劉珂 陳昌明

北京市豐臺區(qū)中醫(yī)醫(yī)院黨委辦公室，北京 100076

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層衛(wèi)生服務(wù)提供機構(gòu)，是政府為居民提供日常診療和公共衛(wèi)生服務(wù)的主要機構(gòu)。鐵營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是豐臺區(qū)政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，服務(wù)半徑為13.2 平方公里，常住人口數(shù)約11.57 萬，常住人口密度8765 人/平方公里，高出北京市1313 人/平方公里的平均水平，轄區(qū)人口相對較多。2018 年，豐臺區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)正式實施“智慧家醫(yī)”服務(wù)模式，開啟了北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的新模式。

1 “智慧家醫(yī)”模式的內(nèi)涵與特征

1.1 “智慧家醫(yī)”模式的內(nèi)涵

“智慧家醫(yī)”模式最初源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的“家庭醫(yī)生式服務(wù)”模式，此模式是社區(qū)全科醫(yī)生與轄區(qū)戶籍居民自愿簽訂協(xié)議后，圍繞居民個人及家庭健康需求組織服務(wù)，以人工智能、電子數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)為支撐，為簽約居民提供醫(yī)病、養(yǎng)病、康復(fù)、居家護理等協(xié)同一體化的服務(wù)新模式，實現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療及社會資源為居民服務(wù)的目的，見圖1。

圖1 “智慧家醫(yī)”模式的內(nèi)涵

1.2 “智慧家醫(yī)”模式的特征

“智慧家醫(yī)”模式的特征可以概括為：一固定，三協(xié)同，五智慧。即醫(yī)患固定；醫(yī)護協(xié)同、醫(yī)醫(yī)協(xié)同、醫(yī)社協(xié)同；智慧診療、智慧檔案、智慧APP、智慧上門、智慧績效。“智慧家醫(yī)”模式建立了“醫(yī)患固定”的新型模式，進(jìn)一步明確了家庭醫(yī)生、社區(qū)護士等團隊成員的職責(zé)，增加了社區(qū)醫(yī)生與患者的黏性，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊對患者健康問題的全面管理，借助信息化支撐，及時、準(zhǔn)確、方便的履行居民健康守門人的角色。

2 “智慧家醫(yī)”模式的開展方式

當(dāng)前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“智慧家醫(yī)”模式的開展基礎(chǔ)是首先與轄區(qū)居民自愿建立“簽約”協(xié)議。通常情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)會為居民提供“四個一”服務(wù)：即一份健康檔案：按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，為每一位簽約居民建立一份規(guī)范的健康檔案；一份協(xié)議書：在家庭醫(yī)生團隊內(nèi)容的合理安排下，按照“誰服務(wù)、誰簽約、誰負(fù)責(zé)”的原則與簽約居民進(jìn)行簽約；一張聯(lián)系卡：為每一位簽約居民發(fā)放聯(lián)系卡，保證簽約居民能及時與簽約團隊進(jìn)行溝通聯(lián)絡(luò)，密切雙方關(guān)系；一條短信或微信：在簽約周期內(nèi)，適時為居民發(fā)送健康相關(guān)內(nèi)容短信或微信，提供有針對性的與居民健康息息相關(guān)的健康知識、健康活動信息。

同時，患者在手機端可以關(guān)注“豐臺智慧家醫(yī)”的公眾號，在手機里與簽約的家庭醫(yī)生團隊進(jìn)行綁定，可以實現(xiàn)與簽約醫(yī)生的實時交流。同時，簽約醫(yī)生可以隨時看到患者的健康檔案，居民健康信息一目了然?；颊咴谑謾C端還可以實現(xiàn)與醫(yī)生交流，預(yù)約掛號，查看檢查結(jié)果等內(nèi)容，使社區(qū)居民的健康信息存儲在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)。

