王文佳，于 丹，趙 胤，程金章，趙 暢，劉 巖，楊景樸

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,吉林 長春 130041)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、視野清晰、美觀、減少痛苦、縮短住院時間等優(yōu)勢，是耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生必須掌握的一項基本技能，全國各級單位通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)及解剖培訓(xùn)，大大縮短鼻科醫(yī)生內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線[1-2]。但對于接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師來講，鼻內(nèi)鏡技術(shù)仍有一定困難，并且受時間場地等客觀條件的制約,不易對住院醫(yī)師的進(jìn)行鼻內(nèi)鏡操作技能培訓(xùn)[3]。本文結(jié)合臨床技能培訓(xùn)方案和教師的教學(xué)經(jīng)驗，探討鼻內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練教學(xué)模式在耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的實施與效果評價。

1 資料與方法

1.1 對象

選取2020年9月-2021年 9 月吉林大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師(參加鼻內(nèi)鏡基本技術(shù)培訓(xùn)的學(xué)員20名)。指導(dǎo)教師由科室?guī)Ы探?jīng)驗豐富的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.2 方法

1.2.1組建帶教師資隊伍

由我院鼻科高年主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師組成培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師組,鼻內(nèi)鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練按照指導(dǎo)醫(yī)師∶住院醫(yī)師=1∶3 的帶教比例配置,統(tǒng)一培訓(xùn)包括講解技術(shù)規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)操作。

1.2.2準(zhǔn)備培訓(xùn)設(shè)備

鼻內(nèi)鏡操作器械和訓(xùn)練耗材12套,鼻內(nèi)鏡手術(shù)訓(xùn)練系統(tǒng)4臺。

1.2.3模擬訓(xùn)練課程

按照漸進(jìn)式逐步深入的原則，鼻內(nèi)鏡基本操作技術(shù)分為內(nèi)鏡下手術(shù)器械練習(xí)、內(nèi)鏡下動力工具練習(xí)，內(nèi)鏡下模擬鼻腔內(nèi)綜合練習(xí)3個培訓(xùn)模塊。訓(xùn)練項目之間有不同層次的區(qū)分，按照由簡單到復(fù)雜的步驟進(jìn)行分層訓(xùn)練，體現(xiàn)了循序漸進(jìn)的教學(xué)方式。課程模式以學(xué)員的實際操作為主，配合操作錄像及演示以及簡單的講解。學(xué)員在觀看錄像和講解后在各種模型及標(biāo)本上進(jìn)行各種操作及模擬相關(guān)手術(shù)過程。不易掌握的內(nèi)容還可以進(jìn)行反復(fù)的操作訓(xùn)練，關(guān)注每一個學(xué)員學(xué)習(xí)曲線，并加以分析。

①建立青椒模型進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)器械練習(xí)

選用大小適中的成熟青椒50個。固定架固定，在青椒上部切開1個直徑約1 cm大小的窗口，按照以下3個環(huán)節(jié)進(jìn)行逐級訓(xùn)練。(1)內(nèi)鏡下手術(shù)器械手眼協(xié)調(diào)能力精準(zhǔn)分離：學(xué)員使用鼻內(nèi)鏡通過窗口進(jìn)入青椒內(nèi)部觀察各個分隔、腔隙及青椒籽的分布情況，用剝離子逐個剝離青椒籽，完整剝離，避免損傷辣椒分隔，訓(xùn)練時長15 min。(2)內(nèi)鏡下直鉗抓取：在鼻內(nèi)鏡下，觀察剝離掉的辣椒籽，用直抓鉗逐個抓取青椒籽，內(nèi)鏡下觀察器械邊緣與辣椒籽邊緣關(guān)系，一顆顆夾取，不能碰觸辣椒壁，訓(xùn)練時長60 min。(3)內(nèi)鏡下角度鉗抓取：通過操作孔，在青椒內(nèi)部腔隙中取籽，分別用45度抓鉗，及釣魚鉗夾取辣椒籽，避免損傷操作孔，訓(xùn)練時長 60 min。

