牟軍 楊招女 陶小平

1.臺(tái)州市第一人民醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科，浙江臺(tái)州 318020；2.浙江省臺(tái)州醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江臺(tái)州 317000

糖尿病足是糖尿病患者常見(jiàn)的一種慢性并發(fā)癥[1]，主要是由于糖尿病外周血管病變、周圍神經(jīng)病變、下肢血管保護(hù)功能減退及微血管病變等，導(dǎo)致足外傷、感染、潰瘍及深層組織破壞造成嚴(yán)重的下肢病變[2]。糖尿病足患者存在較高的截肢風(fēng)險(xiǎn)，增加了治療難度，因此需要采取有效的方式進(jìn)行治療[3]。臨床中針對(duì)糖尿病足的不同感染類型，應(yīng)用抗生素治療的方式存在較大差異，且長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素也使各種耐藥株增加，糖尿病足感染病原菌以及耐藥性發(fā)生改變，因而針對(duì)糖尿病足患者足部病變采取準(zhǔn)確有效的評(píng)價(jià)是提高感染控制效果的關(guān)鍵[4]。下肢血管病變?yōu)樘悄虿∽惆l(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，經(jīng)血管造影檢查可明確下肢血管病變情況，而通過(guò)對(duì)下肢血管病變進(jìn)行評(píng)價(jià)可以輔助對(duì)糖尿病足的感染診斷，對(duì)病情評(píng)價(jià)及治療具有積極的作用[5]。目前糖尿病足細(xì)菌感染同下肢血管病變程度及預(yù)后的相關(guān)研究報(bào)道較少，因此，本研究選取80 例糖尿病足患者為研究對(duì)象，分析糖尿病足細(xì)菌感染的病原菌分布特征，同時(shí)分析糖尿病足與下肢血管病變程度及預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017 年1 月至2020 年1 月臺(tái)州市第一人民醫(yī)院收治的80 例糖尿病足細(xì)菌感染伴下肢血管病變者為研究對(duì)象，其中男54 例，女26 例；年齡38～73 歲，平均年齡（55.15±2.56）歲；糖尿病病程4～16 年，平均（8.14±1.22）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[6]及《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019 版）（Ⅲ）》[7]為依據(jù)；②感染創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性；③臨床資料完整，精神狀態(tài)良好且認(rèn)知正常；④入選患者均對(duì)本研究知情同意，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身其他部位急慢性感染者；②合并心、腦、腎等重大器質(zhì)性疾病者；③合并血液疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病者；④血管造影檢查禁忌者；⑤精神疾病及認(rèn)知障礙者。根據(jù)大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟（Trans-atlantic Inter-society Consensus，TASC）分型進(jìn)行分組，A 組（A 組）18 例、B 組（B型）20 例、C 組（C 型）26 例、D 組（D 型）16 例，四組患者的性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)臺(tái)州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：臺(tái)一醫(yī)倫審2022 研第049 號(hào)-01）。

