徐培文，楊 蕾，閆振坤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸內(nèi)科&內(nèi)鏡中心，吉林 長春 130033)

ERCP是一項重要的膽胰系統(tǒng)疾病診療技術(shù)，一經(jīng)問世便為膽、胰疾病的治療提供了很多新的思路，不僅僅局限于“造影術(shù)”，它已經(jīng)由最初的診斷技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦偷闹委熂夹g(shù)，可通過括約肌切開、膽管取石、膽汁引流等多種方法來治療膽胰系統(tǒng)疾病。ERCP選擇性膽管插管的成功率可達(dá)90%以上，仍有部分病例出現(xiàn)困難膽道入路引起選擇性膽管插管失敗。根據(jù)最新的ERCP診療共識，可以將困難插管定義為：常規(guī)ERCP主乳頭選擇性膽管插管時間大于10 min或嘗試插管次數(shù)大于5次[1]。當(dāng)進(jìn)行ERCP操作時，如果某些病例出現(xiàn)膽管插管困難的情況，應(yīng)該及時選擇有效的應(yīng)對策略來提高膽管插管成功率。本文就幾種用于解決困難膽管插管的輔助插管技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以期為臨床內(nèi)鏡醫(yī)師在面對ERCP困難膽管插管時，選擇何種應(yīng)對策略提供理論依據(jù)。

1 單導(dǎo)絲技術(shù)(Single-guidewire Technique,SGT)

SGT技術(shù)是指導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后應(yīng)用造影導(dǎo)管繼續(xù)嘗試膽管插管。在ERCP技術(shù)發(fā)展早期，SGT是應(yīng)對困難膽道插管的一項常用方法。其優(yōu)點在于操作簡單，固定乳頭，可占據(jù)胰管開口，為找到膽管開口提供便利。有文獻(xiàn)報道稱常規(guī)插管失敗后，選擇行SGT輔助插管可以使約70%-80%病例成功完成膽管插管[2]。該報道還指出，在SGT失敗的病例中，即便是調(diào)整應(yīng)用了雙導(dǎo)絲技術(shù)也并未提高膽管插管成功率，而且也并未降低ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的發(fā)生率。也有研究表明SGT插管成功率低于雙導(dǎo)絲技術(shù)及經(jīng)胰管乳頭括約肌切開技術(shù)，相對于反復(fù)嘗試SGT，盡早施行雙導(dǎo)絲技術(shù)或預(yù)切開技術(shù)能得到更好的效果[3-4]。ERCP發(fā)展至今，針對困難插管已有多種新技術(shù)，對比于單導(dǎo)絲技術(shù)優(yōu)勢更明顯，成功率更高。所以，目前單導(dǎo)絲技術(shù)臨床應(yīng)用較少。

2 雙導(dǎo)絲技術(shù)(Double-guidewire Technique,DGT)

DGT可以稱之為胰管導(dǎo)絲占據(jù)法，是將進(jìn)入胰管的導(dǎo)絲留置在胰管以起到示蹤和占據(jù)的作用，然后可以重新應(yīng)用第2根導(dǎo)絲在胰管導(dǎo)絲上方進(jìn)行選擇性膽管插管。這種方法的優(yōu)點在于：(1)在導(dǎo)絲輔助下膽管開口更易尋找，使膽管插管更順利；(2)導(dǎo)絲可以固定乳頭；(3)在胰管導(dǎo)絲的引導(dǎo)下可以避免胰管反復(fù)顯影，從而減少反復(fù)插管對胰管帶來的刺激[5]。Dumonceau等[6]注意到活檢孔道可同時插入一根導(dǎo)絲和一根造影導(dǎo)管，隨后報道了1例胰管導(dǎo)絲占據(jù)法的成功案例，得出結(jié)論：導(dǎo)絲占據(jù)胰管法對于膽管插管的成功率具有積極的影響。劉德仁等[7]關(guān)于DGT的一項研究發(fā)現(xiàn)，對ERCP 膽管插管困難的患者實施DGT后，其插管成功率達(dá)到了 95.65%，明顯高于常規(guī)插管 59.09%的成功率。王福泉等人[8]的一項前瞻性研究指出，DGT應(yīng)用于實驗組內(nèi)ERCP膽管插管困難的患者，插管成功率高達(dá)96.0%。上述研究表明，對ERCP困難膽管插管患者應(yīng)用DGT后可以有效提高膽管插管成功率。