②建立番茄、雞蛋模型進(jìn)行內(nèi)鏡下動力工具練習(xí)

選用大小適中的成熟番茄50個。固定架固定，在番茄上部切開一個直徑約1 cm大小的窗口，按照以下環(huán)節(jié)進(jìn)行逐級訓(xùn)練。(1)內(nèi)鏡下動力系統(tǒng)練習(xí)：學(xué)員使用鼻內(nèi)鏡通過窗口進(jìn)入番茄內(nèi)部，選擇單個腔隙，用動力系統(tǒng)清理完畢，外壁不能有損傷，內(nèi)側(cè)壁完整切除。操作過程中不同角度刀頭自行調(diào)整。(2)直視下磨蛋：要求將生雞蛋蛋殼磨開，內(nèi)膜保留完整，訓(xùn)練時長45 min。

③建立羊骨、柚子、雞肉模擬上頜竇息肉進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下綜合練習(xí)

選用羊頭，側(cè)面上頜竇竇口處塞滿柚子或雞肉，模擬上頜竇息肉。鼻內(nèi)鏡下羊頭鼻腔入路，進(jìn)入上頜竇，剝離、夾取，動力系統(tǒng)清理竇內(nèi)模擬息肉，訓(xùn)練時長45 min。

④課程完成后進(jìn)行考核及評價

對所有參加課程培訓(xùn)的學(xué)員培訓(xùn)前及培訓(xùn)后進(jìn)行了嚴(yán)格的考核?？偡譃?00分。采取分項考核，對于培訓(xùn)的各個環(huán)節(jié)及手術(shù)器械操作按嚴(yán)格的評分標(biāo)準(zhǔn)分別計分。成績具體分配如下：內(nèi)鏡下手術(shù)器械測試(70分)分三部分，第一部分內(nèi)鏡下精確分離、直鉗抓取、角度鉗抓取、上頜竇鉗抓取、操作孔尺寸、操作孔是否破損，每項5分，共30分;第二部分內(nèi)鏡下動力工具操作孔尺寸、內(nèi)壁是否破損、操作孔是否破損、內(nèi)壁是否平整、內(nèi)容物是否吸切干凈、規(guī)定時間是否完成，每項5分共30分;第三部分磨蛋練習(xí)，蛋殼是否磨除干凈、蛋膜是否破損，每項5分共10分。內(nèi)鏡下模擬手術(shù)測試成績(30分)分為兩部分,第一部分鼻腔內(nèi)練習(xí)，通道清理、手術(shù)器械竇口清理、動力系統(tǒng)竇口清理，每項5分，共15分；第二部分內(nèi)鏡下鼻顱底練習(xí)，15分。在操作考核的規(guī)定時間內(nèi)，學(xué)員可以熟練使用手術(shù)器械和動力工具，實現(xiàn)全部清除目標(biāo)及分隔目標(biāo)，且保證了模型外觀的完整性，即可得滿分，超時扣分，操作失誤不計分?？己送瓿珊蟛捎米灾频膯柧碚{(diào)查讓學(xué)員對技能培訓(xùn)的效果進(jìn)行評價及反饋。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)測試成績

20名學(xué)員進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)器械練習(xí)(手術(shù)器械及動力工具)，內(nèi)鏡下模擬鼻腔內(nèi)手術(shù)綜合練習(xí)考核。成績分為內(nèi)鏡下手術(shù)器械測試成績(70分)和內(nèi)鏡下模擬手術(shù)測試成績(30分)，各項成績的及格率為75%，總成績75分及格。在內(nèi)鏡技能培訓(xùn)考核中全部通過考核，20名學(xué)員內(nèi)鏡下手術(shù)器械練習(xí)及格率100%,培訓(xùn)前后手術(shù)器械測試成績、內(nèi)鏡模擬手術(shù)測試成績、內(nèi)鏡技能考核總成績詳見表1。

