陳 琳，黎代強（通信作者）

（賀州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 廣西 賀州 542899）

液體管理和液體復蘇是重癥監(jiān)護病房（ICU）最常見的工作和最重要的部分，也是治療循環(huán)功能障礙最基本的療法。然而，對一線重癥醫(yī)師而言，最佳的液體復蘇和治療目標終點通常是令人困惑的。我們知道液體復蘇的目的是增加心輸出量，糾正低血容量并增加組織灌注。但不幸的是，僅有約50%的患者有液體反應，即心輸出量在給予液體負荷后會增加并需要輸入液體[1-2]。而無液體反應的病人，其前負荷儲備往往處在Frank-Starling曲線上部平坦部分，故對輸液無反應且輸液往往對其是有害的，輸液可能會導致更多的液體轉(zhuǎn)移到血管外空間并使器官和組織出現(xiàn)水腫和功能障礙，并提高患者的病死率[3-4]。過度補液或液體補液不足都會提高死亡率或?qū)е虏l(fā)癥的發(fā)生。為了確保有效的血流灌注，確定病人是否具有液體的反應性，相關(guān)研究表明大部分危重癥病人對液體具有較好的反應性，隨補充液量會增加心臟的前負荷，使每搏量會增加。非侵入性的、一種快速的預測液體反應性的手段能夠給臨床帶來很大幫助，由于在臨床的診療中，在血流動力學不穩(wěn)定病人中，有創(chuàng)的檢測的初始復蘇中是不易操作的。所以超聲心動圖是目前臨床上用于指導危重癥病人液體復蘇的重要工具。因為具有無創(chuàng)、簡便實時量化指標等優(yōu)點，能夠有效地評估病人液體反應性，并且能夠指導臨床輸液。所以，有必要在進行液體復蘇之前評估前負荷和液體的反應能力。而床旁超聲心動圖就是一種非侵入性的即時血流動力學評估方法，且具有便攜性、經(jīng)濟性和可重復性。

1 常用的血流動力學監(jiān)測指標

1.1 靜態(tài)指標

在常規(guī)臨床實踐中，我們常用血流動力學靜態(tài)或動態(tài)指標檢測心臟前負荷和液體的反應能力。常見的血流動力學靜態(tài)指標有中心靜脈壓（CVP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）、尿量、心率和血壓，不足以在早期階段指示血容量不足，另外它們也不能可靠地預測心輸出量對容量療法的反應[5-6]。CVP和PCWP分別是最常用的右心室及左心室的前負荷指標?，F(xiàn)在公認的是，這兩個變量并不能可靠地預測液體反應[7]。這種不可靠性主要源自以下事實，即相同的CVP或PAOP值可能各自對應于前負荷的反應狀態(tài)或無反應狀態(tài)，具體取決于Frank-Starling曲線的斜率，且隨患者心臟收縮功能的狀態(tài)變化。CVP和PAOP預測液體反應的不可靠性還可被以下事實解釋：即CVP和PAOP的值取決于胸膜腔壓力向心臟結(jié)構(gòu)的傳遞，這是一個使事情復雜的因素。因此，對于相同的CVP或PAOP值，輸液可導致每搏量和心輸出量或小或大的增加。盡管預測液體反應的可靠性較差，但CVP仍被廣泛地用于此目的。

1.2 動態(tài)指標

脈搏壓是每搏量的一個替代指標。在這方面，Michard等[8]首先證明了脈搏壓變異（PPV）可以可靠地預測患有感染性休克機械通氣患者的液體反應，其閾值為13%。此后該發(fā)現(xiàn)被廣泛證實。最近的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PPV可以預測液體反應性，其靈敏度為88%，特異性為95%，閾值為12%[9]。然而，一些眾所周知的局限性排除了PPV的應用，并可能導致假陽性或假陰性。在開胸情況，自發(fā)呼吸活動，低潮氣量通氣，高頻通氣，心律不齊，腹腔內(nèi)高壓及肺順應性較低的情況下，PPV不可靠[10]。這些局限有助于擴大PPV的不確定性區(qū)域（灰色區(qū)域）而當PPV的值位于9%～13%之間，這可能相關(guān)于液體反應性以及液體的無反應性[11]。PPV在重癥患者中的適用性如今已下降，這主要是因為部分患者缺乏鎮(zhèn)靜，自主呼吸仍較強。在這方面，Preau等表明只有17%的病例可以使用PPV而沒有任何反指征[12]。除了PPV，最近幾十年來還研究了許多其他有創(chuàng)或無創(chuàng)每搏量替代指標可靠評估每搏量變異（stroke volume variation，SVV）的能力。在這方面，從脈搏輪廓分析，或從超聲心動圖在左心室流出道中多普勒信號的峰值速度，或從食管多普勒所獲得的主動脈流速所估計的SVV及利用非損傷容量鉗夾法所獲得的PPV被證明是液體反應的可靠預測指標。顯然，所有這些指數(shù)都具有與PPV相同的局限性。