DGT的缺點主要有以下兩點：(1)在進(jìn)行膽管插管時有可能失去胰導(dǎo)絲，或者第二導(dǎo)絲再次進(jìn)入胰管；(2)胰頭癌、胰管曲折、胰腺分裂等病例不適用此方法[9]。從PEP發(fā)生率來看，DGT的PEP發(fā)生率比常規(guī)膽管插管要低。一項前瞻性研究指出，ERCP膽管插管困難患者選擇施行DGT后PEP發(fā)生率僅為2.38%[10]。有文獻(xiàn)指出，盡管DGT有較高的膽管插管成功率，但相對于其他補(bǔ)救措施DGT術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率仍然較高，因為DGT操作可能會導(dǎo)致胰管及其開口出現(xiàn)損傷[11]。盡管如此，國內(nèi)外共識仍指出，在困難性膽管插管病例中當(dāng)插管困難且反復(fù)誤進(jìn)胰管時，首選DGT[12]，因為DGT技術(shù)具有操作難度相對較小、操作相對容易控制、內(nèi)鏡醫(yī)師較易掌握等特點[13-14]，在選擇性困難插管中應(yīng)用廣泛。

3 胰管支架引導(dǎo)插管(Wire guide cannulation-pancreatic stent，WGC-PS)

WGC-PS，還可以叫做胰管支架占據(jù)法，此法是隨誤入胰管的導(dǎo)絲放置胰管支架后拔出導(dǎo)絲并在支架上方進(jìn)行膽管插管。Hakuta等[15]的一項研究表明，WGC-PS除了可以通過引導(dǎo)插管來提高總體插管成功率，還能夠?qū)σ裙荛_口起到保護(hù)的作用并明顯減少PEP的發(fā)生。鄒傳鑫等[16]的一項關(guān)于WGC-PS的研究指出，臨時性胰管支架占據(jù)法困難插管成功率達(dá)到97.67%，且明顯降低PEP發(fā)生率。某研究發(fā)現(xiàn)，正確放置胰管支架后，困難插管病例并發(fā)術(shù)后重癥胰腺炎的幾率明顯降低[17]。

此種方法仍有一些不足之處，比如在ERCP的操作過程中放入的胰管支架可能會出現(xiàn)移位的情況；ERCP術(shù)后如果需要長期放置支架，將有很大幾率出現(xiàn)支架堵塞、導(dǎo)管損傷等問題，致使PEP發(fā)生率升高。已有機(jī)構(gòu)開始研究能自發(fā)移出胰管的臨時性胰管支架，目的在于應(yīng)用胰管支架預(yù)防PEP[18-19]，此種支架除了能明顯降低PEP發(fā)生率意外，還能避免其他操作取出支架，減輕患者負(fù)擔(dān)。雖然已有研究表明臨時性胰管支架對于降低PEP具有積極的作用，但其在臨床的應(yīng)用仍有較大局限性，比如胰管管腔細(xì)且分支較多的患者，置入胰管支架的難度將大大增加，這項操作對內(nèi)鏡醫(yī)師的專業(yè)水平要求較高。另外值得注意的是，放置的胰管支架在十二指腸腸腔內(nèi)不宜過長，支架過長很有可能造成十二指腸穿孔。所以選擇胰管支架占據(jù)法仍需謹(jǐn)慎對待。

4 經(jīng)胰管乳頭括約肌切開術(shù)(Trans-pancreatic Sphincterotomy,TPS)

TPS技術(shù)一般是在導(dǎo)絲誤入胰管后使用，沿胰管導(dǎo)絲11點至12點的方向切開胰膽管中間的隔膜，然后再向膽管方向插管，直至導(dǎo)絲進(jìn)入膽管。戴欣等[20]的一項研究對比了TPS及另外兩種輔助插管技術(shù)，可以看出TPS技術(shù)的成功率很高，能達(dá)到96.74%，但對比于另外兩種輔助插管技術(shù)并未體現(xiàn)出突出的優(yōu)勢。有報道指出TPS技術(shù)的特點包括以下幾點：(1)針對胰膽管隔膜切開切口?。?2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；(3)切開方向的選擇便于控制；(4)對于出現(xiàn)反復(fù)胰管插管或者是憩室內(nèi)乳頭等情況的患者均可選用此方法[21]。目前有多項研究指出，TPS不僅能有效提高困難膽管插管的成功率，而且不會增加ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[22-23]。有學(xué)者建議[9，24]：如果反復(fù)出現(xiàn)胰管插管，或者十二指腸小乳頭時，應(yīng)首先考慮應(yīng)用TPS。但在應(yīng)用TPS時應(yīng)注意胰管狹窄及胰腺炎復(fù)發(fā)出現(xiàn)的可能，這是TPS遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的風(fēng)險[23]。