1.2 方法

1.2.1 下肢血管病變分級(jí) 應(yīng)用西門(mén)子多層螺旋CT機(jī)對(duì)患者行下肢血管（CT angiography，CTA）檢查，參照TASC 分型[8]對(duì)下肢血管病變程度進(jìn)行分型，分型標(biāo)準(zhǔn)如下：A 組：?jiǎn)翁幯懿∽儯陀谙轮?0cm 及閉塞低于5cm，膝下血管嚴(yán)重狹窄或閉塞；B 型：多處病變，病變處均低于5cm，或單處病變低于15cm，病變不累及膝部下段腘動(dòng)脈，病變處伴頸動(dòng)脈閉塞；C 型：存在多處病變或閉塞，累及長(zhǎng)度15cm 以內(nèi)，膝下血管多發(fā)狹窄，其狹窄總長(zhǎng)度＞10cm；D 級(jí)：股總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈的閉塞長(zhǎng)度＞20cm，腘動(dòng)脈三分叉近端完全閉塞，膝下血管存在多段閉塞，閉塞總長(zhǎng)度＞10cm，血管鈣化嚴(yán)重且無(wú)側(cè)支循環(huán)。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)及下肢病變測(cè)量 患者入院后沖洗及清創(chuàng)潰瘍創(chuàng)口，使用無(wú)菌拭子對(duì)潰瘍深層進(jìn)行分泌物采集并培養(yǎng)，在分泌物細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，為避免其他細(xì)菌的污染與干擾，每個(gè)部位分別進(jìn)行3 次培養(yǎng)。培養(yǎng)方法：使用無(wú)菌組織剪剪除深部感染組織，裝入滅菌加蓋容器中，1h 內(nèi)送檢。依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，基于劃線分離法，將標(biāo)本中的細(xì)菌接種于血瓊脂平板上，培養(yǎng)溫度控制37℃，持續(xù)培養(yǎng)24～48h，并用微量生化稀釋法對(duì)細(xì)菌類型進(jìn)行鑒定與記錄。下肢病變測(cè)量：入院3d 內(nèi)測(cè)定踝-肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、趾-肱指數(shù)（toe brachial index，TBI），相關(guān)測(cè)量均由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)技師完成。ABI：踝部動(dòng)脈收縮壓/肱部動(dòng)脈收縮壓；TBI：足趾部收縮壓/肱部動(dòng)脈收縮壓。存在局部感染者行TBI 測(cè)定應(yīng)避開(kāi)感染區(qū)域，如有必要應(yīng)用紗布進(jìn)行包扎。所有患者均采取胰島素及降糖藥物進(jìn)行血糖控制，此外根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇敏感度高的抗生素藥物治療細(xì)菌感染，持續(xù)治療14d。

1.2.3 感染分級(jí) ①輕度感染：局部可見(jiàn)紅腫、化膿、發(fā)熱、疼痛及硬結(jié)等癥狀中2 個(gè)或2 個(gè)以上，或潰瘍邊緣紅腫＜2cm，未見(jiàn)局部以及全身并發(fā)癥；②中度感染：無(wú)糖代謝不穩(wěn)定的情況，可見(jiàn)蜂窩組織發(fā)炎面積超過(guò)2cm2，具有筋膜下感染及淋巴管炎表現(xiàn)，組織深部有膿腫，常伴肌腱、肌肉及關(guān)節(jié)等部位受累；③重度感染：全身毒血癥，且伴代謝不穩(wěn)定[10]。

1.2.4 預(yù)后 隨訪12 個(gè)月，觀察其預(yù)后，包括：①潰瘍愈合：創(chuàng)面皮膚形成痂皮或完全復(fù)常；②復(fù)發(fā)：創(chuàng)面潰瘍愈合后再次出現(xiàn)潰瘍；③截肢：跗跖關(guān)節(jié)以上或以下部位截肢；④心血管事件：出現(xiàn)心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征甚至心源性猝死等；⑤腦血管事件：伴發(fā)非致命性或致命性腦卒中[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行Spearman 相關(guān)性分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同下肢血管病變者臨床資料比較

4 組患者的性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），4 組患者在年齡、病程、ABI、TBI 方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 不同下肢血管病變者臨床資料比較

2.2 糖尿病足細(xì)菌感染的病原菌構(gòu)成

80 例糖尿病足細(xì)菌感染者共培養(yǎng)病原菌102 株，其中革蘭陰性菌64 株（62.75%）、革蘭陽(yáng)性菌30 株（29.41%）、真菌8 株（7.84%），見(jiàn)表2。

表2 糖尿病足細(xì)菌感染的病原菌構(gòu)成

2.3 4 組患者的細(xì)菌感染程度比較

4 組糖尿病足細(xì)菌感染伴下肢血管病變的患者，A 組輕度感染率明顯高于其他3 組（P＜0.05），A 組患者重度感染的發(fā)生率明顯低于其他3 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4 組患者細(xì)菌中度感染的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 四組患者的細(xì)菌感染程度比較[n（%）]

2.4 4 組患者的預(yù)后結(jié)局比較

A 組患者的潰瘍愈合率分別明顯高于B、C、D 3 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），4 組患者的復(fù)發(fā)、截肢及心血管事件、腦血管事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 四組患者的預(yù)后結(jié)局比較[n（%）]