醫(yī)患固定后，家庭醫(yī)生或其團隊就可以清楚地掌握和了解與其簽約的社區(qū)居民的健康狀況，可實現(xiàn)“智慧家醫(yī)”的全方位功能，例如對慢病居民每年四次隨訪，對60 歲以上老人每年一次的健康體檢，利用穿戴設(shè)備進(jìn)行實時健康監(jiān)測，國家公共衛(wèi)生項目的落地實施等。家醫(yī)團隊可以實現(xiàn)醫(yī)護協(xié)同、醫(yī)醫(yī)協(xié)同、醫(yī)社協(xié)同的內(nèi)容，實現(xiàn)上門出診、上門護理。在疫情特殊時期，還可以開展上門送藥等服務(wù)。家醫(yī)團隊可以通過主動與居委會、教委、民政局、殘聯(lián)、街鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門加強溝通協(xié)作，多部門聯(lián)動、形成工作合力，開展重點人群簽約工作，如與殘聯(lián)協(xié)作，提高殘疾人的簽約率；與托幼機構(gòu)、教委協(xié)作提高0～6 歲兒童簽約率；與民政等部門溝通，提高離休老干部的簽約率等，多方位全面的為轄區(qū)居民提供醫(yī)療健康服務(wù)。

3 “智慧家醫(yī)”模式在轄區(qū)推廣運行的數(shù)據(jù)情況

為方便研究“智慧家醫(yī)”模式運行效果以及在轄區(qū)居民健康管理中的作用，本文選取“智慧家醫(yī)”模式運行前后2016 年至2020 年度北京市豐臺區(qū)鐵營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運營數(shù)據(jù)情況進(jìn)行比較[2]。

表1 2016～2020 年度社區(qū)家醫(yī)團隊建設(shè)情況

表2 2016～2020 年度轄區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況

表3 2016～2020 年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)診療服務(wù)情況

表4 2016～2020 年度轄區(qū)居民公共衛(wèi)生服務(wù)獲得情況

4 “智慧家醫(yī)”模式在居民健康需求獲得及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)運行方面的分析及效果展現(xiàn)

4.1 家醫(yī)團隊的組建有效推動了居民簽約工作

2017 年底鐵營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有家醫(yī)團隊11個，自2018 年以后家醫(yī)團隊的組建迅速擴大至16個，2019 年為27 個，2020 年為32 個。家醫(yī)團隊的擴大說明社區(qū)衛(wèi)生全科力量在不斷充實，也是“智慧家醫(yī)”工作得到有效落實的表現(xiàn)。同時，家醫(yī)團隊的增長背后需要政府對社區(qū)基本衛(wèi)生工作的不斷投入，是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)診療能力提升的表現(xiàn)，也是政府落實公共衛(wèi)生工作，提升居民健康水平，不斷滿足人們?nèi)罕娙找嬖鲩L的醫(yī)療健康需求的正面展現(xiàn)。

4.2 基層社區(qū)診療及公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性得到加強

2016年至2019年簽約家庭醫(yī)生的戶數(shù)及人數(shù)均呈現(xiàn)上升狀態(tài)，2020 年因新冠疫情影響，簽約數(shù)量有所下降。2019 年與2016 年相比，簽約家庭醫(yī)生的戶數(shù)上升16%，簽約人數(shù)上升了18.6%，服務(wù)人次數(shù)上升了358%。由此可見，“智慧家醫(yī)”模式推廣以來，基層群眾在獲得社區(qū)診療及公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性有較大的提升，居民就醫(yī)需求獲得了較大滿足，居民的健康需求得到逐步提升，醫(yī)患關(guān)系的固定在穩(wěn)步推進(jìn)，基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)“社區(qū)健康守門人”的角色在逐漸強化。

4.2 “醫(yī)患固定”的就醫(yī)模式在逐漸形成

從各年診療服務(wù)人數(shù)來看，鐵營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診總?cè)舜螖?shù)在逐年增加，與2016 年相比，各年平均增長率在10%左右，說明轄區(qū)內(nèi)的患者對醫(yī)生的依賴需求在逐漸固定，醫(yī)患之間的黏性在逐漸增加。從側(cè)面也可以表明，居民對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的健康服務(wù)提供水平在逐漸接受和提高，轄區(qū)群眾簽約家庭醫(yī)生后，醫(yī)患關(guān)系密切程度不斷加強，凡是能在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)解決的健康問題就在家門口解決。醫(yī)患之間的固定有利于醫(yī)生更清楚地了解和把握簽約居民的身體狀況，有利于轄區(qū)居民健康水平的提高。

4.3 “人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)在逐漸實現(xiàn)