5 乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)(Precut Sphincterotomy,PST)

PST技術(shù)是以乳頭弓狀帶為預(yù)切開的上界，以1-2點鐘方向為邊界來預(yù)切開使十二指腸乳頭括約肌開放，從而尋找膽胰管開口。此處PST特指應(yīng)用弓狀刀行標(biāo)準(zhǔn)乳頭括約肌預(yù)切開技術(shù)。作為ERCP困難膽管插管的一種應(yīng)對策略，PST技術(shù)曾被廣泛認(rèn)為是應(yīng)對困難插管的首選術(shù)式[25]。內(nèi)鏡下乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)是指內(nèi)鏡下通過切開刀切開乳頭表面黏膜及少量括約肌，尋找膽管開口，之后應(yīng)用導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)行膽管插管[26]。國內(nèi)的一項研究表明[27]，PST成功率高達(dá)89.66%，這與DGT及TPS相比并無明顯差異，但PST的PEP發(fā)生率卻顯著高于DGT及TPS。目前，決定是否選用此項技術(shù)取決于多種因素。比如，一項報告指出PST最好在十二指腸乳頭異常或扭曲的病例中選用，例如十二指腸狹窄或惡性腫瘤[28]。另外，PST相對于其他應(yīng)對策略PEP等并發(fā)癥發(fā)生率高，且操作要求高，所以此操作最好由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。

6 針狀刀乳頭切開術(shù)(Needle-knife Papillotomy，NKP)

NKP是針狀刀輔助插管技術(shù)的一種，出現(xiàn)困難插管時，可以使用針狀刀從十二指腸乳頭開口沿11-12點方向切開部分乳頭或括約肌，然后用導(dǎo)絲或?qū)Ч苓x擇性插入膽總管。作為困難膽管插管的一種應(yīng)對策略，NKP能有效提高困難插管的成功率，過去人們普遍認(rèn)為NKP會增加PEP發(fā)生率。近年來，很多回顧性分析報道指出，NKP并未增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[29-30]。值得注意的是，如果在困難插管早期即行NKP操作，對提高插管成功率將有很大幫助[31]。但是，何時應(yīng)用NKP能得到最好效果目前還沒有一致的意見。一項研究[32]稱ERCP操作小于20 min應(yīng)用NKP明顯比晚期大于20 min應(yīng)用NKP的插管率高。

如果困難膽管插管的患者乳頭隆起或膽管明顯擴(kuò)張，那么應(yīng)用此項技術(shù)將會獲得最大收益[21]。另外有報道[33-34]指出，當(dāng)遇到困難插管的病例時，TPS與NKP兩種技術(shù)聯(lián)合使用，較單獨應(yīng)用成功率更高，缺點是多種切開技術(shù)應(yīng)用于乳頭會增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此，選擇早期預(yù)切開來減少并發(fā)癥的發(fā)生，還是為了提高困難插管成功率而選擇多種補(bǔ)救措施聯(lián)合應(yīng)用，還需要更多的研究來證明。

7 針狀刀開窗術(shù)(Needle-knife Fistulotomy,NKF)

NKF技術(shù)是指用針刀在乳頭上方約5 mm的位置刺穿粘膜，使用混合電流朝11點方向逐層切開直到發(fā)現(xiàn)管口樣結(jié)構(gòu)或膽汁溢出，然后應(yīng)用導(dǎo)絲在膽汁流出及切開組織黃染部位行選擇性膽管插管。NKF術(shù)式在乳頭開口段上方進(jìn)行切割，由于膽管腸腔竇道存在，其對胰管開口處的熱損傷和機(jī)械損傷明顯降低，可以降低PEP發(fā)生率[35]。Jin等[36]的一項研究中指出NKF膽管插管成功率能達(dá)到96.3%，而且術(shù)后無PEP發(fā)生，另外NKF在取石方面成功率高達(dá)92.7%，所以此研究推薦NKF為膽總管取石的第一選擇。相比常規(guī)乳頭肌切開術(shù)，NKF操作風(fēng)險仍較高，主要易并發(fā)穿孔、出血，且對內(nèi)鏡醫(yī)師操作水平要求較高，正確的開窗點、適宜的深度、精確的手法都需要逐步研習(xí)掌握。與其他的預(yù)切開方法相比，NKF是較為方便且成功率較高的方法，但本方法需要操作者長期實踐和不斷積累才能勝任，故本方法不適合初學(xué)者采用。