2.5 下肢血管病變程度與糖尿病足的相關(guān)性分析

糖尿病足患者年齡、糖尿病病程、細(xì)菌感染程度同下肢血管病變程度呈正相關(guān)關(guān)系，ABI、TBI 與下肢血管病變程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，見(jiàn)表5。

表5 下肢血管病變程度與糖尿病足的相關(guān)性分析

3 討論

糖尿病足主要是由于糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[12]。糖尿病足患者好發(fā)細(xì)菌感染，其原因包括：①糖尿病患者易發(fā)生感染，主要是由于糖尿病患者長(zhǎng)期代謝紊亂尤其是血糖升高，自身免疫力降低，致發(fā)生感染；②糖尿病患者存在代謝異常，易發(fā)生血管病變，遠(yuǎn)端組織缺血、缺氧，局部組織抗菌能力及殺菌作用降低，局部一旦破潰易發(fā)生致病微生物感染；③糖尿病長(zhǎng)期代謝異常易發(fā)生微血管障礙，引起神經(jīng)病變，損傷后自我感覺(jué)能力降低，無(wú)法得到及時(shí)處理，傷口易發(fā)生感染[13]。同時(shí)糖尿病足也可能導(dǎo)致全身性器官功能損傷，始動(dòng)因素是糖尿病周圍神經(jīng)病變以及下肢遠(yuǎn)端外周血管病變，而細(xì)菌感染是影響糖尿病足潰瘍是否愈合及截肢的重要因素。

本研究結(jié)果顯示，下肢血管病變程度較高患者的平均年齡及糖尿病病程增加，而ABI、TBI 平均水平降低，所以針對(duì)高齡以及病程長(zhǎng)的糖尿病患者，若是出現(xiàn)下肢血管缺血的癥狀，意味下肢血管病變程度升高以及發(fā)生細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)也增加。對(duì)于糖尿病足細(xì)菌感染進(jìn)行鑒定，結(jié)果表明感染類型主要以革蘭陰性菌為主，而感染病菌方面，構(gòu)成較高的病原菌包括銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染對(duì)糖尿病足患者也具有潰瘍病程長(zhǎng)、潰瘍面積大、全身炎性反應(yīng)嚴(yán)重等特點(diǎn)，易出現(xiàn)預(yù)后不良[14-16]。近年的報(bào)道中顯示，對(duì)于糖尿病足細(xì)菌感染者，除了耐藥菌的數(shù)量豐富，同時(shí)還常見(jiàn)多重耐藥的問(wèn)題，這樣使得其對(duì)感染的治療存在一定難度，實(shí)際上需在對(duì)感染治療的過(guò)程中進(jìn)行相應(yīng)的細(xì)菌培養(yǎng)，明確病原菌類型，根據(jù)感染情況選擇廣譜抗生素藥物治療，使得感染控制滿意[17]。

本文結(jié)果表明，糖尿病足細(xì)菌感染者，其下肢血管病變程度與感染程度存在聯(lián)系，表現(xiàn)為下肢血管病變?cè)絿?yán)重，感染的程度更明顯，表明下肢血管病變同糖尿病足細(xì)菌感染存在關(guān)聯(lián)。分析原因可能是因?yàn)樘悄虿∽慊颊?，由于局部組織缺血加重，組織防御能力、消除病原菌能力降低，使多種病原菌定植及生長(zhǎng)，導(dǎo)致病情難以控制。而糖尿病足細(xì)菌感染者，足部血供決定患者的預(yù)后，糖尿病足細(xì)菌感染者，隨著下肢血管病變的進(jìn)一步加重，感染嚴(yán)重程度呈升高趨勢(shì)[18,19]。進(jìn)一步通過(guò)相關(guān)性分析顯示，年齡、糖尿病病程及細(xì)菌感染程度同下肢血管病變程度呈正相關(guān)，ABI、TBI 同下肢血管病變程度呈負(fù)相關(guān)，提示糖尿病足合并細(xì)菌感染者，對(duì)病變的評(píng)價(jià)及處理方面，還需要注重下肢血管病變。

綜上所述，糖尿病足患者在下肢血管病變程度增加的同時(shí)，合并細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度也隨之增加，導(dǎo)致愈合率降低。