堅持?；荆怀鰪娀鶎?，惠及廣大人民群眾是國家醫(yī)改的基本原則。從數(shù)據(jù)來看，“智慧家醫(yī)”模式推廣后，鐵營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次和基本公共衛(wèi)生的服務(wù)人次均呈上升態(tài)勢，2019 年門診總?cè)舜螖?shù)達(dá)到了497325 人次，比2016 年和2017 年分別上升了28.7%和22.7%，享受基本診療和公共衛(wèi)生服務(wù)的人數(shù)在不斷擴大，轄區(qū)免疫接種人次數(shù)2020 年比2016 年增長18%。在不斷滿足居民日益增長的健康需求的同時，有效落實了國家制定的“人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)”的醫(yī)改目標(biāo)，有利于下一步國家“分級診療”模式的落地和實施，居民就醫(yī)獲得感和滿足感將得到有效提升。

5 積極推廣社區(qū)衛(wèi)生“智慧家醫(yī)”服務(wù)模式面臨的問題與思考

5.1 居民應(yīng)熟悉“智慧家醫(yī)”服務(wù)模式，提高對自身健康需求程度的把握

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和居民健康需求水平的提高，居民總是希望得到更高水平的醫(yī)療健康服務(wù)，而國家醫(yī)改的不斷推進(jìn)和深化，正是適應(yīng)社會發(fā)展和居民健康水平不斷提高的結(jié)果，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“智慧家醫(yī)”的出現(xiàn)和應(yīng)用也是此種結(jié)果下的產(chǎn)物。醫(yī)患固定的結(jié)果就是使居民享有最及時、最有效、最可及的醫(yī)療健康服務(wù)，簽約醫(yī)生能夠掌握和了解簽約居民個人身體狀況，居民在“智慧家醫(yī)”模式下的健康服務(wù)獲益最大，居民不必也不需總往大醫(yī)院就醫(yī)，除非是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)解決不了的問題，即便是這類問題，家庭醫(yī)生往往享有向上轉(zhuǎn)診和預(yù)約對應(yīng)大醫(yī)院號源的優(yōu)先條件。因此，居民應(yīng)適應(yīng)這種模式，同時提高對自身健康需求程度的把握，將簽約醫(yī)生作為最佳的也是最適合的首選健康顧問。

5.2 社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展應(yīng)盡快符合“智慧家醫(yī)”模式的推廣

“智慧家醫(yī)”模式的推廣更強調(diào)“醫(yī)患固定”和信息化手段的使用，強調(diào)家庭醫(yī)生和患者之間的黏性，從患者的健康角度來講，家庭醫(yī)生對患者身體狀況的了解將更加全面和系統(tǒng)。每名簽約患者均將對應(yīng)一名家庭醫(yī)生，患者可以隨時通過手機軟件與簽約醫(yī)生進(jìn)行一對一交流。因此，社區(qū)醫(yī)生的角色從以往單純的治病診療演變?yōu)閷颊呱眢w健康狀況的全程管理，有利于轄區(qū)居民健康狀況的提高。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展也將傾向于對患者的管理，而非單純的治病開藥。

5.3 政府配套相關(guān)人才政策與財政政策應(yīng)盡快形成

從家庭醫(yī)生數(shù)量的配備情況來看，鐵營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生數(shù)量并沒有明顯增加，但是家醫(yī)團隊的數(shù)量在不斷增長，不難分析出，單個家庭醫(yī)生的患者管理數(shù)增加較大，工作負(fù)擔(dān)加重。這就需要政府出臺相應(yīng)配套政策，扶持和鼓勵“智慧家醫(yī)”模式的發(fā)展，加大社區(qū)全科醫(yī)生引進(jìn)的力度以及配套的人才吸引政策。同時，應(yīng)有配套的財政投入，激勵社區(qū)全科醫(yī)生為提高轄區(qū)患者健康水平所做的努力。

5.4 國家“分級診療”模式應(yīng)出臺制度化文件以推動醫(yī)改深化

目前國家對“分級診療”模式的推廣屬于指導(dǎo)性意見，以患者自愿為原則，患者完全形成分級診療的行為需要較長時間的養(yǎng)成，而“智慧家醫(yī)”模式正是適應(yīng)和遵從了“分級診療”模式。若從根本上解決患者“看病難，看病貴”問題，提高人民群眾健康水平的問題，還需從制度的設(shè)計上入手推動患者意識的形成，引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的下沉和優(yōu)化，建設(shè)與人民群眾需求相適應(yīng)的基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展模式。