8 重復(fù)ERCP(Repeat-ERCP)

如前文所述，有多種方法應(yīng)對插管困難，盡管如此，但也不能保證百分之百的成功。已有相關(guān)文獻(xiàn)指出，當(dāng)某些病例出現(xiàn)困難膽管插管時，如果長時間且多次插管亦或是預(yù)切產(chǎn)生熱透效應(yīng)都會導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫。若繼續(xù)手術(shù)，不僅膽管插管不會成功，而且并發(fā)癥的發(fā)生幾率也會增加[37]。假如出現(xiàn)上述情況，可考慮先終止當(dāng)前ERCP操作，擇期行二次ERCP，待乳頭水腫消除后，ERCP操作會比較容易插管成功。Donnellan等[38]對51例行針刀預(yù)切開后ERCP失敗的患者進(jìn)行了二次ERCP操作，35例獲得成功，而且并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有升高。Kim等[39]對69例行針刀預(yù)切開后ERCP失敗的患者進(jìn)行二次ERCP操作，53例成功，成功率為76.8%，余下不成功的病例還進(jìn)行了第3次ERCP，成功率達(dá)到了79.7%，并且多次操作未增加并發(fā)癥的發(fā)生。俞力等[40]對70例針刀預(yù)切開后ERCP失敗患者擇期行二次ERCP，50例成功，總體成功率(首次ERCP+二次ERCP)提高至90.6%，且并發(fā)癥發(fā)生率并未見明顯增加。盡管已有報道證明二次ERCP的有效性，但兩次ERCP操作之間間隔的時間不要太長，而且對于一些特殊病例，延遲膽道引流可能促使病情加重。

9 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽管穿刺引流術(shù)(Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD)

EUS-BD是一種有創(chuàng)性操作，是指在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用穿刺針從胃或十二指腸腸腔穿刺膽囊，通過十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸，然后進(jìn)行膽道插管。此種技術(shù)包括肝內(nèi)肝外兩種路徑。一項回顧性研究[41]指出EUS-BD的成功率達(dá)到了82%，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為13%。在一項對比研究[25]中，EUS-BD與預(yù)切開技術(shù)對比，其插管成功率更高，達(dá)到了98.3%，明顯高于預(yù)切開的90.3%。但是到目前為止，對比于其他技術(shù)，針對EUS應(yīng)用于ERCP困難插管的研究仍十分匱乏，沒有充足的數(shù)據(jù)證明EUS引導(dǎo)的膽管穿刺技術(shù)對于ERCP困難插管的有效性，部分研究表明其有降低術(shù)后PEP的作用，但缺乏說服力。

10 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)(Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)

PTCD是另一項有創(chuàng)的檢查技術(shù)，其與ERCP聯(lián)合可應(yīng)用于困難性的膽管插管，特別是惡性膽道梗阻的病例。這項技術(shù)是應(yīng)用穿刺針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入膽管，經(jīng)乳頭穿出膽管后通過預(yù)留導(dǎo)絲逆行膽管插管。有研究分析了47例困難膽管插管行PTCD技術(shù)的患者，成功率達(dá)到94%[42]。Yang等[43]的一項研究指出，對于肝門部狹窄及需要穿刺右肝內(nèi)膽管時，EUS-BD的應(yīng)用明顯受限，而PTCD因其順應(yīng)膽管軸向且引導(dǎo)裝置更靈活等優(yōu)點，更多的應(yīng)用于此類患者的膽管插管。PTCD是一項高難度操作，需要長期系統(tǒng)的訓(xùn)練及完成足夠的例數(shù)，對于新手來說此項操作很難完成。PTCD不僅操作難度大，而且導(dǎo)絲在推進(jìn)過程中也可能出現(xiàn)損傷膽管的情況。

雖然上述方法都可以明顯提高困難膽管插管的成功率，但如何選擇則需綜合考慮。當(dāng)進(jìn)行ERCP操作時可考慮行SGT、DGT、WGC-PS等技術(shù)；上述技術(shù)如果失敗，則可由高年資經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師施行預(yù)切開技術(shù)，比如TPS、NKP、NKF等；如果仍不能完成選擇性膽管插管，可選擇擇期二次ERCP；如果以上技術(shù)均不能解決插管困難的問題，可以嘗試EUS-BD、PTCD等有創(chuàng)操作加以解決，必要時可選擇外科手術(shù)治療。