2 超聲心動圖指標

2.1 下腔靜脈直徑

目前研究表明，對于自主呼吸患者，下腔靜脈直徑與右心房壓力密切相關(guān)，然而在機械通氣的患者卻存在相互矛盾的發(fā)現(xiàn)，這與正壓通氣及使用呼氣末正壓后導致胸腔內(nèi)壓力改變及右心室血液回流減少有關(guān)[12]。但是若下腔靜脈直徑低于12 mm，通常對應右房壓力也低于10 mmHg，較小的IVC直徑說明患者是存在液體需求的。盡管在劍突下區(qū)域沿其縱軸測量IVC是最常見的方法。然而，IVC的橫截面形狀并不總是圓形的，它可能是橢圓形的。因此，超聲探頭角度的微小變化可能會導致數(shù)據(jù)中的測量差異很大。此外，IVC的最大塌陷軸并不沿著血管的前后直徑處發(fā)生，而是出現(xiàn)在115°的角度處。因此，利用當前方法，難以通過超聲波準確地測量IVC直徑或其呼吸變化[13]。

2.2 下腔靜脈呼吸變異率

下腔靜脈直徑的呼吸變異率（ΔIVC ）能夠可靠地預測通氣患者的液體反應，盡管最近的研究發(fā)現(xiàn)在外科和內(nèi)科休克患者的群體中有不一樣的結(jié)果[14]。這些差異的原因尚未闡明，但其中一項研究不能排除腹部壓力升高的作用。徐軍明等[13]在一項匯總了八項研究并涉及235例患者的薈萃分析中報告（下腔靜脈直徑的呼吸變化）匯總ΔIVC的敏感性和特異性分別為76%和86%，而接受者操作特征（ROC）曲線下的平均面積為0.84。下腔靜脈的直徑必須通過應用經(jīng)胸M型超聲心動圖在血管的肋下縱向長軸切面中測量，距離右心房交界處約2 cm，通常在肝上靜脈入口的上游。重要的是，由于它是基于心肺相互作用的，因此ΔIVC遭受了類似PPV和SVV的大多數(shù)限制。研究表明已提出了下腔靜脈的呼吸變化不能準確預測液體反應性的十種情況[15]。與PPV或SVV不同，ΔIVC可用于心律不齊的患者。

2.3 下腔靜脈面積擴張指數(shù)、下腔靜脈直徑比

將IVC或其呼吸變化的指標做了改良，從劍突下區(qū)域和右腋中線觀察到IVC的縱向平面。在劍突下區(qū)域，標準測量點是在距腔靜脈心房交界處2～3 cm處，并且在呼吸周期期間使用M模式測量了最大IVC參數(shù)和最小IVC參數(shù)。接下來，將縱向測量的位置移至屏幕中心，然后沿90°順時針方向旋轉(zhuǎn)探頭以獲得IVC的橫截面。使用B模式在呼吸周期中測量最大和最小IVC面積。呼氣末，IVC的長軸直徑和短軸直徑也被記錄下來。他在實驗中發(fā)現(xiàn)，IVC的改進指標：IVC面積擴張指數(shù)（IVC ADI）及IVC直徑比（IVC DR）對通氣患者的液體反應有較好的預測能力[16]。

2.4 肺流速時間積分、肺流速時間積分變異率

同時，近期其他的實驗研究，在機械通氣病人身上探索利用超聲的新指標肺流速時間積分（PulmVTⅠ）及肺流速時間積分呼吸變異（ΔPulmVTⅠ）測試血容量和液體反應取得了較理想效果。

2.5 主動脈血流速度時間積分

在另一篇報告中，上腔靜脈直徑呼吸變異率（ΔSVC）及主動脈血流速度時間積分（AoVTI）可良好測定機械通氣患者的液體反應[14]。在最新的一項研究指出VTI預測感染性休克患者容量反應性價值ΔSV相似，有較高的敏感度、特異度，可作為指導感染性休克容量治療的依據(jù)[16]。

3 小結(jié)

近幾年，隨著重癥醫(yī)學科與超聲醫(yī)學科的聯(lián)系越來越緊密，超聲機器技術(shù)進步為臨床診治提供了很大的幫助。通過超聲測定重癥患者的液體反應性，能夠制定補液策略，在最新的臨床指南中視為重癥超聲的重點項目。本文介紹了超聲心動圖測定病人對液體反應性的指標及機制，從下腔靜脈直徑、下腔靜脈呼吸變異率、下腔靜脈面積擴張指數(shù)、下腔靜脈直徑比、肺流速時間積分、肺流速時間積分變異率、主動脈血流速度時間積分等指標評估。傳統(tǒng)超聲心動圖指標IVC、ΔIVC在判定血容量不足患者的液體反應有存在著不足，可能會影響我們的補液決策，故我們可以引進已經(jīng)確認的一些較新、較可靠、有效超聲心動圖指標如IVC ADI、IVC DR、PulmVTⅠ、ΔPulmVTⅠ、AoVTI以判定血容量不足患者的液體反應性。