表1 住培學(xué)員練習(xí)前后測試得分情況

2.2 鼻內(nèi)鏡模擬培訓(xùn)課程住院醫(yī)師調(diào)查反饋

培訓(xùn)結(jié)束后采用問卷調(diào)查形式評價培訓(xùn)效果。此次參與培訓(xùn)的20名學(xué)員中，12名學(xué)員參與過鼻科手術(shù)過程，對鼻科及鼻內(nèi)鏡手術(shù)有較強(qiáng)的理論基礎(chǔ)及鼻竇解剖理論基礎(chǔ)。8名學(xué)員了解鼻竇疾病的理論。15名學(xué)員選擇自我評價培訓(xùn)效果非常滿意，5名學(xué)員對培訓(xùn)效果滿意。對培訓(xùn)課程需求調(diào)查:全部學(xué)員要求參加鼻內(nèi)鏡基本操作技術(shù)模擬培訓(xùn)。對于培訓(xùn)時長要求，12人要求培訓(xùn)8學(xué)時,8人要求培訓(xùn)更長時間。

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一種技巧性與?？菩跃筝^高的手術(shù)技術(shù)，因為大部分鼻內(nèi)鏡手術(shù)都是由術(shù)者1人完成主要操作。多數(shù)臨床院校都存在著住院醫(yī)師大部分工作時間在進(jìn)行病例撰寫、各種醫(yī)患溝通及基礎(chǔ)科研研究，住院醫(yī)師缺少操作和練習(xí)的機(jī)會。多數(shù)醫(yī)院實踐操作訓(xùn)練教學(xué)被手術(shù)演示教學(xué)所替代,因此大大限制了住院醫(yī)師手術(shù)能力的培養(yǎng)[4]。為了更好更快地讓住院醫(yī)師掌握鼻內(nèi)鏡基本操作技術(shù)，模擬訓(xùn)練提供了一個行之有效的培訓(xùn)模式[2-4]。住院醫(yī)師在最初接觸鼻內(nèi)鏡技術(shù)時會有明顯不適應(yīng),存在手眼不配合、手術(shù)配合不到位、手感和直觀識別缺失等問題,開展針對性教學(xué)及高效的利用教學(xué)資源是鼻科臨床教學(xué)急需解決的問題[5],通過實踐證明是手術(shù)模擬訓(xùn)練能大大提高住院醫(yī)師的臨床操作技能。

通過簡易培訓(xùn)模型進(jìn)行鼻內(nèi)鏡基本操作技術(shù)、內(nèi)鏡動力系統(tǒng)及鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作培訓(xùn)，通過規(guī)范化的青椒模型訓(xùn)練，學(xué)員可以培養(yǎng)鼻內(nèi)鏡操作手感，初步掌握內(nèi)鏡手術(shù)操作基本技巧，為熟練掌握臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)各項輔助操作打下了良好基礎(chǔ)。青椒番茄模型取材簡單、費用低廉，可反復(fù)重復(fù)充分練習(xí)，全面地訓(xùn)練學(xué)員鼻內(nèi)鏡下使用各項常用器械及動力系統(tǒng)。其他訓(xùn)練模型與青椒模型優(yōu)勢互補(bǔ)，可共同作為內(nèi)鏡培訓(xùn)的組成部分，更好地提高內(nèi)鏡培訓(xùn)效果。

通過本次培訓(xùn)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，雖然培訓(xùn)前學(xué)員的理論水平、鼻科臨床實踐能力、鼻竇解剖理論水平有顯著差別，但是通過培訓(xùn)，全部達(dá)到了培訓(xùn)效果，提高了鼻內(nèi)鏡下手術(shù)基本技術(shù)操作能力。說明模擬手術(shù)訓(xùn)練對于不同理論基礎(chǔ)的學(xué)員均有很好的培訓(xùn)效果。