGF、sST2、MCP-1 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3 組患者血清IL-12、VEGF、sST2、MCP-1 水平比較（）

注：與HBV-ACLF 組比較，*P＜0.05；與CHB 組比較，#P＜0.05

2.3 血清IL-12、VEGF、sST2、MCP-1 和肝功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析顯示，血清IL-12、VEGF、sST2、MCP-1 和AST、ALT、TBiL 均呈正相關(guān)，與ALB 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 血清IL-12、VEGF、sST2、MCP-1 與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

ACLF 的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，常見病因包括HBV感染、慢性酒精性肝病等，其中由于HBV 所導(dǎo)致的ACLF 占比可高達(dá)80%以上[7,8]。HBV-ACLF 患者發(fā)病后常出現(xiàn)急性黃疸加重、凝血衰竭等癥狀，并繼發(fā)腹水、肝性腦病、感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，90d 內(nèi)病死率可高達(dá)30%～60%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[9,10]。

IL-12 是一種促炎因子，主要分泌來自于Th1 細(xì)胞、樹突細(xì)胞，與細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能具有密切相關(guān)性[11]。有研究顯示，HBV 在誘發(fā)機(jī)體免疫應(yīng)答抵抗過程中，可對肝臟造成免疫性損傷，并促使Th1 細(xì)胞分泌IL-12，且IL-12 的增加可形成負(fù)反饋機(jī)制，對Th1 型細(xì)胞的免疫應(yīng)答產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致機(jī)體難以有效清除HBV 感染，從而引發(fā)一系列慢性損傷[12]。VEGF 目前主要應(yīng)用于評價(jià)機(jī)體血管生成情況[13]，本研究結(jié)果顯示，VEGF 表達(dá)的高低與肝功能損傷程度也具有相關(guān)性，且VEGF 和肝硬化患者的肝功能程度密切相關(guān)[14]。另有報(bào)道指出，血清VEGF 有助于預(yù)測肝癌切除術(shù)后患者肝衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。sST2 主要存在于外周血之中，在機(jī)體炎癥、細(xì)胞凋亡、組織壞死等刺激下，隨著體內(nèi)炎性反應(yīng)的激活，其表達(dá)出現(xiàn)急劇升高[16,17]。MCP-1 來自于單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等，對巨噬細(xì)胞的聚集、黏附過程可產(chǎn)生趨化作用[18,19]。李勁等[20]報(bào)道顯示，血清sST2、MCP-1 在CHB 患者、肝衰竭患者中的表達(dá)存在明顯差異，有助于患者病情的評估。

本研究通過觀察發(fā)現(xiàn)，血清IL-12、VEGF、sST2、MCP-1 水平在HBV-ACLF 患者中明顯升高，而CHB患者次之，且與肝功能指標(biāo)具有顯著相關(guān)性，主要原因是由于肝臟具有特殊的免疫微環(huán)境，含有豐富的Kupffer 細(xì)胞，肝臟中的Kupffer 細(xì)胞在全身單核巨噬細(xì)胞中的占比可高達(dá)80%以上，當(dāng)機(jī)體遭受到HBV 感染后，其會刺激肝臟Kupffer 細(xì)胞出現(xiàn)大量增殖，從而刺激單核巨噬細(xì)胞釋放MCP-1，增加其表達(dá)，同時(shí)當(dāng)肝臟遭受到炎癥、壞死等損傷后，也能導(dǎo)致IL-12、sST2 等大量釋放，且隨著肝臟損傷程度的進(jìn)一步加重，各指標(biāo)的升高程度也會更加明顯。此外，在CHB 的進(jìn)展過程中，可逐漸加重肝臟血管炎性反應(yīng)，且隨著肝組織破壞的加重，易出現(xiàn)血管阻塞等情況。肝細(xì)胞在缺氧、缺血條件下，可促使VEGF 大量合成，使血管通透性增加，進(jìn)一步降低肝組織內(nèi)的有效血容量，加重肝細(xì)胞的缺氧、缺血程度，從而形成一種惡性循環(huán)。

綜上所述，血清IL-12、VEGF、sST2、MCP-1水平在HBV-ACLF 患者中表達(dá)明顯升高，與患者的肝功能具有顯著相關(guān)性，有利于疾病的診斷和治療。